正式入院评估一般资料1+运动+营养+睡眠+服药依从性.docx

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正式入院评估一般资料1+运动+营养+睡眠+服药依从性

正式入院评估（一般资料1+运动+营养+睡眠+服药依从性）

1.姓名缩写[填空题]*

_________________________________

2.编号[填空题]*

_________________________________

3.年龄：

______岁[填空题]*

4.性别：

[单选题]*

○①男

○②女

5.民族：

______族[填空题]*

6.文化程度：

[单选题]*

○①小学及小学以下

○②初中

○③高中/中专

○④大专/本科

○⑤硕士及以上

7.婚姻状况：

[单选题]*

○①未婚

○②已婚

○③离异

○④丧偶

8.目前居住地：

[单选题]*

○①市级及以上

○②镇或县

○③农村

9.居住情况：

[单选题]*

○①独居

○②合住

10.职业状况：

[单选题]*

○①在职

○②退休

○③失业/无业

11.个人月收入：

[单选题]*

○①1000-4000,

○②4000-8000,

○③8000-10000

○④10000以上

12.家庭人口数：

[单选题]*

○①1-3人

○②4-6人

○③6人以上

13.饮酒状况[单选题]*

○①从不饮酒

○②已戒酒

○③饮酒

14.吸烟状况[单选题]*

○①从不吸烟

○②已戒烟

○③吸烟

15.是否合并有其他疾病?

[多选题]*

□①糖尿病

□②高血压

□③肝炎

□④COPD

□⑤心功能不全

□⑥肾功能不全

□⑦HIV/AIDS

□⑧其他_________________

□⑨无合并症

16.患结核病时间：

年/月[填空题]

_________________________________

17.因肺结核住院次[填空题]

_________________________________

18.您是初治还是复治：

[单选题]*

○①初治

○②复治

19.BMI:

身高______m[填空题]*

_________________________________

20.BMI:

体重：

________kg[填空题]*

_________________________________

21.握力：

_______kg[填空题]*

_________________________________

22.步速：

用平常步速步行6m,时间_____s[填空题]*

_________________________________

23.改良英国医学研究理事会呼吸困难指数（mMRC）[单选题]*

○0级：

我仅在费力运动时出现呼吸困难

○1级：

我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

○2级：

我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息

○3级：

我在行走100m左右或数分钟后需要停下来休息

○4级：

我因严重呼吸困难以致不能离开家，或在家穿、脱衣服是出现呼吸困难

24.五次起坐实验，时间_______s[填空题]*

_________________________________

25.起立-行走试验时间_________s[填空题]*

_________________________________

26.起立-行走试验得分_______分[单选题]*

○1分=正常

○2分=非常轻微异常（扶手）

○3分=轻度异常（稍微颤颤巍巍）

○4分=中度异常（严重颤颤巍巍）

○5分=重度异常（感觉要摔倒）

27.由坐到站[单选题]*

○4分：

不用手帮助即能够站起且能够保持稳定；

○3分：

用手帮助能够自己站起来；

○2分：

用手帮助经过几次努力后能够站起来；

○1分：

需要较小的帮助能够站起来或保持稳定；

○0分：

需要中度或较大的帮助才能够站起来；

28.独立站立[单选题]*

○4分：

能够安全站立2分钟；

○3分：

能够在监护下站立2分钟；

○2分：

能够独立站立30秒

○1分：

经过几次努力能够独立站立30秒；

○0分：

没有帮助不能站立30秒；

29.独立坐[单选题]*

○4分：

能够安全的坐2分钟；

○3分：

能够在监护下坐2分钟；

○2分：

能够坐30秒；

○1分：

能够坐10秒；

○0分：

没有支撑则不能坐10秒

30.由站到坐[单选题]*

○4分：

用手稍微帮助即能够安全的坐下；

○3分：

需要用手帮助来控制身体重心下移；

○2分：

需要用双腿后侧抵住椅子来控制身体重心下移；

○1分：

能够独立坐在椅子上但不能控制身体重心下移；

○0分：

需要帮助才能坐下

31.床-椅转移[单选题]*

○4分：

用手稍微帮助即能够安全转移；

○3分：

必须用手帮助才能够安全转移；

○2分：

需要监护或言语提示才能完成转移；

○1分：

需要一个人帮助才能完成转移；

○0分：

需要两个人帮助或监护才能完成转移

32.闭眼站立[单选题]*

○4分：

能够安全站立10秒；

○3分：

能够在监护下站立10秒；

○2分：

能够站立3秒；

○1分：

闭眼时不能站立3秒但睁眼站立时能保持稳定；

○0分：

需要帮助以避免跌倒；

33.双足并拢站立[单选题]*

○4分：

能够独立的将双脚并拢并独立站立1分钟；

○3分：

能够独立的将双脚并拢并在监护下站立1分钟；

○2分：

能够独立的将双脚并拢但不能站立30秒；

○1分：

需要帮助才能将双脚并拢但双脚并拢后能够站立15秒；

○0分：

需要帮助才能将双脚并拢且双脚并拢后不能站立15秒

34.站立位上肢前伸[单选题]*

○4分：

能够前伸大于25cm的距离；

○3分：

能够前伸大于12cm的距离；

○2分：

能够前伸大于5cm的距离；

○1分：

能够前伸但需要监护；

○0分：

当试图前伸时失去平衡或需要外界支撑

35.站立位从地上拾物[单选题]*

○4分：

能够安全而轻易的捡起拖鞋；

○3分：

能够在监护下捡起拖鞋；

○2分：

不能捡起但能够到达距离拖鞋2-5cm的位置并且独立保持平衡；

○1分：

不能捡起并且当试图努力时需要监护；

○0分：

不能尝试此项活动或需要帮助以避免失去平衡或跌倒；

36.转身向后看[单选题]*

○4分：

能够从两侧向后看且重心转移良好；

○3分：

只能从一侧向后看，另一侧重心转移较差；

○2分：

只能向侧方转身但能够保持平衡；

○1分：

当转身时需要监护；

○0分：

需要帮助及避免失去平衡或跌倒；

37.转身一周[单选题]*

○4分：

能在两个方向用4秒或更短的时间安全的转一圈；

○3分：

只能在一个方向用4秒或更短的时间安全的转一圈；

○2分：

能够安全的转一圈但用时超过4秒；

○1分：

转身时需要密切监护或言语提示；

○0分：

转身时需要帮助；

38.双足交替踏台阶[单选题]*

○4分：

能够独立而安全的站立且在20秒内完成8个动作；

○3分：

能够独立站立，但完成8个动作的时间超过20秒；

○2分：

在监护下不需要帮助能够完成4个动作；

○1分：

需要较小帮助能够完成2个或2个以上的动作；

○0分：

需要帮助以避免跌倒或不能尝试此项活动；

39.双足前后站立[单选题]*

○4分：

能够独立的将一只脚放在另一只脚的正前方且保持30秒；

○3分：

能够独立的将一只脚放在另一只脚的前方且保持30秒；

○2分：

能够独立的将一只脚向前迈一小步且能够保持30秒；

○1分：

需要帮助才能向前迈步但能保持15秒；

○0分：

当迈步或站立时失去平衡。

40.单腿站立[单选题]*

○4分：

能够独立抬起一条腿且保持10秒以上；

○3分：

能够独立抬起一条腿且保持5-10秒；

○2分：

能够独立抬起一条腿且保持3-5秒；

○1分：

经过努力能够抬起一条腿，保持时间不足3秒但能够保持站立平衡；

○0分：

不能够尝试此项活动或需要帮助以避免跌倒；

41.>过去三个月内是否减少食量:

[单选题]*

○A.0分=严重食物摄入减少（食量减少超过75%）,

○B.1分=中度食物摄入减少（食量减少超过10%-75%）,

○C.2分=没有减少（食量减少士10%之间）;

42.体重在既往三个月内下降的情况:

（）[单选题]*

○A.0分=大于3公斤

○B.1分=不知道

○C.2分=1-3公斤

○D.3分=没有下降

43.运动能力（）[单选题]*

○A.0分=长期卧床或需要坐轮椅

○B.1分=不能外出，但可离开轮椅或下床

○C.2分=可以外出活动而不受限制

44.微型营养评价（mininutritionaalassessmentMNA）近三个月是否患急性疾病或心理受到创伤?

（）[单选题]*

○A.0分=是

○B.2分=否

45.精神心理问题:

（）[单选题]*

○A.0分=严重痴呆或抑郁

○B.1分=轻度痴呆

○C.2分=无精神问题

46.体质量指数BMI（Kg/m或小腿围:

（）[单选题]*

○A.0分=BMI＜19（或小腿围<31cm）

○B.1分=19≤BM工<21

○C.2分=21≤BMI<23

○D.3分=23≤BMI（或小腿围）31cm）

47.是否独立生活（无护理或不住院）?

[单选题]*

○0分=否

○1分=是

48.每日服用处方药是否超过三种?

[单选题]*

○0分=否

○1分=是

49.是否有褥疮或皮肤溃疡?

[单选题]*

○0分=否

○1分=是

50.每日吃几顿主餐?

[单选题]*

○0分=1餐，

○1分=2餐，

○2分=3餐;

51.蛋白摄入量:

每天会至少食用一份奶制品?

每周会食用二份以上豆类食品或蛋类食品?

每日均有一些肉、鱼或鸡鸭肉?

[单选题]*

○0.5分=选择2个是

○1.0=选择3个是

○0分＝选择0或1个是

52.每日摄入多少液体量?

（1杯=240m:

[单选题]*

○0.5分=3~5杯，

○1.0分=大于5杯;

○0分＝小于3杯

53.每日二份或更多水果或蔬菜?

（）[单选题]*

○0分=否

○1分=是

54.进食形式?

[单选题]*

○0分=无人协助则无法独立进食

○1分=自己可以进食但较费力

○2分=自己进食而无需帮助

55.自我评定营养情况?

[单选题]*

○0分=自我感觉营养不良，

○1分=自己不能确定，

○2分=自我感觉营养状况良好;

56.健康状况与同龄人比如何:

[单选题]*

○0分=不如同龄人，

○0.5分=不知道，

○1分=一样好，

○2分=更好;

57.上臂围[单选题]*

○0分=上臂围<21cm,

○0.5分=21cm≤上臂围<22cm,

○1分=上臂围≥22cm;

58.小腿围[单选题]*

○0分=小腿围<31cm,

○1分=小腿围>31cm。

59.在最近一个月中,您通常晚上上床睡觉通常是----点钟。

[填空题]

_________________________________

60.在最近一个月中,您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）:

---------分钟。

[单选题]

○0分：

≤15分

○1分：

16—30分

○2分：

31—60分

○3分：

≥60分

61.在最近一个月中,您每天早上通常----------点钟起床。

[填空题]

_________________________________

62.在最近一个月中,您每晚实际睡眠的时间为----------小时（注意不等同于卧床时间,可以有小数）。

[填空题]

_________________________________

63.A.入睡困难（30分钟内不能入睡）[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

64.B.夜间易醒或早醒[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

65.C.夜间去厕所[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

66.D.呼吸不畅[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

67.E.咳嗽或鼾声高[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

68.F.感觉冷[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

69.G.感觉热[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

70.H.做噩梦[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

71.I.疼痛不适[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

72.J.其它影响睡眠的事情，有，请说明[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周_________________

○（3）1-2次/周_________________

○（4）≥3次/周_________________

73.在最近一个月中,总的来说,您认为自己的睡眠质量:

[单选题]

○

（1）很好

○

（2）较好

○（3）较差

○（4）很差

74.在最近一个月中,您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡:

[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

75.在最近一个月中,您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦:

[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

76.在最近一个月中,您完成事情上是否感到精力不足:

[单选题]

○

（1）无

○

（2）＜1次/周

○（3）1-2次/周

○（4）≥3次/周

77.您是否有时会忘记服药？

[单选题]*

○①是

○②否

78.在过去两周内，是否有一天或几天你忘记服药？

[单选题]*

○①是

○②否

79.治疗期间，当你觉得症状加重或出现其他症状时，你是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？

[单选题]*

○①是

○②否

80.当你外出时，你是否有时忘记随身携带药物？

[单选题]*

○①是

○②否

81.最近两天你漏服用了抗结核病药物吗？

[单选题]*

○①是

○②否

82.当你觉得自己的症状已经好转或消失时，你是否停止过服药？

[单选题]*

○①是

○②否

83.你是否觉得要坚持抗结核治疗计划有困难？

[单选题]*

○①是

○②否

84.对您来说，记得起按时按量服用所有抗结核病药物是否有困难？

[单选题]*

○①从不

○②偶尔

○③有时

○④经常

○⑤所有时间