麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡.docx
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麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
换证审批表
申报单位(公章):
申报时间:
年月日
保山市卫生局制
填表说明
1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予以受理。
2、申请表封面“申请单位”加盖公章。
3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
4、凡文字后有□者应当选择与申请内容相符的方框中打“/”
5、审批表用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应完整、准确,字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的审批表格式应与网上的审批格式完全相同,使用A4纸打印,不得自行更改。
所提供申报资料复印件一律使用A4纸复印。
6、审批表一式一份,其所提交材料加盖单位公章,提交材料
(一)医疗机构基本情况
医疗机构名称
医院类别
单位地址
邮政编码
联系电话
成立时间
医疗机构执业许可证编号
医疗机构执业许可证有效期
人员情况
姓名
性别
职称
文化
程度
从事医学
工作年限
所学
专业
身份证号码
法定代表人
药学部门负责人
麻醉药品
专管人员
医疗总人数
医生总人数
具有麻醉药品处方权医生总数
药剂科人员
总数
医院病床数
填表人签名
填表日期
法定代表人
签字
年月曰
(二)申报资料及保证书
申
报
资
料
1、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡换证申请表□
2、新申报的人员应提交保山市医疗机构使用麻醉药品和第一类精神药品处方权审批表□
3、特殊药品专管人员基本情况表□
4、保山市医疗机构麻醉药品、精神药品、药品类易制毒化学品处方资格证复印件口
5、医疗机构执业许可证副本复印件口
6、法定代表人(负责人)证明材料复印件口
7、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品储存场所及设施等有无变更的书面说明口
&原使用的特殊药品购买《印鉴卡》的原件口
9、卫生监督机构规定的其他材料口
保证书
本审批表中所申报内容和所附材料均真实、合理。
如有不实之处,本人愿承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法定代表人签名:
公章
年月日
(三)受理、审查、核批登记事项
县(区)级卫生行政部门或卫生监督机构
意见
签字:
(公章)
年
月
日
市卫生监督所许可审核科意见
签字:
年
月
日
市卫生监督所
医疗卫生监督科
意见
签字:
年
月
日
市卫生监督
机构
意见
签字:
年
(公章)
月
日
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
换证审批表
(范本)
申报时间:
2006年X月X日
保山市卫生局制
填表说明
1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予以受理。
2、申请表封面“申请单位”加盖公章。
3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
4、凡文字后有□者应当选择与申请内容相符的方框中打“/”
5、审批表用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应完整、准确,字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的审批表格式应与网上的审批格式完全相同,使用A4纸打印,不得自行更改。
所提供申报资料复印件一律使用A4纸复印。
6、审批表一式一份,其所提交材料加盖单位公章,提交材料
(一)医疗机构基本情况
医疗机构名称
XXXXXX卫生院
医院类别
乡卫生院
单位地址
保山市隆阳区汉庄镇XX号
邮政编码
678013
联系电话
0875—xxxxxxx
成立时间
2003年X月X日
医疗机构执业许可证编号
PDYxxxxxxxxxxxxx
Dxxxx
医疗机构
X
执业许可
证有效期
5年
人员情况
姓名
性别
职称
文化
程度
从事医学
工作年限
所学
专业
身份证号码
法定代表人
段XX
男
主任医师
专科
X年
临床医学
533001xxxxxx
药学部门负责人
张XX
女
医师
专科
X年
临床医学
533001xxxxxx
麻醉药品
专管人员
周XX
女
医师
中专
X年
临床
医学
533001xxxxxx
医疗总人数
医生总人数
具有麻醉药品处方权医生总数
药剂科人员
总数
医院病床数
XX人
XX人
XX人
X人
X人
填表人签名
周XX
填表日期2006年X月X日
法定代表人
签字
段XX2006年X月X日
(二)申报资料及保证书
申
报
资
料
1、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表□
2、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡审批表□
3、麻醉药品、第一类精神药品处方权医师基本情况□
4、麻醉药品、第一类精神药品专管人员基本情况表□
5、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理制度及安全储存设施说明刃
6、麻醉师、麻醉药品和第一类精神药品处方医师职称证书、医师资格证
书、医师执业证书及相关进修证书和培训合格证书的复印件□
7、培训合格的专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员情况及相关证明材料的复印件□
&医疗机构执业许可证副本复印件□
9、组织机构代码副本复印件□
10、法定代表人(负责人)证明材料复印件□
11、卫生监督机构规定的其他材料□
保证书
本审批表中所申报内容和所附材料均真实、合理。
如有不实之处,本人愿承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法定代表人签名:
张XX公章
2006年X月X日
(三)受理、审查、核批登记事项
县(区)级卫生行政部门或卫生监督机构
意见
签字:
(公章)
年
月
日
市卫生监督所许可审核科意见
签字:
年
月
日
市卫生监督所
医疗卫生监督科
意见
签字:
年
月
日
市卫生监督
机构
意见
签字:
年
(公章)
月
日
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- 麻醉药 品第 一类 精神药品 用印