案例分析题.docx
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案例分析题.docx
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案例分析题
案例一(急性左心衰)
1、护理问题:
(1)气体交换受损:
与左心衰竭致肺淤血有关
(2)体液过多:
与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关
(3)活动无耐力:
与心排血量下降有关
(4)焦虑/恐惧:
与担心疾病预后有关
(5)潜在并发症:
洋地黄中毒
2、护理措施:
(1)体位:
立即协助患者取坐位、双腿下垂,减轻心脏负荷
(2)氧疗:
立即给予6-8升/分的高流量鼻导管吸氧,给氧时氧气湿化瓶加入50%酒精。
降低肺泡表面张力。
(3)迅速开放两条静脉通路,早期给予吗啡3-5mg静注,快速利尿(呋塞米)、血管扩张剂
(4)病情监测:
严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图,检查电解质、血气分析等
(5)心理护理
(6)做好基础护理和日常生活护理
案例二(肝硬化、食管胃底出血)
1、护理问题:
(1)潜在并发症:
血容量不足
(2)有受伤危险:
创伤、窒息、误吸
(3)恐惧:
与生命或健康受到威胁有关
(4)活动无耐力:
与失血性周围循环衰竭有关
(5)知识缺乏:
缺乏有关引起消化道出血的疾病及其防治知识
2、护理措施:
(1)体位与保持呼吸道通畅:
取平卧位并将下肢略抬高,呕吐时头偏向一侧,防止窒息和误吸,必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物,保持气道通畅。
(2)给予氧气吸入
(3)立即建立静脉通道,配合医生进行抢救,准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药抢救措施。
(4)禁饮食
(5)心里护理
(6)准确记录出入量
(7)病情监测:
监测生命体征、精神意识状态、观察皮肤与甲床色泽、观察呕吐物和粪便的性质、颜色、量
(8)观察有无周围循环衰竭的表现,判断有无出血及再出血。
案例三(肝硬化、腹水)
1、护理问题:
(1)营养失调:
低于机体需要量:
与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关
(2)体液过多:
与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关‘(3)焦虑:
与担心疾病预后有关
(4)活动无耐力:
与肝功能减退,腹水有关
(5)有皮肤完整性受损的危险:
与营养不良、水肿、皮肤干燥有关2、护理措施:
(1)饮食护理:
高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食,并根据病情变化及时调整
(2)限制水钠:
腹水者应低盐或无盐饮食、钠限制在每天500-800mg,进水量限制在每天1000ml左右
(3)避免损伤曲张静脉
(4)营养支持:
静脉补充营养,如高渗糖、复方氨基酸
(5)营养状况的监测:
经常评估病人的饮食和营养状况
案例四(溃疡性结肠炎)
1、护理问题
(1)腹泻:
与炎症导致肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关
(2)疼痛:
腹痛与肠道炎症、溃疡有关
(3)营养失调:
低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关‘(4)焦虑:
与病情反复、迁延不愈有关
(5)有体液不足的危险:
与肠道炎症致长期频繁腹泻有关
2、护理措施:
(1)病情观察:
观察病人腹泻次数、性质、腹泻伴随症状,如腹痛等,监测粪便检查结果
(2)用药护理:
遵医嘱给予柳氮磺吡啶、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗,以控制病情,使腹痛缓解。
注意药物疗效及不良反应,如应用SASP时,病人可出现恶心、呕吐、皮疹等,应嘱病人餐后服药,服药期间定期监测血象;应用糖皮质激素者,注意激素不良反应,不可随意停药,防止反跳现象;应用免疫抑制剂时可出现骨髓抑制的变现,应注意监测白细胞计数。
案例五(慢支、肺气肿)
1、护理问题:
(1)气体交换受损:
与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关
(2)清理呼吸道无效:
与分泌物增多、无效咳嗽有关
(3)体温过高:
与肺部感染有关
(4)焦虑:
与担心病情不能缓解有关
(5)活动无耐力:
与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关
2、护理措施:
(1)休息与活动:
协助患者采取舒适体位如端坐卧位,保证休息,避免劳累,视病情安排适当的活动量,活动以不感疲劳、不加重症状为宜。
(2)病情观察:
观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度、监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况,观察痰液的颜色、量及性状。
(3)氧疗护理:
一般采用鼻导管持续低流量吸氧,流量1-2升/分(4)做好用药护理
(5)呼吸功能的锻炼:
指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸锻炼,改善呼吸功能
(6)保持呼吸道通畅:
指导痰多、粘稠者多饮水、每天进行雾化吸入、必要时机械吸痰
案例六(广泛前壁心肌梗死)
1、护理问题:
(1)疼痛:
胸痛与心肌缺血坏死有关
(2)便秘:
与卧床休息有关
(3)体温过高:
(4)活动无耐力:
与心肌氧的供需失调有关
(5)焦虑:
与担心疾病复发有关
(6)潜在并发症:
心律失常、心力衰竭、心脏骤停
2护理措施:
(1)饮食与休息:
发病12小时内绝对卧床休息,保持病室安静、限制探视;起病后4-12小时给予,提倡少量多餐
(2)给氧:
鼻导管吸氧,流量2-5升/分,减轻缺血和疼痛
(3)心里护理
(4)止痛治疗:
遵照医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,注意有无呼吸抑制等不良反应
(5)做好溶栓治疗的护理及溶栓后疗效的观察
案例七(右下肺炎)
1、护理问题:
(1)体温过高:
与肺部感染有关
(2)清理呼吸道无效:
与胸痛、气管分泌物增多、黏稠有关
(3)疼痛:
胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关
(4)气体交换受损:
与肺实质,呼吸面积减少有关
(5)潜在并发症:
感染性休克、低氧血症
2、护理措施:
(1)休息与活动:
发热病人应卧床休息,保持病房安静,环境适宜,室温18-20℃,湿度50-60%,做好口腔护理,鼓励病人经常漱口,防止继发感染
(2)饮食与补充水分:
给予足够热量,蛋白质和维生素的流质或半流质饮食,鼓励多饮水,1-2L/d。
(3)降温护理:
高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温,以逐渐降温为宜,防止虚脱。
出汗时及时更换衣物,避免受凉(4)病情观察:
监测并记录生命体征,观察热型,协助医生明确诊断。
(5)用药护理:
遵照医嘱使用抗生素,观察疗效及不良反应。
案例八(脑出血)
1、护理问题:
(1)急性意识障碍:
与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关
(2)潜在并发症:
脑疝
(3)潜在并发症:
上消化道出血
(4)生活自理缺陷:
与脑出血所致偏瘫有关
(5)有失用综合症的危险:
与脑出血所致意识障碍、运动障碍、长期卧床有关
2、护理措施:
(1)休息与安全:
急性期绝对卧床休息2-4周,抬高床头15-30°,减轻脑水肿,保持环境安静、安全,严格限制探视,避免各种刺激,各项护理工作集中进行
(2)生活护理:
给予高蛋白、高维生素的清淡饮食,昏迷患者在发病第2-3天应遵医嘱胃管鼻饲。
做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理,,注意保持床单位清洁、干燥,使用气垫床,预防压疮。
保持肢体功能位置,协助患者被动运动,预防关节僵硬和肢体挛缩畸形,预防下肢静脉血栓形成。
发病后24-48小时应变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度,以防加重出血。
(3)保持呼吸道通畅
(4)病情监测:
严密观察病情变化,定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录;使用脱水药物时注意监测尿量与水电解质的变化,防止低血钾和肾功能受损。
案例九(支气管哮喘)
1、护理问题:
(1)气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关
(2)活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关
(3)营养失调:
低于机体需要量与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关
(4)知识缺乏与缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识(5)潜在并发症:
呼吸衰竭、肺心病有关
2、护理措施:
(1)环境与体位:
提供安静、舒适、温湿度适宜的环境,保持室内清洁、空气流通。
根据病情提供舒适体位,病室不宜摆放花草、避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物
(2)缓解紧张情绪,给予心里疏导
(3)病情观察:
观察哮喘的前驱症状,发作时,观察意识状态、呼吸、监测动脉血气和肺功能
(4)氧疗护理:
吸氧流量为1-3升/分,吸入氧浓度一般不超过40%(5)饮食护理:
提供清淡、易消化、足够热量的饮食,避免进食硬、冷、油煎食物
(6)口腔与皮肤护理
(7)用药护理:
观察疗效与不良反应
案例十(急性肾小球肾炎)
1、护理问题:
(1)睡眠形态紊乱:
与环境不适应,担心病情有关
(2)潜在并发症:
急性肾衰竭
(3)活动无耐力:
与乏力、进食差有关
(4)营养失调:
低于机体需要量与进食差有关
(5)体液过多:
与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关
2、护理措施:
(1)安排有助于睡眠和休息的环境,避免大声喧哗,在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘,夜间睡眠时使用壁灯,保持室内温湿度适宜,盖被舒适
(2)尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式
(3)建立与以前相似的休息时间表
(4)有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰
(5)提供促进睡眠的措施
(6)限制晚饭后的饮水量,睡眠排尿
(7)心里护理
案例十一(急性胰腺炎)
1、护理问题:
(1)疼痛:
腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿有关
(2)体温过高:
与胰腺炎症有关
(3)恐惧:
与腹痛剧烈、担心预后有关
(4)潜在并发症:
血容量不足
(5)知识缺乏:
缺乏有关本病的病因和预防知识有关
2、护理措施:
(1)休息与体位:
绝对卧床休息,降低机体代谢率,增加脏器血流量,协助病人取弯腰、屈膝侧卧位,以减轻疼痛,周围不要有危险物品,保证病人安全
(2)禁饮食和胃肠减压:
需禁饮食1-3天,口渴时可含漱或湿润口唇,做好口腔护理
(3)用药护理:
使用哌替啶等药物时,观察其疗效,禁用吗啡(4)病情观察:
如患者疼痛剧烈,腹肌紧张、压痛、反跳痛明显,提示腹膜炎,应报告医生及时处理
(5)腹痛的监测
案例十二(胆囊结石、胆囊炎)
1、护理问题:
(1)疼痛:
与胆囊结石突然嵌顿有关
(2)焦虑:
与环境陌生、担心手术、担心疾病预后有关
(3)体温过高:
与胆囊炎症、水肿有关
(4)潜在并发症:
出血、胆瘘有关
(5)知识缺乏:
缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识‘
2、护理措施:
(1)减轻或控制疼痛
(2)协助患者取舒适卧位
(3)禁食,减轻腹胀和腹痛
(4)观察疼痛的程度、性质、及时告知医生,遵照医嘱使用止痛药,观察镇痛效果
(5)控制感染:
遵医嘱及时合理使用抗菌药物
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