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313重点医疗质量考核细则
赤峰市中蒙医院重点医疗质量考核细则
(试行)
一、病历质量考核标准:
依据《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《中医医院管理评价指南》、《病历书写基本规范》、《内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准》及本院制定的“医疗质量管理办法(试行)”将病历书写质量分解为若干单项,每项定为四等。
(一)不合格:
标准为按《病历书写规范》及《内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准》评分,每份病历总分≤75分或出现三次单项否决者;凡属于等级医院评审中所涉及的技术项目病种,病历总分<90分者为不合格病历。
(二)一般缺陷:
按内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准每项扣1~2分者。
(三)中度缺陷:
按内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准每项扣3~4分者。
(四)严重缺陷:
按内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准每项扣5分或单项否决者。
(五)扣分标准:
1、本标准所扣分为被考核科室当月总分。
2、终末病历出现不合格病历该科当月医疗质量考核奖励点单项否决。
3、本条包括全部临床科室、医技科室、门诊部。
在质控中出现严重缺陷每处扣0.5分;中度缺陷每处扣0.2分;一般缺陷每处扣0.1分。
二、运行病历考核:
(一)各种记录必须按《病历书写基本规范》规定的时间按时完成,按《内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准》及本院制定的医疗安全、质量控制方案进行考评。
每名住院医师每月随机抽查运行病历5份。
(二)考核细则:
1、入院记录、首次病程记录、主治医师首次查房记录、死亡病例的抢救记录未按时完成为严重缺陷。
2、手术记录未在术后24小时内完成为严重缺陷。
3、上级医师查房记录不及时请上级医师签字,进修医师、实习医师、助理执业医师书写的各种记录无执业医师及时签字定为严重缺陷。
4、入院8小时内无医患沟通记录及患者或授权委托人签字定为严重缺陷。
5、危重患者未按规定记录病程记录为严重缺陷。
6、特殊检查、特殊治疗前未签治疗同意书者为严重缺陷。
7、危重病人及死亡病历无病危通知书或通知书无委托人签字为严重缺陷。
8、入院48小时内无对应诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告为严重缺陷(检验、X线、CT、超声、心电等)。
9、入院48小时内无血常规、尿常规、X线检查、心电等常规检查为中度缺陷(特殊情况除外)。
10、特殊检查、特殊治疗未及时书写操作、治疗记录者为严重缺陷。
三、终末病历考核:
每名住院医师抽查5份归档病历进行考核评分。
(一)考评标准
1、单项考评中扣5分或单项否决者均为严重缺陷。
2、单项考评中扣3~4分者为中度缺陷。
3、单项考评中扣1~2分者为一般缺陷。
4、总分≤75分或有三项以上单项否决者为不合格病历。
(二)考核细则:
重点考核等级医院评审技术项目病历,书写质量考评按《病历书写基本规范》《内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准》及本院制定的医疗安全、质量控制方案执行。
1、现病史书写中漏写睡眠、饮食、大小便、体质、精神状态之一者为一般缺陷。
2、现病史书写中漏写与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料者为一般缺陷。
3、首次病程记录书写不符合《中医病历书写规范》要求为严重缺陷。
4、首次病程记录中鉴别诊断缺具体鉴别内容者为中度缺陷。
5、48小时内无主治医师查房记录或无查房主治医师签名为严重缺陷。
6、主治医师首次查房记录中缺具体的诊断、治疗方案者为严重缺陷。
7、主诉不能作为第一诊断的症状依据者为严重缺陷。
8、漏记麻醉术后访视记录为严重缺陷。
9、未按要求填写“手术安全核查表”为严重缺陷。
四、门诊病历考核:
(一)考评标准:
1、按病历书写规范要求按时完成。
2、初、复诊病人病历书写率≥80%以上,低于80%后每降低1个百分点从科室总分中扣0.5分。
3、点名开药者必须按要求进行门诊病人登记,登记率要求100%,每漏登记1人次从科室总分中扣0.1分。
4、特殊检查治疗的门诊病人未签知情同意书因此而发生的医疗纠纷每人次从科室总分中扣5分。
5、因未书写门诊病历而发生的医疗纠纷每人次从科室总分中扣5分。
6、违规用药因此而发生的医疗纠纷每人次从科室总分中扣5分。
7、合计考评或单项考评中扣4分以上为严重缺陷。
8、合计考评中扣2.5~3.5分者为中度缺陷。
9、合计考评中扣0.5~2分者为一般缺陷。
10、总分≤80分为不合格的病历。
(二)考核细则:
1、无现病史扣4分。
2、无体格检查扣4分。
3、无诊断及治疗方案扣2分。
4、进行实验室、功能等辅助检查未记录结果者扣1分。
5、漏项每项扣0.5分。
五、处方书写考核:
(一)、按《处方管理办法》《中药处方格式及书写规范》中的处方标准及本院制定的医疗安全、质量控制方案将考评分解为二个单项。
1、大病历书写缺项者每项扣0.5分。
2、正文书写考评:
非标准化书写每项扣0.5分。
有配伍禁忌者为严重缺陷。
每张处方超过5种药物(西、中成药)者为严重缺陷。
非通用名书写扣1分。
涂改未签字扣1分。
字迹潦草不易辨认者扣2分。
无规格、含量、剂型扣1分。
用法、用量不规范扣0.5分。
出现“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句时扣1分。
3.每张处方扣0.5~1.5分为一般缺陷;扣2~3分为中度缺陷;扣3.5分以上者为严重缺陷。
六、申请单书写考核:
(一)、要求一般项目齐全,申请内容书写规范,字迹清晰。
1、一般项目每缺一项扣0.5分。
2申请内容:
无病史扣2分。
无体格检查扣2分。
无临床印象诊断扣2分。
字迹潦草不能辨认者扣0.5分。
(二)每张申请单扣0.5~1.5分为一般缺陷;扣2~3分为中度缺陷。
扣3.5分以上为严重缺陷。
七、报告单书写考核:
(一)要求一般项目齐全,报告内容书写规范,字迹清晰。
1、一般项目每缺一项扣0.5分。
2、报告内容:
表述错误,内容与诊断不符扣5分。
漏诊或诊断错误扣5分。
语句不通扣3.5分。
3、无上级医师审核签名扣2分。
4、打印报告单无报告医师签名扣2分。
5、因报告错误诱导临床诊疗失误扣5分。
(二)每张报告单扣0.5~1.5分为一般缺陷;扣2~3分为中度缺陷。
扣3.5分以上为严重缺陷。
八、合理用药考核:
(一)考核标准:
依据《抗生素临床应用指导原则》、《中药注射剂临床使用基本原则》、《内蒙古自治区抗菌药物临床应用指导原则实施细则》、《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗合作医疗基本药物目录》和卫生部制定的基本药物目录,将药物治疗分为合理使用抗生素,合理使用中药注射剂,临床治疗安全用药三个方面进行考核。
(二)合理使用抗生素考核:
1、严格执行抗生素临床应用指导原则,自治区抗菌药物临床应用指导原则实施细则,按各种抗菌素的作用机理、适应症、常用剂量正确使用抗生素。
2、违犯实施细则使用特殊使用的抗生素为严重缺陷。
3、临床违规使用禁忌应用的抗生素为严重缺陷。
4、无指征使用慎用抗生素为严重缺陷。
5、联合应用抗生素出现拮抗时,无指征联合使用抗生素者均为严重缺陷。
6、使用特殊使用、限制使用及联合应用抗生素无病情分析记录及无上级医师签字者为中度缺陷。
7、无指征超剂量用药为一般缺陷。
8、违规更换使用抗生素、更换使用抗生素无病情分析记录为一般缺陷。
9、临床有应用指征者在使用特殊使用的抗生素时,有肝肾功能障碍、老年、婴幼儿使用忌用、禁用、慎用抗生素时无知情同意及患者或委托人签字为严重缺陷。
10、不签属抗生素应用知情同意书为中度缺陷
(三)合理使用中药注射制剂考核:
1、严格执行《中药注射剂临床使用基本原则》。
2、超功能主治用药为严重缺陷。
3、与其他药品混合配合使用为严重缺陷。
4、超剂量使用为严重缺陷。
5、长期连续用药为中度缺陷。
6、无指征用药、联合用药无间隔时间为一般缺陷。
(四)临床安全用药考核:
1、严格执行麻醉药品、第一类精神药品、第二类精粹药品,毒性药品临床使用原则。
2.违规使用麻醉药品为中度缺陷。
3.违规使用第一类精神药品为中度缺陷。
4.违规使用第二类精神药品为一般缺陷。
5.违规使用毒性药品、易发生不良反应的药品、激素类药品为中度缺陷。
6.无指征超极量使用限、剧药物且无病情分析记录者为严重缺陷。
7.需要签属知情同意书后用药而未签属者为严重缺陷。
九、医疗安全考核:
认真执行相关的法律法规,诊疗技术操作规范、指南,按本院制定的年度质控方案及相关制度、措施对全程诊疗护理过程进行考核,杜绝医疗事故和医疗纠纷的发生。
本条考核包括全部临床科室、医技科室、门诊部,扣分为直接扣科室考核当月总分。
(一)、医疗事故考核:
1、因不负责任而导致医疗事故,一级医疗事故年度奖励一票否决,二级以下半年奖励一票否决。
2、因技术原因出现医疗事故,一级医疗事故季度奖励一票否决,二级医疗事故2个月奖励一票否决,三级以下医疗事故当月奖励一票否决。
(二)医疗纠纷考核:
1、因服务不到位导致的医疗纠纷。
(1)发生经济赔偿的医疗纠纷。
5000元以下者扣2分。
5000元~10000元扣3分。
10000元~20000元扣4分。
20000元以上扣5分。
(2)未发生经济赔偿时扣1分。
2、非服务因素发生的医疗纠纷。
(1)发生经济赔偿的医疗纠纷。
5000元以下者扣1分。
5000元~10000元扣2分。
10000元~20000元扣3分。
20000元以上扣4分。
(2)未发生经济赔偿时扣0.5分。
(三)非患者投诉的医疗差错。
1、不发生后果的一般医疗差错。
因责任心不到位导致的医疗差错扣2分。
因技术原因导致的医疗差错扣0.5分。
2、不发生后果的严重医疗差错。
因责任心不到位导致的医疗差错扣4分。
因技术原因导致的医疗差错扣1分。
十、科室质量管理考核:
本条考核包括所有临床、医技科室、门诊部、治疗科室,所扣分为科室当月考核总分。
(一)业务学习考核:
1、院内组织的各种业务学习。
无故缺席每人次扣0.1分。
考核、考试不合格者每人次扣0.05分。
临床医学执业医师系统学习中医药基本理论、基本知识达不到要求者每人次扣0.05分。
2、科室每月不组织业务学习、无教案和学习记录扣1分。
3、医护人员无业务学习记录每人次扣0.1分。
(二)、法律法规、院内规章制度学习考核:
1、院内组织法律法规、院内规章制度学习。
无故缺席每人次扣0.1分。
考核、考试不合格者每人次扣0.05分。
核心制度考知晓核、考试(包括职能科室检查时随机提问)每少知一项每人次扣0.05分。
2、科室每月不组织科内相关的法律法规、规章制度学习扣1分。
3、医护人员无学习记录每人次扣0.1分。
4、科室不及时传达医院下发的各种文件扣1分。
5、医疗质量安全管理与持续改进考核:
(1)无年度工作计划扣1分。
(2)计划中无质量安全管理重点、管理措施扣0.5分。
(3)不按时召开科室质量安全管理小组会议每次扣1分。
(4)会议记录未按规定记录或无实质内容(实质内容指当月质量安全存在的问题和处理措施)扣0.5分。
(5)科室无当月质控工作记录或工作记录不认真扣0.5分。
十一、学科建设考核:
1、学科建设考核是考核我院重点专科、专病建设质量,为鼓励和强化本院重点学科建设特设立学科建设奖励分,本奖励分可冲销质量考核中的12个月平均值罚分。
2、各科室根据本专业特点制定出本科室学科建设的中、长期规划及年度计划,计划要有具体的实施步骤与实施措施和相应的制度保障,年终有工作评估与总结。
(1)中、长期规划及年度计划年终考核时其实施步骤、实施措施全部落实者奖0.5分;
(2)年终对重点学科建设工作有具体的评估与总结,有下年度具体措施者奖0.5分;
3、制定本专科常见病诊疗常规,重点病种诊疗方案两种以上;等级医院评审重点专科技术项目病种诊疗方案要突出中蒙医特色;规范使用本专科诊疗常规,主要病种应使用院内制剂或协定处方2种以上,使用率达60%以上。
(1)有重点病种诊疗方案且应用于临床奖0.5分;
(2)有重点专科技术项目病种诊疗方案,突出中蒙医特色每个病种奖0.1分;
(3)重点学科建设中主要病种使用院内制剂或协定处方每个病种奖0.1分;
(4)主要病种使用院内制剂或协定处方高于60%时每高10%奖0.1分;
3、抽查的等级医院评审技术项目病种的终末病历评分全部≥90分奖0.5分;低于90分者每份病历扣0.5分。
2011年1月28日
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