静脉溶栓流程修改稿子.docx
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静脉溶栓流程修改稿子
缺血性卒中静脉溶栓流程图
卫生部北京医院神经内科
姓名性别年龄体重(kg)病历号病人出处
联系方式:
联系人姓名:
与患者关系:
电话:
静脉溶栓治疗适应证
确定时间(24小时制)
发病时间:
年月日时分(最后看起来还正常是什么时候?
)
来院时间:
年月日时分
来诊时发病在4.5小时之内(rtPA)是□否□
来诊时发病在6.0小时之内(尿激酶)是□否□
如“是”,考虑溶栓治疗,行以下程序。
如“否”,本流程终止。
开溶栓检查套餐
☐快速血糖、血常规、血生化、凝血相(包括D二聚体)、心梗三项(督促血标本送检及化验!
)
☐头CT或CTA
筛查静脉溶栓标准
【适应证】是否
☐年龄18~80岁□□
☐溶栓开始时发病在4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)□□
☐脑功能损害的体征持续存在超过1h,且比较严重(NIHSS5-25)□□
☐脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变□□
☐患者或家属签署知情同意书□□
以上必须为“是”,为“否”者不能溶栓
【禁忌证】
☐严重脑卒中(临床NIHSS>25分,和/或影像提示急性低密度或脑沟消失>1/3MCA供血区、明显占位效应伴中线移位)
☐在开始治疗前卒中症状迅速改善
☐尽管头CT未见异常,临床仍怀疑蛛网膜下腔出血
☐此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状
☐未控制的高血压:
(间隔至少5min重复3次测得)收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg;或需要强力(静脉内给药)治疗手段以控制血压
☐既往有颅内出血史,包括可疑蛛网膜下腔出血;有动脉瘤或动静脉畸形史
☐近3个月内有有脑梗死史(但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗)
☐近3个月内有心肌梗死史;
☐近3个月内有头颅外伤或严重创伤史;
☐近3个月内有胃肠溃疡史;
☐近3周内有胃肠或泌尿系统出血;
☐近2周内进行过大的外科手术;
☐近10天曾进行有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺(如锁骨下或颈静脉)
☐有出血倾向的肿瘤史;
☐严重的肝病:
包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压(食道静脉曲张)及活动性肝炎史
☐严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者
☐妊娠;
☐已知的出血体质;
☐中枢神经系统的肿瘤及手术史;
☐细菌性心内膜炎或心包炎;
☐急性胰腺炎;
☐体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据
☐已口服抗凝药,且INR>1.5;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。
☐血小板计数低于100×109/L,血糖<2.7mmol/L(50mg/dl)或高于22.2mmol/L(400mg/dl)。
☐患者不能配合治疗
以上必须为“否”,为“是”者不能溶栓。
美国国立卫生研究院卒中量表(NIHStrokeScale,NIHSS)
项目
评分标准
1a.意识水平:
即使不能全面评价(如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等),检查者也必须选择1个反应。
只在患者对有害刺激无反应时(不是反射)才能记录3分。
0清醒,反应灵敏
1嗜睡,轻微刺激能唤醒,可回答问题,执行指令
2昏睡或反应迟钝,需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应
3昏迷,仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射
1b.意识水平提问:
月份、年龄。
仅对初次回答评分。
失语和昏迷者不
能理解问题记2分,因气管插管、气管创伤、严重构音
障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者(非失语所致)记1分。
可书面回答。
0两项均正确
1一项正确
2两项均不正确
1c.意识水平指令:
睁闭眼;非瘫痪侧握拳松开。
仅对最初反应评分,
有明确努力但未完成的也给分。
若对指令无反应,用动
作示意,然后记录评分。
对创伤、截肢或其他生理缺陷
者,应予适当的指令。
0两项均正确
1一项正确
2两项均不正确
2.凝视:
只测试水平眼球运动。
对随意或反射性眼球运动记
分。
若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正,记1分。
若为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。
对失语者,凝视是
可以测试的。
对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视
力、视野障碍者,由检查者选择一种反射性运动来测试,
确定眼球的联系,然后从一侧向另一侧运动,偶尔能发
现部分性凝视麻痹。
0正常
1部分凝视麻痹(单眼或双眼凝视异常,但无强迫凝视或完全凝视麻痹)
2强迫凝视或完全凝视麻痹(不能被头眼反射克服)
3.视野:
若能看到侧面的手指,记录正常,若单眼盲或眼球
摘除,检查另一只眼。
明确的非对称盲(包括象限盲),
记1分。
若全盲(任何原因)记3分。
若频临死亡记1
分,结果用于回答问题11。
0无视野缺损
1部分偏盲
2完全偏盲
3双侧偏盲(包括皮质盲)
4.面瘫:
0正常
1轻微(微笑时鼻唇沟变平、不对称)
2部分(下面部完全或几乎完全瘫痪)
3完全(单或双侧瘫痪,上下面部缺乏运动)
5、6.上下肢运动:
置肢体于合适的位置:
坐位时上肢平举90o,
仰卧时上抬45o,掌心向下,下肢卧位抬高30o,若上肢
在10秒内,下肢在5秒内下落,记1~4分。
对失语者
用语言或动作鼓励,不用有害刺激。
依次检查每个肢体,
从非瘫痪侧上肢开始。
上肢:
0无下落,置肢体于90o(或45o)坚持10秒
1能抬起但不能坚持10秒,下落时不撞击床或其他支持物
2试图抵抗重力,但不能维持坐位90o或仰位45o
3不能抵抗重力,肢体快速下落
4无运动
9截肢或关节融合,解释:
5a左上肢;5b右上肢
下肢:
0无下落,于要求位置坚持5秒
15秒末下落,不撞击床
25秒内下落到床上,可部分抵抗重力
3立即下落到床上,不能抵抗重力
4无运动
9截肢或关节融合,解释:
6a左下肢;6b右下肢
7.肢体共济失调:
目的是发现一侧小脑病变。
检查时睁眼,若有视力
障碍,应确保检查在无视野缺损中进行。
进行双侧指鼻
试验、跟膝径试验,共济失调与无力明显不呈比例时记
分。
若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。
盲人用伸展的
上肢摸鼻。
若为截肢或关节融合记9分,并解释。
0无共济失调
1一个肢体有
2两个肢体有,共济失调在:
右上肢1=有,2=无
9截肢或关节融合,解释:
左上肢1=有,2=无
9截肢或关节融合,解释:
右上肢1=有,2=无
9截肢或关节融合,解释:
左下肢1=有,2=无
9截肢或关节融合,解释:
右下肢1=有,2=无
8.感觉:
检查对针刺的感觉和表情,或意识障碍及失语者对
有害刺激的躲避。
只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。
偏身感觉丧失者需要精确检查,应测试身体多处[上肢
(不包括手)、下肢、躯干、面部]确定有无偏身感觉缺
失。
严重或完全的感觉缺失记2分。
昏睡或失语者记1
或0分。
脑干卒中双侧感觉缺失记2分。
无反应或四肢
瘫痪者记2分。
昏迷患者(1a=3)记2分。
0正常
1轻-中度感觉障碍,(患者感觉针刺不尖锐或迟钝,或针刺感缺失但有触觉)
2重度-完全感觉缺失(面、上肢、下肢无触觉)
9.语言:
命名、阅读测试。
若视觉缺损干扰测试,可让患者
识别放在手上的物品,重复和发音。
气管插管者手写回
答。
昏迷者记3分。
给恍惚或不合作者选择一个记分,
但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者。
0正常
1轻-中度失语:
流利程度和理解能力部分下降,但表达无明显受限
2严重失语,交流是通过患者破碎的语言
表达,听者须推理、询问、猜测,交流困难
3不能说话或者完全失语,无言语或听力理解能力
10.构音障碍:
读或重复表上的单词。
若有严重的失语,评估自发
语言时发音的清晰度。
若因气管插管或其他物理障碍不
能讲话,记9分。
同时注明原因。
不要告诉患者为什么
做测试。
0正常
1轻-中度,至少有些发音不清,虽有困难但能被理解
2言语不清,不能被理解,但无失语或与失语不成
比例,或失音
9气管插管或其他物理障碍,解释
11.忽视:
若患者严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查,皮
肤刺激正常,记为正常。
若失语,但确实表现为对双侧
的注意,记分正常。
视空间忽视或疾病失认也可认为是
异常的证据。
0正常
1视、触、听、空间觉或个人的忽视;或对一种感觉
的双侧同时刺激忽视
2严重的偏侧忽视或一种以上的偏侧忽视;不认识自己的手;只能对一侧空间定位
溶栓治疗知情同意书
患者,病历号:
身份证号:
发生了急性缺血性卒中,根据患者目前的检查结果及临床表现,可考虑使用溶栓药物,以减轻血栓阻塞引起的脑部损害。
溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流的措施。
不溶栓的治疗只有不到1/3的患者可基本恢复良好,而溶栓治疗将会在此基础上再增加约33%恢复良好的机会。
并且治疗时间越早效果越好(发病6小时之内)。
虽然超早期溶栓是目前所能建议的最有效治疗方式,但它也有相应风险:
1、出血:
包括颅内出血、或全身出血(皮肤粘膜、胃肠道及泌尿道等),严重时可导致死亡。
溶栓引起有症状颅内出血的风险一般约6%(不溶栓约1%)。
除规定的静脉溶栓绝对禁忌征外,如果患者同时存在以下高危因素,可使颅内出血风险加大:
高龄
血压升高明显
严重脑卒中(NIHSS>25)
心源性卒中
糖尿病史或目前血糖>11.1mol/L
充血性心衰史
既往MRI上有微出血及白质疏松
其它特殊情况
2、过敏反应:
不常见(0.1-1%)。
可出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻或皮疹,个别病例可能出现低血压休克。
3、另外,溶栓治疗中还有可能出现治疗效果不理想或溶栓无效,病情继续进展,溶栓后血管再闭塞或再次发生脑梗死。
以上情况我们没有办法保证不发生,但在治疗中我们将密切观察病情变化,并尽一切可能来防止药物产生的副作用。
医生已经解释了溶栓治疗急性缺血性卒中可能的危险性和益处,并回答了我关于此次治疗的相关问题。
是否接受静脉溶栓治疗签字如下(签署同意或不同意):
患者签名/日期年月日
和/或监护人/亲属签名/关系
日期年月日
医生签名日期年月日
静脉溶栓治疗方案
☐发病4.5小时内:
rtPA剂量0.9mg/kg(最大量90mg),其中10%在最初1min内静脉推注,其余持续滴注1h。
☐发病6小时内,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶:
100万-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,持续静脉滴注30min。
☐以上用药期间及24h内均严密监护:
⏹定期进行神经功能评估,第1小时内30min1次,以后每小时1次,直至24h;
⏹定期监测血压,最初2h内15min1次,随后6h内30min1次,以后每小时1次,直至24h;
⏹用药后检查舌唇以判定有无血管源性水肿(用ACEI降压药者发生的危险增加)
☐延迟置管:
溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管、动脉穿刺及留置鼻饲管;溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管
☐溶栓后的抗血小板或特殊情况下的抗凝:
应推迟到溶栓24小时后开始。
之前要复查头CT除外出血。
阿司匹林用法100-300mg/天,2周后改为100mg/天维持。
对症处理:
☐如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物并行头CT检查,同时急查血常规、凝血像;
☐症状性颅内出血处理
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