混合痔病历模板.docx

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混合痔病历模板

住院病历

（一）

姓名：

罗翠性别：

女年龄：

20职业：

不祥婚姻：

未婚民族：

汉

工作单位：

武汉市新华家园

永久住址：

不详

入院日期：

2012-10-07

主诉：

便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。

现病史：

患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。

门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。

便血：

（无）：

自-年-月发现排便前（-）排便时（-）排便后（-）喷血（-）滴血（-）与粪便混合（-）量-颜色：

鲜红（-）暗红（-）柏油样（-）疼痛：

（有）：

诱因崁顿性质：

烧灼感（-）刺痛（-）胀痛（+）无痛（-）搔痒（-）排便前（-）排便时（-）排便后（+）持续时间半小时脱出（有）：

自2007年3月发现便后脱出（+）行走（-）自然还纳（-）需手还纳（+）卧床休息（-）于/天前嵌顿脓肿（无）：

自-年-月开始部位无自溃（-）切开（-）脓量（-）分泌（无）：

量（-）性质（-）由肛门流出（-）由瘘道流出（-）大便：

1日1次正常软便（+）干燥（-）细（-）扁（-）压痕（-）脓血（-）粘液（-）饮食：

辣（+）蒜（-）酒（-）烟（-）其它：

消瘦（-）失眠（-）大便失禁（-）排屎困难（-）曾经何种治疗：

未曾治疗。

既往史：

否认高血压、心脏病等慢性病史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。

家族史：

否认家族遗传病病史。

个人史：

生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。

月经史：

14岁初潮，4-5天/28-30天。

病史陈述者签名：

年月日

住院病历

（二）

体检：

一般情况：

T36.6℃P69次/分R18次/分BP120/70mmHg发育正常营养中等皮肤无黄染淋巴结无肿大头部：

双眼瞳孔等大等圆耳听力正常鼻通气正常咽无红肿

颈部：

甲状腺未触及肿大气管居中颈静脉无怒张

胸部：

心心界正常心率69次/分心律齐杂音各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音肺双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音

腹部：

视胃肠型未见腹壁静脉曲张未见触肝未触及脾未触及肿物未触及叩移动性浊音无听肠鸣音正常

脊柱四肢：

无畸形,活动度正常子宫脱垂无

其他：

无异常

肛门情况：

视诊：

肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1CM，有血液渗出。

指诊：

肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

电子肛肠镜：

肛乳头肥大、肛裂。

辅助检查：

乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无明显异常，血型A型，随机血糖7.1mmol/L，心电图无明显异常。

病史小结：

1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余”而入院。

2、现病史：

患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。

3、肛门情况：

视诊：

肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1CM，有血液渗出。

指诊：

肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

电子肛肠镜：

肛乳头肥大、肛裂。

图示：

诊断:

混合痔、肛裂、肛乳头肥大

医生签名:

2012年10月7日

首次病程记录

2012-10-0713：

50

患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。

入院诊断：

混合痔、肛裂、肛乳头肥大

病例特点：

1、患者女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。

2、现病史主因现病史：

患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

。

3、查体：

一般状态良好，神志清楚，步入病房。

T：

36.6℃，P：

69次/分，

R：

18次/分，BP：

140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；

双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

4、肛门情况：

视诊：

肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：

肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

5、电子肛肠镜检查结果示：

印象诊断：

环状混合痔伴脱出。

6、辅助检查：

结果待回报。

初步诊断：

环状混合痔2型糖尿病

诊断依据：

1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环

状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。

2、现病史：

患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。

症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经治疗。

今日来我院就诊，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。

3、肛门情况：

视诊：

肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：

肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

4、电子肛肠镜检查结果示：

5、辅助检查：

结果待回报。

鉴别诊断：

1、肛裂：

肛裂虽也有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的

外痔上方肛管有纵行裂口，排便时有剧烈疼痛，便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛，常持续数小时。

两者不难鉴别。

2、直肠脱垂：

是直肠粘膜及直肠全层，甚至乙状结肠经肛门脱出体外。

脱出物为直肠粘膜，形圆、面平滑，可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠皱襞，呈淡红色，体长大，一般无出血。

3、肛乳头肥大：

是肛门乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成。

小的。

有

的如三角形或锥形，大的呈乳头形，可脱出，表面是白色的皮肤，位于齿状线，质硬、形小、不出血，与痔不难鉴别。

治疗计划：

1、肛肠外科入院护理常规；

2、Ⅱ级护理，糖尿病饮食；

3、完善术前各项常规检查；

4、择时手术治疗；

5、向家属及本人交代病情，并术前签字；

6、请示上级医师指导诊治。

医师：

病程记录

2009-11-1110：

30刘德发主治医师查房记录

患者，女性，62岁，因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”入院。

入院时患者一般情况可，精神饮食可。

查体：

T：

36.6℃，BP：

140/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR：

69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软无压痛，双下肢无水肿。

专科检查：

视诊：

肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：

肛门紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

术前检查结果回报，血常规基本正常、乙肝五项、艾滋病、丙肝及梅毒均呈阴性。

血型：

B型，血糖7.8mmol/l，余无异常。

心电图无明显异常。

刘德发主治医师查房后指示：

该患诊断明确，无手术禁忌症。

定于今日上午11：

30在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术。

医师：

术前小结

姓名：

杨伯玲性别：

女年龄：

62住院日期：

2009-11-11现住院第1天

住院诊断：

环状混合痔、2型糖尿病

诊断依据：

1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。

2、现病史：

患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。

症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何治疗。

2008年3月发现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片0.25g，每日三次，盐酸吡格列酮片15mg，每日一次，现血糖控制在7.8mmol/L左右。

为求进一步治疗特来我院，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。

3、肛门情况：

视诊：

肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：

肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

4、电子肛肠镜检查结果示：

环状混合痔伴脱出。

拟行手术：

混合痔外剥内扎术（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术

手术指征：

环状混合痔伴脱出。

麻醉选择：

骶麻

手术日期：

2009-11-11

术前准备：

1、完善术前各项常规检查，向家属及本人交代病情并术前签字；

2、术前禁食水；

3、术区备皮；

4、清洁灌肠。

术中注意：

1、术中彻底止血；

2、术中保留括约肌功能；

3、术中保留正常皮瓣，防止肛门狭窄。

术后处理：

1、预防感染，对症、支持、观察治疗；

2、保持大便通畅，便后泡洗加熏治；

3、术后创面中医化腐清创治疗，局部红光理疗；

4、糖尿病饮食，忌辛辣。

医师：

术后病程记录

2009-11-1113：

00

患者杨伯玲，女性，62岁，该患门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”于2009

年11月11日10：

00收入院手术治疗。

经术前各项常规检查，术前诊断明确，

向家属及本人交代病情并术前签字。

于今日上午11：

30在骶麻下行混合痔外痔

剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术，术中麻醉效果满意，

术中经过顺利，出血不多，术毕安返病房。

术后给予注射用头孢拉啶2.0g及奥

硝唑氯化钠注射液0.25g静点抗炎，嘱继续口服降糖药（自备）二甲双胍肠溶片

0.25g每日三次，盐酸吡格列酮片15mg每日一次，严密观察病情及术后创口出

血情况。

医师：

2009-11-138：

30杨双喜副主任医师查房记录

术后第一天，杨双喜副主任医师查房看病人：

患者一般情况可，未诉特殊不适，食欲及睡眠可，小便通畅，大便给予灌肠后排出，便后少许便纸带血。

创面无红肿，分泌物少许，引流通畅，结扎线牢固，痔核基本坏死，今日查空腹血糖10.8mmol/L。

杨双喜副主任医师查房后指示：

继续静脉输液，抗炎治疗，创面给予中药泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医化腐清创治疗，红光物理治疗，明日复查空腹血糖，继观。

医师：

2009-11-148：

00

术后第二天，患者一般情况可，未诉特殊不适，睡眠尚可，食欲欠佳，小便通畅，大便未排，创面敷料干燥，给予更换敷料，见创缘少许水肿，引流通畅，分泌物少许，结扎线存在，痔核坏死，今晨查空腹血糖12.4mmol/L.嘱：

继续静脉输液，抗炎治疗，创面给予中药泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医化腐清创

治疗，红光物理治疗，继观。

医师：

2009-11-159：

00刘德发主治医师查房记录

术后第三天，刘德发主治医师查房看病人：

患者一般情况可，未诉特殊不适

主诉，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许滴血。

创缘水肿较前减轻，引流

通畅，分泌物少许，结扎线存在。

主治医师查房后指示：

今日停奥硝唑氯化钠注

射液，继续静点注射用头孢拉啶2.0g抗炎治疗，给予麻仁软胶囊1.2g口服每日

二次。

创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，红光物理治疗，

继观病情。

医师：

2009-11-188:

00副主任医师查房

术后第七天，患者一般情况可，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许便纸带血。

创面肉芽组织新鲜，引流通畅，少许渗出，创缘轻度水肿，结扎线存在，痔核基本坏死，今晨查空腹血糖14.4mmol/L。

副主任医师查房后指示：

今日停止静点注射用头孢拉定，瞩患者大便时勿久蹲，明日复查空腹血糖，余治疗同前。

医师：

2009-11-198：

30

患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便正常，便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，少许渗出，创缘11、12点处水肿明显，结扎线部分脱落。

今晨查空腹血糖11.8mmol/L。

瞩：

创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏2g肛注每日一次，继观病情。

医师：

2009-11-228：

30副主任医师查房记录

患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便通畅，大便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，结扎线部分脱落，创缘水肿少许减轻，今晨自查空腹血糖9.1mmol/L.副主任医师查房后指示：

给予头孢呋辛脂片0.25g口服每日二次，创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏2g肛注每日一次，普济痔疮栓1.3g肛塞每日一次，继观病情。

医师：

2009-11-258：

00

患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便通畅，大便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，结扎线部分脱落，创缘水肿少许减轻，渗出少许，今晨自查空腹血糖9.2mmol/L.瞩继续目前治疗，继观病情。

医师：

2009-11-279：

00主治医师查房记录

患者一般情况可，诉切口处时有呈针刺样疼痛不适，生命体征平稳，大小

便通畅，大便后少许滴血。

创面11、12点肉芽组织异常增生，创缘水肿较前无

明显减轻，引流不通畅，分泌物少许，结扎线已脱落。

主治医师查房后指

示：

创面换药时在局麻下修剪异常增生肉芽组织至引流通畅，给予盐酸比格列酮

片15mg口服每日一次，今日停口服头孢呋辛脂片，余治疗同前。

继续监测血糖。

医师：

2009-11-288：

00

患者一般情况可，诉切口处疼痛较前减轻，生命体征平稳，大小便通畅，大便后无出血。

创面肉芽组织新鲜，引流通畅，分泌物较前减少，今晨自查空腹血糖7.8mmol/L。

嘱：

创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏2g肛注每日一次，继观病情。

医师：

2009-12-39：

00副主任医师查房

患者一般情况可，未诉特殊不适，食欲及睡眠可，大小便通畅。

创面肉芽组织新鲜，引流通畅，创缘水肿较前明显减轻，创面较前变浅。

副主任医师查房后指示：

创面给予中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，红光物理治疗。

增加营养，保持大便通畅。

转3级护理。

医师：

2009-12-108：

30副主任医师查房

患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，食欲及睡眠好，大小

便通畅，便后无疼痛及出血，今晨自查空腹血糖7.6mmol/L。

创面肉芽组织新鲜，引流通畅，创面明显缩小，爬皮良好。

指诊肛内平滑无硬结，肛门无狭窄。

患者要求出院，副主任医师考虑患者病情，准予患者出院，并瞩患者出院后保持大便通畅，忌食辛辣；大便后中草药坐浴，保持局部清洁；继续口服降糖药二甲双胍肠溶片0.25g每日三次，盐酸吡格列酮片15mg每日一次,继续监测血糖，必要时建议到专科医院进一步控制血糖;不适随诊。

医师：

。

姓名：

杨伯玲性别：

女年龄：

34岁出院科别：

肛肠1科

出院记录

床号：

18住院号：

00092

入院日期：

2012年04月03日出院日期：

2012年04月10日

入院诊断：

环状混合痔2型糖尿病

出院诊断：

环状混合痔2型糖尿病

入院时情况：

患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。

症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何治疗。

2008年3月发现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片0.25g，每日三次，盐酸吡格列酮片15mg，每日一次，现血糖控制在7.8mmol/L左右。

为求进一步治疗特来我院，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。

一般状态良好，神志清楚，步入病房。

T：

36.6℃，P：

69次/分，R：

18次/分，BP：

140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

肛门情况视诊：

肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：

肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

住院经过：

1.入院后行术前各项常规检查，向本人及家属交代病情，详细介绍手术治疗方案。

2.于2009年11月11日上午11：

30在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术，术后给予预防感染观察对症治疗，中医化腐清创治疗（中），红光理疗等综合治疗。

出院时情况：

一般情况好，生命体征平稳，无发热，二便正常，食欲及睡眠良好，心肺未闻及异常，腹部平软无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，神经系统无异常。

创面明显缩小，创缘爬皮良好，指诊肛内平滑，肛门无狭窄及疼痛。

出院医嘱：

1、保持大便通畅，便后中草药坐浴；2、低糖低脂饮食，忌辛辣；3、继续口服降糖药控制血糖，并随时监测血糖；4、出院带药：

中草药7付坐浴1袋/次每日2次；5、不适随诊。

2009年12月10日医师：