急诊科常见护理常规.docx
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急诊科常见护理常规
急诊科护理常规目录
一.心脏骤停的急救护理常规……………………………………1
二.急性有机磷农药中毒护理常规………………………………3
三.呼吸衰竭护理常规……………………………………………4
四.急性心肌梗死护理常规………………………………………6
五.上消化道出血护理常规…………………………………………8
六.脑出血护理常规…………………………………………………9
七.开放性骨折护理常规……………………………………………11
八.昏迷护理常规……………………………………………………13
九.急性左心衰护理常规……………………………………………14
一十.过敏性休克护理常规…………………………………………15
一、心脏骤停的急救护理常规
【护理评估】
1、迅速判断患者意识 呼叫患者,轻拍患者肩部,观察其对刺激有无反应,判断意识是否丧失,判断时间不超过10秒。
确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。
2、判断呼吸看:
患者胸部有无起伏;感觉:
面部贴近患者的口鼻,感觉有无气体呼出;听:
耳听患者呼吸道有无气流逸出的声音,判断有无呼吸,判断时间不超过10秒。
无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超过10秒。
如无颈动脉搏动,应立即行胸外心脏按压。
【护理措施】
1、一旦确诊心脏骤停,立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师,积极就地抢救,立即进行徒手心肺复术(CPR)。
2、紧急实施徒手心肺复术,建立呼吸通道
(1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等),取仰卧位,双腿伸直,解开上衣,放松裤带。
(2)开放气道,清除呼吸道异物:
开放气道采用仰头抬颏法:
患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使头部后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。
若呼吸道有分泌物,应当时清洁呼吸道,取下活动义齿,再开放气道。
(3)人工呼吸:
人工呼吸采用口对口呼吸法:
抢救者深吸气后,用口唇把患者的口全罩住呈密封状,缓慢吹气持续2秒,确保胸廓隆起。
送气时,用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气;呼气时,两手指松开。
通气频率为10~12次/分钟,每次吹气量为700~1000ml。
应用简易呼吸器法:
将简易呼吸器连接氧气,氧流量8~10L/min,一手以“EC”手法固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400~600ml,频率10~12次/分钟。
送气同时观察人工呼吸的有效指征,即见患者胸廓起伏。
(4)胸外心脏按压:
抢救者跪于患者的右侧,快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。
按压手法:
以一手掌根部放于按压的准确部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。
按压幅度:
使患者胸骨下陷成人为4~5cm;5~13岁儿童为3cm;婴幼儿为2cm。
按压频率:
100次/分钟。
胸外按压与人工呼吸比例为30:
2。
操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒,如已恢复,进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复,继续上述操作5个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
(5)心肺复的过程中密切观察有效指征:
①能摸到大动脉搏动,收缩压在8kPa(60mmHg)以上;②发绀减退,面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红;③散大的瞳孔缩小;④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎;⑥可以排尿;⑦心电图波形改善。
以上只要出现前2项指标,说明有效,应继续行CPR。
胸外心脏按压的同时,可用面罩呼吸囊加压给氧,必要时立即行气管插管或人工呼吸机辅助呼吸。
3、迅速建立有效的静脉给药通道,遵医嘱及时准确给予各种抢救药物,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,并密切观察药物的效果。
4、进行心电监护。
如出现室颤,经药物治疗无效,应尽快进行电除颤术。
【健康指导】
1、安抚患者,保持患者情绪稳定,使患者配合治疗。
2、与家属沟通,获得理解和支持。
二、急性有机磷农药中毒护理常规
【护理评估】
1.了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。
2.观察患者中毒后的生命体征,瞳孔及流涎等症状。
3.评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化,观察有无阿托品中毒。
4.观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。
5.评估患者的心理社会状况,有无焦虑、抑郁等。
【护理措施】
1.迅速排除毒物。
立即撤离有毒环境,脱去染毒衣服,用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤、粘膜和头发。
2.对口服中毒者,及时反复彻底有效洗胃,尽早排除未吸收的毒物。
用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:
5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃;对硫磷,1059等中毒时,禁用高锰酸钾溶液洗胃),直至清洗至无药味为止。
3.迅速建立静脉通道,遵医嘱使用解毒剂。
4.保持呼吸道通畅,及时有效吸痰。
呼吸微弱或停止者,予以吸氧或人工呼吸,必要时行气管插管。
5.持续进行心电监测,详细记录病情变化。
发现异常即刻通知医师予以对症处理。
6.保持床单位干燥、平整,防止压疮及继发感染。
昏迷患者注意保暖。
7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者,一般禁食1日,然后给予流质,半流质直至普食。
8.做好患者口腔护理。
【健康指导】
1.给予适当的心理疏导。
2.对自杀者的家属,提供情感支持。
3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。
三、呼吸衰竭护理常规
按科及呼吸系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估患者既往基础疾病的情况,有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。
2.评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等,有无休克、肺性脑病、消化道出血等。
3.观察各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。
4.评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果;监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
5.评估患者的心理状态及社会支持情况。
【护理措施】
1.患者绝对卧床休息,严格控制陪护和探视,充分保证患者休息。
2.能进食者,鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。
病情危重者给予鼻饲。
3.保持呼吸道通畅
(1)鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位和多饮水。
(2)危重患者每2~3小时翻身拍背1次,帮助排痰。
如建立人工气道患者或使用机械通气者,按相应护理常规护理。
(3)神志清醒者可行雾化吸入,2~3次/日,每次10~20分钟。
4.合理吸氧。
根据血气分析和临床情况而定。
Ⅱ型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。
5.严密观察病情变化,警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。
一旦发现,及时报告和处理,做好特护记录。
6.遵医嘱给予治疗,注意观察药物的作用和副作用。
使用呼吸兴奋剂时,必须保持呼吸道通畅;对烦躁不安、失眠者,慎用镇静剂,以防呼吸抑制。
7.做好皮肤护理,预防压疮发生。
8.给予心理支持,安抚患者,缓解或消除患者的害怕、紧和恐惧情绪。
【健康指导】
1.指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗,改善通气。
2.注意防寒保暖,戒烟,尽量少去公共场所,积极预防和治疗上呼吸道感染。
3.鼓励患者根据病情适当活动。
4.鼓励家属多给予关心和照顾。
四、急性心肌梗死护理常规
【护理评估】
1.评估诱发患者心绞痛的因素,了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间,疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状,观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。
2.监测心电图变化,注意有无形态、节律等变化,了解心肌缺血程度、有无心率失常。
3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化,注意潜在并发症的发生,如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。
4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态,有无紧、焦虑情绪。
【护理措施】
1.嘱患者绝对卧床休息3~7天,严格限制探视,落实患者的生活护理。
2.患者胸痛发作时禁食,2天进食流质饮食,之后改为软食。
少量多餐,宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。
3.持续心电监测3~7天或至生命体征平稳。
严密监测生命体征每1小时1次并记录,注意潜在并发症的发生。
4.遵医嘱予氧气吸入。
最初2~3天,间断或持续氧气吸入,鼻导管吸氧流量为4~6L/min。
面罩吸氧流量为6~8L/min。
5.控制疼痛,遵医嘱给予镇痛药,必要时肌注射哌替啶50~100mg。
6.预防便秘,保持大便通畅。
避免用力大便,必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
7.溶栓治疗时应监测出凝血时间,观察药物的不良反应。
8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。
9.给予心理支持,缓解紧和焦虑情绪。
【健康指导】
1.指导患者调整和纠正不良生活方式。
如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食;避免重体力劳动和剧烈活动;避免便秘;控制情绪过度激动和精神高度紧;戒烟酒,不饮浓茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免长时间洗澡和淋浴等。
2.坚持服药,定期复查。
3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状,如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。
4.嘱咐无并发症的患者,心肌梗死6~8周后无胸痛等不适,可恢复性生活,并注意适度。
五、上消化道出血护理常规
按科及消化系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病,如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状,判断出血的量、部位及时间。
3.评估患者体温、脉搏和血压,观察患者面色,评估有无失调性周围循环衰竭。
4.了解患者的饮食习惯、工作性质,评估患者对疾病的心理反应。
【护理措施】
1.患者绝对卧床休息,宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,避免呕血误入呼吸道引起窒息,必要时吸氧。
2.活动性出血期间禁食。
3.给予心电监护,严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。
评估呕血或黒粪的量及性状,准确判断活动性出血情况。
4.积极做好有关抢救准备,如建立有效的静脉输液通道,立即配血、药物止血、气囊压迫止血、镜治疗、介入治疗、手术治疗等。
5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物,观察药物疗效和不良反应。
6.给予口腔护理,保持口腔清洁。
协助患者便后用温水轻擦肛门周围,做好皮肤护理。
7.安抚患者及家属,给予心理支持,减轻恐惧,稳定情绪。
【健康指导】
1.向患者讲解引发本病的相关因素,预防复发。
2.指导患者合理饮食、活动和休息,避免诱因。
3.指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。
一旦出现反复呕血并呈鲜红,或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红,应考虑再出血,立即就医。
六、脑出血护理常规
按神经系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估既往病史,是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。
了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。
2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。
评估呕吐的性状,有无喷射性呕吐,了解头痛的程度。
3.了解实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。
4.评估患者对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1.急性期绝对卧床休息2~3周,避免一切可能使患者血压和颅压增高的因素,包括移动头部、用力大便、情绪激动等。
有精神症状如躁动时,加床栏。
2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。
发生应激性溃疡者应禁食。
有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。
3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。
静脉滴注20%甘露醇时,应防止药物外渗,保证脱水效果,做到每次在30分钟快速滴完,并观察尿量,如4小时尿量<200ml应慎用或停用。
4.严密观察病情变化,预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。
及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化,监测尿量和水、电解质变化。
如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等,应警惕脑疝形成。
若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便,提示消化道出血,应立即通知医师及时给予止血药物。
5.保持呼吸道通畅,神志不清者头偏向一侧,勤吸痰,防异物及痰液堵塞。
定时翻身拍背,预防吸入性肺炎和肺不。
6.对于拟手术治疗者,协助做好手术准备。
7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理,尽早进行肢体功能和语言康复训练。
8.给予心理安抚和支持,鼓励积极治疗。
【健康指导】
1.坚持低盐、低脂饮食,多食新鲜蔬菜水果,保持大便通畅,戒烟酒,忌暴饮暴食,避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激,预防再出血。
2.遵医嘱服药,控制血压、血脂等。
高血压者不应自行增减或停用降压药。
3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。
七、开放性骨折护理常规
按外科及骨科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估伤口及肢体运动、感觉、动脉博动和末梢血运、温度情况,了解受伤和污染程度。
2.评估生命体征,严密观察面色、神志、尿量,是否有失血性休克象等。
评估有无其他危及生命的重要脏器损伤。
3.了解受伤经这及伤口急救处理情况。
4.评估患者的心理状况。
【护理措施】
1、术前护理
(1)生命体征不平稳者,首先抢救生命。
尽早建立静脉通路,给予高流量吸氧。
(2)初步固定骨折部位,保护创面。
开放性骨折、骨折端外露者,切勿随意复位。
用无菌敷料保护创面,夹板固定。
(3)防止进一步加重损伤。
搬动患者时注意稳、准、轻。
尽量减少不必要的搬动,交待患者少动,避免加重损伤。
(4)遵医嘱注射TAT和使用抗生素。
(5)用止血带止血时,每2小时更换缚扎部位,密切观察备注循环情况。
更换部位时至少比原缚扎部位高2-3cm。
(6)积极做好术前准备。
①患者受伤后即开始禁食、禁饮,争取手术最佳时机;②配合医师进行各项术前检查;③给予心理疏导,稳定患者情绪,积极配合治疗。
2、术后护理
(1)了解术中及麻醉情况,患肢适当抬高并固定于功能位。
(2)麻醉清醒后鼓励患者进食,加强营养,促进愈合。
(3)严密观察伤口渗血及患肢末梢血运情况,根据病情特点指导患者进行功能锻炼。
(4)安装外固定架者,防感染、防松动。
(5)长期卧床者按时翻身、拍背,鼓励多饮水,预防压疮、坠。
【健康指导】
1、交待患者外固定架使用时间,成人世间10-14周,儿童6~8周,每月门诊复查。
2、指导和鼓动患者进行患肢功能锻炼。
八、昏迷护理常规
【护理评估】
1.询问患者家属或知情人发病前状况,有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎,以及是否使用麻醉性药物等。
2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压、注意呼气中有无异味。
3.检查瞳孔大小、对光反射,以及两侧是否对称,检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。
4.检查有无颅脑外伤,有无耳、鼻出血、舌咬伤等。
5.检查有无深、浅反射异常,有无瘫痪、脑膜刺激征等。
6.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。
【护理措施】
1.患者取平卧,头偏向一侧,取下活动义齿,保持呼吸道畅通。
2.病床使用床栏。
对于躁动不安、谵妄患者,必要时使用约束带,对于痉挛或抽搐者,可用开口器或牙垫置于俩臼齿之间,防舌咬伤,对于舌后坠者,应用舌钳将舌拉出,以免舌根后坠阻碍呼吸,去除发夹、修剪指甲,防止自伤。
3.保持床单平整、清洁、干燥、每2小时1次更换体位或翻身,有条件者睡气垫床。
床上擦浴每天1次,保持全身皮肤清洁。
病情许可的情况下,给予肢体被动活动,防肢体萎缩和足下垂。
4.对于眼睑不能闭合者,涂四环素眼膏,每日2~3次,并用湿盐水纱布盖眼,防止角膜损伤。
5.口腔护理3次/日,酌情选用漱口水。
对于口唇干裂者,涂润滑油膏,口呼吸者,以湿盐水纱布敷盖口鼻。
6.保持大小便通畅。
对于留置导尿管者,用1:
1000的苯扎溴铵棉球消毒尿道口2次/日,及时倾倒尿液和更换尿引流袋。
7.记录24小时出入水量,做好床头交接。
8.配备抢救药品和器械。
九、急性左心衰护理常规
按科及心血管病一般护理常规
【护理评估】
1.评估患者的神志、血压,了解脑灌注、脑组织氧和情况。
2.观察患者的呼吸改变,有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰,预防肺水肿发生。
3.评估患者有无发绀,是否缺氧,评价微循环灌注及水电解质平衡情况。
【护理措施】
1.协助患者取半坐卧位或端坐位,限制体力活动,绝对卧床休息。
2.高流量面罩吸氧,流量为5~6L/min、浓度为40%~60%,用50%酒精作湿化吸氧。
必要时,间歇或连续面罩下加压给养或正压呼吸。
3.立即建立静脉输液通路,遵医嘱予以药物对症治疗。
4.持续进行心电监护,了解患者心率和心律变化,及时发现潜在的致命性心律失常。
5.加强口腔和皮肤护理,维持皮肤黏膜的完整性。
6.准确记录24小时出入水量,根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。
7.做好患者安全护理,防止坠床。
8.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。
【健康指导】
1.保持乐观、开朗,避免心理压力。
2.鼓励患者锻炼身体,增强抵抗力。
3.注意防寒保暖,防止过度疲劳。
4.早期预防和控制基础疾病。
十、过敏性休克护理常规
按科疾病及急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2.评估患者精神状况,皮肤的色泽、温度和湿度,了解微循环灌注的情况。
3.观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。
【护理措施】
1.一旦确认患者发生过敏性休克,立即停用或消除引起过敏反应的物质。
2.就地抢救,将患者平卧。
3.立即皮下或肌注射0.1%肾上腺素0.5~1mg,小儿酌减。
症状不缓解,遵医嘱隔20~30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。
4.建立静脉输液通道。
保暖,防止寒冷加重循环衰竭。
5.吸氧,改善缺氧状况。
呼吸抑制时,遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止,行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。
6.遵医嘱予以地塞米松5~10mg静脉注射或氢化可的松100~200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物,如多巴胺、间羟胺等。
7.心脏骤停者,应立即给予心肺复术。
8.评估患者生命体征、尿量,并记录。
【健康指导】
1.避免接触过敏源。
2.给予心理疏导,减轻紧压力。
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