类风湿关节炎的诊断和治疗进展侯勇概要.docx
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类风湿关节炎的诊断和治疗进展侯勇概要
【通讯作者简介】赵岩,男,博士,教授,博士生导师。
中国医师协
会风湿免疫学分会常委兼总干事,中华医学会风湿病分会常委,北京医
学会风湿病分会委员兼秘书,北京风湿病专家委员会常委兼秘书。
研
究方向:
类风湿关节炎的诊断和治疗,干燥综合征的发病机制以及诊断
和治疗,干细胞移植治疗结缔组织病,系统性红斑狼疮的诊治等。
类风湿关节炎的诊断和治疗进展
侯 勇,赵 岩
(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院免疫内科,北京100730
【摘要】 本文综述了类风湿关节炎(RA诊断和治疗方面的进展,重点强调2010年美国风湿病学会(ACR和欧洲抗风
湿病联盟(EULAR提出的RA分类标准及2010年EULAR和国际指导委员会发表的RA治疗指南和原则。
解释了推出新诊断标准的环境,及其临床意义。
RA治疗总原则是进行目标治疗,应进行达标治疗及相应的随诊治疗。
【关键词】 类风湿关节炎;诊断;治疗【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A 【文章编号】D1672-6170(201102-0008-03Progressondiagnosisandtreatmentforrheumatoidarthritis HOUYong,
ZHAOYan(DepartmentofRheumatology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCol-lege,Beijing100032,China
【Correspondingauthor】 ZHAOYan【Abstract】 Thisreviewsummarizedthecurrentprogressondiagnosisandtreatmentforrheumatoidarthritis,focusingon2010TheAmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismCriteriafortheClassificationofRheumatoidArthritisandEULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.Theneedandclinicalsignificanceofnewcriteriafortheclassificationwereintroduced.ThekeytreatmentaimshouldbeTreat-to-Target,thepatientsshouldbeinremissionorlowdiseaseandfrequentfollow-up.
【KeyWords】 Rheumatoidarthritis;Diagnosis;Treatment
类风湿关节炎(RA是一种慢性、以侵犯关节方式为主要特征的、原因不明的、全身性炎性改变的自身免疫病。
主要表现为进行性侵蚀性关节炎及晨僵,部分患者可出现发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现。
它的特点是持续性滑膜炎、系统性炎症和自身抗体。
近年来提出了RA诊断的新标准,并提出了治疗指南及达标治疗的概念。
1 诊断:
新分类标准强调早期诊断
目前RA的诊断临床上普遍采用大家熟悉的美
国风湿病协会(ACR1987年的分类标准,符合4条
且症状超过6周就能诊断。
但随着实验室检验、影
像学的进步,治疗方面特别是生物制剂的应用,越来
越发现其局限性[1]
。
实验诊断方面,除过去的类风
湿因子(RF外,还有抗瓜氨酸多肽(CCP抗体、抗
RA33抗体、抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体等抗体。
CT、MRI、彩色多普勒超声检查等影像学检查在临床
上已被日益增多地用于关节检查。
特别是MRI和
超声检查,不仅可早期检测到RA关节的骨侵蚀,还
可观察到骨髓水肿、软骨破坏和关节滑膜炎症等,可
比X射线检查更早发现病变。
MRI被证明能发现早
期RA的滑膜炎和骨髓水肿,是敏感的工具。
MRI显示滑膜炎和骨髓水肿能预测将来放射学方面的进
展[2]
。
ACR1987年的分类标准对早期RA患者的诊断敏感性和特异性较差,对于由非常早期炎症性
关节炎发展成RA的患者此标准不能早期识别。
这是因为ACR1987年标准提出的基础是以研究RA同质患者群体为目的,因此它是以平均病程7年的患者为基础提出的,故对早期RA的患者不适合。
另外,早期关节炎的有效治疗阻止或延缓了患者满足1987年的诊断标准,其中两条标准如侵蚀性关节损害和关节外疾病是RA的晚期改变,早期患者经
治疗后可能就不会出现[3]
。
由于临床需要早诊断早治疗,许多研究者对早期关节炎患者行前瞻性研究,来预测目前不符合1987年诊断标准的早期关节炎患者。
存在炎症性关节炎、系统性炎症证据,如急性期反应物升高、晨僵时间延长、血液中存在自身抗体(特别是RF和C
CP抗体,可增加早期关节炎患者发生RA的可能性。
2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR提出了新的RA分类标准。
它要求参加评分的患者至少有一个临床上明确有滑膜炎的关节,而且滑膜炎的原因不能被其它疾病所解释。
该标准根据受累关节的情况、血清抗体检查结果、急性期反应物、症状持续时间等项目的积分来诊断(表1:
总分为10分,≥6分就能明确诊断RA[4]
;小于6分目前不能确诊RA,但患者有可能在将来满足诊断标准。
本标
准主要目的是早期诊断,如果患者有典型的RA侵蚀性病变时,也可确诊RA;如果患者病程长,回顾性
资料证明患者以前符合本分类标准,不管患者目前是否疾病活动,也可确诊RA。
小关节包括:
掌指关节、近端指间关节、第2~5跖趾关节、腕关节,不包括骨性关节炎常受累的第一腕掌关节、第1跖趾关节
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实用医院临床杂志2011年3月第8卷第2期
表1 ACR/EULAR2010年RA分类标准和评分系统 项目
评分
关节受累情况(0~5分 1个大关节0分 2~10个大关节1分 1~3个小关节2分 4~10小关节
3分 10个关节至少1个为小关节5分血清学(0~3分
RF和抗CCP抗体均阴性0分 RF或抗CCP抗体低滴度阳性2分 RF或抗CCP抗体高滴度阳性3分急性期反应物(0~1分 CRP和ESR均正常0分 CRP或ESR异常1分症状持续时间(0~1分 <6周0分 ≥6周
1分和远端指间关节;大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。
RF和抗CCP抗体阴性指所测值≤正常值上限;正常值上限﹤RF或抗CCP抗体阳性≤3倍正常值上限;RF或抗CCP抗体高滴度阳性指﹥3倍正常值
上限。
它能比1987年的分类标准诊断更多的患者;
许多RA患者用2010年标准比1987年标准能更早地得到确诊,因此更符合早期诊断的需要;但少部分患者有可能误诊,即误诊率略增加;同样有很少部分患者可能符合1987年的标准,而不符合2010年标准。
与1987年标准相比,2010年标准的敏感性更
高,但特异性较低[5,6]
。
目前该标准正在临床实践中验证推广。
2 治疗:
强调目标治疗
目前已证明早期积极治疗能阻止关节的破坏,减少致残率。
至今RA尚不能被根治,治疗的总原则是进行目标治疗(Treat-to-Target。
RA治疗的主要目标是达到临床缓解。
临床缓解的定义是没有明显炎症活动症状和体征。
虽然达到临床缓解是治疗的主要目标,但对那些病程较长的RA患者达到疾病低活动度亦可作为替代目标。
RA治疗的目标是使每例患者尽早达到疾病缓解或低度活动状态(即达标治疗。
如果未达标,应定期(每1~3月随诊,调整治疗方案使其达标。
对于已经达到疾病低活动度或临床缓解的患者,可以每3~6月进行随访和评估一次。
达到预期的治疗目标后,应使患者维
持在这一目标水平(图1[7,8]
。
目前常用的判断RA患者的疾病活动度指标包括28个关节疾病活动度评分,如DAS28、ACR20、ACR50和ACR70等
。
药物治疗包括非甾体类抗炎药(NSAIDs、镇痛药、改善病情的抗风湿药(DMARDs、糖皮质激素、生物制剂、植物药等。
目前强调早期使用DMARDs、达标治疗、联合治疗、密切随诊、治疗个体化等原则[9~11]。
传统RA的治疗模式有金字塔、倒金字塔、上台阶、下台阶等,这些模式在非生物制剂治疗RA时代起了一定的作用,但存在弊端。
随着生物制剂的使用及疾病活动度评价体系的改进,RA的治疗模式也有了改变。
2010年EULAR和国际指导委员
会都发表了RA治疗指南和原则[7,12]
。
RA一经确诊,就应早期使用DMARDs药物治疗。
甲氨蝶呤
(MTX应作为类风湿关节炎治疗基础用药,应包含在活动性RA患者首选的治疗方案中。
如MTX禁忌或不能耐受,其他可作为DMARDs首选的药物包括柳氮磺吡啶、来氟米特、注射金等。
低至中等剂量的糖皮质激素与DMARDs药物联合应用在初始治疗阶段对控制病情有益,当临床条件允许时应尽快递减激素用量。
如最初DMARDs方案治疗未能达标,当存在有预后不良因素时应考虑加用生物制剂。
对MTX和/或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应
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实用医院临床杂志2011年3月第8卷第2期
加用生物制剂,应从肿瘤坏死因子α(TNFα抑制剂
开始,并与MTX联合使用。
当一种TNFα抑制剂治疗无效时,可选用另一种TNFα抑制剂或者其它生物制剂,如阿巴西普(Abatacept、利妥昔单抗(Rit-uximab、IL-6受体单抗(Tocilizumab中的一种。
研究证明一种生物制剂无效,换用其它后仍可能有效。
目前不推荐同时使用两种以上生物制剂。
对每一种生物制剂应注意其药物的副作用,特别是感染的风险,应用前应评估相关情况,应用过程中也应注意。
难治性重症RA患者及对生物制剂或DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌啉、环孢素A、环磷酰胺等药物单用或联合其它DMARDs治疗。
对每一个RA患者都应采用早期强化药物治疗的策略。
如治疗后患者病情持续缓解,可考虑逐渐减药,首先减停糖皮质激素,其次减停生物制剂。
如果患者病情长期保持缓解,医生可与患者商量共同决定谨慎递减DMARDs药物。
未使用过DMARDs的患者,如有预后不良因素存在,可以考虑MTX和生物制剂联合治疗。
调整治疗方案时,除疾病的活动情况外,还应考虑有无进行性骨侵蚀、药物费用、合并症情况以及药物的安全性等因素。
临床医生在使用药物时一定要注意药物的起效时间,许多DMARDs药物要1~3月才起效。
由于联合治疗较单药治疗有效,目前许多临床医师常采用早期联合强化治疗,然后根据患者的反应来调整治疗。
一些新的瞄准免疫反应或细胞因子的生物制剂正在研究中。
针对JAK或SYK激酶抑制剂等缓解病情的抗风湿病药类似药物的临床试验结果也令人充满希望。
目前类风湿关节炎诊治已较前大大进步了,随
着对疾病的认识加深,相信还会有越来越多的新药和新治疗方法出现,但如何更好地使用好这些新武器和目前的治疗手段,减少药物的副作用,更好控制患者病情,取得更好的卫生经济学的效果,是我们将面临的挑战。
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cal
dis
ease-modi
fyingantirheumaticdru
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heumD
is,2010,69(6:
964-975.
(收稿日期:
2011-01-12
【通讯作者简介】袁国华,男,教授,博士,博士生导师。
中华医学会风湿病学分会委员,四川风湿病专委会副主任委员,四川
省中西医结合风湿病学专委会副主任委员。
主要从事风湿病基
础与临床研究。
类风湿关节炎的生物制剂治疗
陈 龙,袁国华
(川北医学院风湿免疫研究所,四川南充637000
【摘要】 类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA是一种常见的致残性疾病,严重影响患者的生活质量。
传统的RA药物
治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素以及慢作用药物,然而这些药物常常不能满意控制那些难治性RA患者的病情,最终导致关节进行性破坏。
近年,由于多种生物制剂的出现,为治疗难治性RA带来了希望,这些生物制剂在控制风湿病情和改善生活质量方面发挥了重要作用。
【关键词】 类风湿关节炎;生物制剂;治疗【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A 【文章编号】1672-6170(201102-0010-04
Biologicagentsforrheumatoidarthritistreatment
CHENLong,YUANGuo-hua(InstituteofRheumatology,
AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China
【Correspondingauthor】 YUANGuo-hua
【Abstract】 Rheumatoidarthritisisacommondisabling
di
ease,seriouslya
ffectingthepatientsqualityoflife.Traditionaldru
gstreatmentforr
heumato
idarthritisincludenonsteroidanti-inflam-matorydrugs,corticosteroids,anddiseasemodifyingantirheumatic10
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