《食品经营许可证》申请书填写范版.docx
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《食品经营许可证》申请书填写范版
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《食品经营允许证》申请书
经营者名称(盖印或署名):
填写营业执照名称
申请日期:
年月日(不填日期)
敬告
1、申请人应该认识有关的法律、法例,并确知其享有的权益和答允
担的义务。
2、申请人应该照实向允许机关提交有关资料和反应真切状况,并对
申请资料的真切性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请资料应该是原件,如需提交复印件的,应该在复印件
上注明与原件一致,并由申请人或许指定代表(拜托代理人)署名(盖印)。
4、提交的申请资料、证件复印件应该使用A4纸。
5、填写申请书应该笔迹工整,使用钢笔或署名笔(蓝色或许黑色)。
6、在申请允许过程中,申请人应该仔细阅读申请书的内容。
-1-
填报说明
1.经营者名称应该与营业执照上标明的名称一致。
2.社会信誉代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信誉代码,无社会信誉代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会集体以及其余组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写有关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人(负责人)包含:
①公司法人的法定代表人;②个人独资公司的投资人;③分支机构的负责人;④合伙公司的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住处、经营场所时要详细表述所在地点,明确到门牌号、房间号,住处应与营业执照(或组织机构证、有关身份证件)内容一致。
5.申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打√。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职的食品安全负责人。
-2-
附申报资料
资料名称
1.《食品经营允许证》申请书;
2.营业执照或许其余主体资格证明文件复印件;
3.与食品经营相适应的主要设备设备布局、操作流程等文件;
4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货检验记录、食品安全事故处理等保证食品安全的规章制度;
5.利用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应该提交自动售货设备的产品合格证明、详细搁置地址,经营者名称、住处、联系方式、食品经营允许证的公示方法等资料;
6.申请销售散装熟食制品的,应该提交与挂钩生产单位的合作协议(合同),提交生产单位的《食品生产允许证》复印件;
7.在餐饮服务中供给自酿酒的经营者,应供给拥有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告;
8.申请人拜托别人办理食品经营允许申请的,代理人应该提交受权拜托书以及代理人的身份证明文件。
-3-
《食品经营允许证》申请表
经营者名称
社会信誉代码
(身份证号码)
住所
经营场所
(填写营业执照名称)
(个体户填写法人身份证号,公司填写营业执照一致
社会信誉代码)
(填写营业执照地址)
(填写营业执照地址)
库房地址(若有)
(窗口咨询后填写)
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
主体业态
1.能否含网络经营:
□是,□否;如展开网络经营,请填写:
网站地
(窗口咨询
址
,并上传网站截图;如展开网络经营,
后填写)
能否同时拥有实体门店:
□是,□否。
2.中央厨房:
□有,□无。
3.集体用餐配送单位:
□是,□否。
4.利用自动售货设备从事食品销售:
□是,□否。
5.如主体业态为单位食堂,能否为职业学校、一般中等学校、小学、
特别教育学校、托幼机构:
□是,□否。
1.
□预包装食品销售
经营项目
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
(窗口咨询
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
后填写)
2.
□散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
-4-
3.□特别食品销售□保健食品销售□特别医学用途配方食品销售□婴少儿配方乳粉销售□其余婴少儿配方食品销售
4.□其余类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其余类食品制售
备注:
如申请散装食品销售,能否含散装熟食销售:
□是,□否。
如申请自制饮品制售,能否含自酿酒制售:
□是,□否。
申请副本数(份)(填写一份)有效期(年)(填写五年)
经济性质□公司□个体工商户□农民专业合作社□其余
员工人数(人)
邮政编码
(填写所提交健康证的人数)
应体检人数(人)
(填写所提交健康证的人数)
-5-
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效,复印文本均与原件一致。
若有不实之处,自己(单位)愿负相应的法律责任,并肩负由此产生的全部结果。
申请人署名(盖印):
(法人署名,盖公章)拜托代理人署名:
年月日(不填日期)年月日(不填日期)
-6-
法定代表人(负责人)状况登记表
姓名性别
民族职务(负责人)
户籍登记地址
证件种类证件号
固定电话挪动电话
法定代表人(负责人)署名:
(法人署名,盖公章)年月日(不填日期)
备注:
食品经营单位法定代表人(负责人)应该执行以下承诺(申明),并署名加盖单位公章。
法定代表人(负责人)承诺(申明)
自己向允许机关郑重申明:
过去五年内,自己担当直接负责的主管人员和食品安全管
理人员所在的食品生产经营单位,不存在被撤消食品生产经营(卫生、生产、流通或许餐
饮服务)允许证的情况。
同时,本单位将严格恪守《食品安全法》的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔署名(盖印)确认。
署名(盖印):
(法人署名,盖公章)
年月日(不填日期)
-7-
(身份证件复印件粘贴处)
(粘贴法人身份证复印件)
-8-
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员状况登记表
人员分类
姓名
性
民族
户籍登记地址
证件
证件号
职务
联系电话
任免单位
别
种类
食品安全
(技术人
(填写营业
员)
执照名称)
专业技术
人员(填
写提交健
康证的人
员)
食品安全
管理人员
(填写法
人或许食
品安全管理员)
备注
(管理人
员)
食品经营单位食品安全管理人员应该执行以下承诺(申明),并署名加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(申明):
自己向允许机关郑重申明:
过去五年内,自己担当直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被撤消
食品生产经营(卫生、生产、流通或许餐饮服务)允许证的情况。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔署名(盖印)确认。
署名(盖印):
(法人署名盖印)年月日(不填日期)
-9-
从业人员状况登记表
(填写提交健康证人员)
序
姓名
性别
民族
户籍登记地址
证件
证件号
职务联系电话
任免单位健康证编号
工种
发证
号
种类
单位
(填写(在健康(在(填写
营业执证上有)
健康健康证
照名称)
证上上发证
有)
机关)
10
食品安全设备设备登记表(前四项是一定要有)
食品安全设备设备:
序号设备名称数目地点备注
1货架
2防鼠板
3灭蝇灯
4灭火器
11
序号设备名称数目地点备注
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法。
若有不实之处,自己
(单位)愿负相应的法律责任,并肩负由此产生的全部结果。
申请人署名(盖印):
法定代表人(负责人或业主)署名:
(法人署名,盖公章)
年月日(不填日期)
-12-
拜托书
兹拜托(代表或代理人姓名)向食品药品监察管理部门办
理(名称)的《食品经营允许证》申请有关手续。
拜托事项及权限:
1、□赞同□不一样意查对申请资猜中的复印件并签订查对建议;
2、□赞同□不一样意改正自备资猜中的填写错误;
3、□赞同□不一样意改正有关表格的填写错误;
4、□赞同□不一样意领取《食品经营允许证》和有关文书;
5、其余拜托事项及权限(请详尽注明):
拜托的限期:
自年月日至年月日(拜托限期不得过期)
拜托代理人署名:
拜托代理人联系方式:
固定电话
挪动电话
拜托人署名或加盖公章:
(法人署名,盖公章)
年月日(不填日期)
备注:
1、拜托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖印;申请人是自然人的由其自己署名或
盖印。
2、拜托事项及权限,由拜托人选择“赞同”或“不一样意”,并在□中打√;第5项按受权内容自行填写。
-13-
(拜托代理人身份证明复印件粘贴处)
(粘贴被拜托人的身份证复印件)
-14-
《食品经营允许证》申请审察建议表
(填写营业执照名
经营者名称
称)
法定代表人
(负责人)(营业执照法人)
社会信誉代码
(身份证号码)
住所
经营场所
库房地址
(若有)
主体业态
经营项目
能否举行听证
听证结论
(个体户填写法人身份证号,公司填写营业执照一致社会信誉代码)
(填写营业执照地址)
(填写营业执照地址)
(窗口咨询后填写)
(窗口咨询后填写)
(窗口咨询后填写)
(从这向下
听证举行日期
都不填写)
能否现场核查□是□否现场核查日期
现场核查
核查结论
负责人
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受理建议
受理人员署名:
年月日
审察建议
审察人员署名:
年月日
批准建议
审察人员署名:
审批人员署名:
年月
日
平时监察管理
机构
平时监察管理
人员
备注
年月日
-16-
核发《食品经营允许证》状况登记表
发证人员署名发证日期年月日
自己领取了允许证正本1份,副本份。
领取允许证状况
领取人署名(盖印):
年月日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注
17
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