工伤事故一次性赔偿协议书律师版6.docx
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工伤事故一次性赔偿协议书律师版6.docx
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工伤事故一次性赔偿协议书律师版6
工伤事故赔偿协议书
甲方(单位):
乙方(工人):
谢开中,男,66岁,地址:
四川省云阳县农坝乡龙堰村24组,身份证号:
512225*********
乙方于2011年8月23日发生伤害事故,经治疗后复查,现已基本康复。
为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、误工费、交通费等各项费用共计6738元(大写:
陆仟柒佰叁拾捌整),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系、一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币16000元(大写:
壹万陆仟元整)。
3、本协议签订3日内,甲方向乙方支付一次性补助金人民币16000元(大写:
壹万陆仟整)乙方自愿放弃追补差额的权利。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。
乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利,待乙方收到一次性补助金后不得再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或任何责任。
同时放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、公正、合理。
双方已经全文阅读并理解无误,乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
7、甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,双方对此协议处理结果无异议。
8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签章:
乙方签字:
时间:
时间:
见证人:
附乙方身份证复印件
赔偿协议书
甲方(单位):
XXX公司
乙方(雇员):
X,男,岁,身份证号:
X
乙方于X年X月X日在工作期间不慎发生伤害事故,左手大母指骨折。
事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。
X年X月X日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则,达成如下协议:
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为XX(例如工伤)赔偿协议。
2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 15000元(大写:
人民币 壹万伍仟元),已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
3、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币10000元(大写:
壹万元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。
乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(盖章)签字:
乙方(手印)签字:
日期:
年月日 日期:
年月日
工伤事故赔偿协议书
甲方(单位):
XXXXX有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):
XX,男,XX岁,住成都市XXXXXXXX,身份证号:
乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。
为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:
人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写:
)。
3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写:
),余款人民币 元(大写:
)于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。
同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章:
乙方签字:
时间:
时间:
见证人:
附:
乙方身份证复印件
工伤事故赔偿协议书
甲方:
XXX
乙方:
XXX
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题,经自愿、平等协商一致,签订本协议,并严格按照本协议书条款执行:
1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。
于2010年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工时,由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。
后甲方及时送往深圳市XXXXX人民医院接受治疗,治疗期间甲方派专人对乙方进行护理,并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。
现已愈合出院。
2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。
双方经协商一致,确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的一切法律责任。
自签订本协议之日起,乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利,甲方也不再承担任何义务。
如乙方违背上述约定给甲方造成损失,甲方将依法追究乙方赔偿责任。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费,乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
4、本协议自签订时生效。
甲方(签字)乙方(签字按手模)
2010年8月19日2010年8月19日
乙方签订协议身份证
工伤事故一次性处理协议
甲方:
赵贤
代理人:
乙方:
万全县交通运输局地方道路管理站
代理人:
兹因甲方在乙方丰胜庄道班上班受伤事故一事,经甲方、乙方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。
一、对于甲方在乙方丰胜庄道班上班伤受伤事故一事,乙方一次性支付甲方赔偿费用150000元(大写壹万伍仟元整):
1、赔偿费用:
15000元由乙方以现金形式支付给甲方;
3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的交通费等所有费用都包含在上述费用中,乙方不另行支付;同时,乙方负责2010年12月31日之前应该支付给医院的相关费用,之后的相关费用由甲方包含在上述费用中。
二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在2010年12月31日之前处理完毕甲方伤亡之相关善后事宜,包括但不限于医疗费、伤残赔偿金等;任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙双方约定,在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后,乙方须于2010年12月31日之前,向甲方交付上述约定款项,甲方收到后应签署收款凭据。
如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。
四、甲方承诺:
乙方履行完毕本协议后,甲方就丰胜庄道班上班受伤事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任,也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。
乙方如认为需要向有关责任方追偿,则由乙方行使追偿权利,否则乙方有权要求退还全部费用并由甲方承担违约责任。
五、甲方的代表人作为甲方的亲戚,乙方代表人何会,参与了整个事故处理过程的协调工作,并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。
六、本协议自双方当事人签字之日起生效。
七、本协议一式三份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案一份。
甲方:
2010年月日星期日
乙方:
2010年月日星期日
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