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外科学各论复习宝典
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神经外科
颅内压(intracranialpressure):
颅腔内容物与颅腔容积相适应,使颅内保持一定的压力,称为颅内压。
常用侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定脑压来获得
正常成人颅内压:
0.7~2.0KPa(70~200mmH2O)
儿童颅内压:
0.5~1.0KPa(50~100mmH2O)
颅内压增高(IncreasedIntracranialPressure):
当颅内病变使颅腔内容物体积增加时,颅内压持续>2.0KPa(200mmH2O)↑,从而引起相应的综合征。
库欣反应(Cushingreflex):
急性颅内压升高时,升高动脉压并伴心率减慢,心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应。
颅内高压三主征:
头痛、呕吐和视神经乳头水肿
脑疝(BrainHerniation):
当颅内某一分腔有占位性病变时,该分腔的压力比邻近分腔的压力高,脑组织从高压区向低压区移位,从而引起一系列临床综合征。
小脑幕切迹疝的临床表现
脑疝早期:
颅内压↑,意识障碍,同侧瞳孔缩小,对侧锥体束征(+)
脑疝中期:
意识障碍↑↑,同侧瞳孔散大,对侧锥体束征(+),生命体征改变
脑疝晚期:
意识障碍↑↑↑,双侧瞳孔散大,去大脑强直,呼吸、循环衰竭
枕骨大孔疝的临床表现
慢性枕骨大孔疝:
常有枕后疼痛、眩晕、颈项强直、强迫头位、但无意识障碍
颅内压增高代偿期→失代偿期
深昏迷;两侧瞳孔散大,对光反应消失;呼吸循环衰竭
可有后组颅神经受累和肌张力↓
颅内高压的治疗
一般处理:
观察;饮食治疗;避免增加颅内压因素。
病因治疗:
手术治疗;辅助治疗
对症治疗:
降颅内压治疗:
脱水疗法,肾上腺皮质激素应用,冬眠低温疗法或亚低温疗法,侧脑室体外引流术,巴比妥疗法,辅助过度换气;抗生素治疗;症状治疗
颅底骨折的表现
颅前窝骨折:
眶顶和筛骨。
鼻出血;“熊猫眼”征;脑脊液鼻漏;嗅神经或视神经损伤;颅内积气。
颅中窝骨折:
蝶骨和颞骨
累及蝶骨:
鼻出血或脑脊液鼻漏;
累及颞骨岩部:
脑脊液耳漏;鼓膜完整:
脑脊液鼻漏;Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤;
累及蝶骨和颞骨内侧部:
垂体、Ⅱ-Ⅵ颅神经损伤;
累及颈内动脉海绵窦段:
颈内动脉海绵窦瘘;
颅后窝骨折:
颞骨岩部和枕骨基底部
累及颞骨岩部后外侧部:
伤后1-2日出现Battle征;
累及枕骨基底部:
枕下肿胀皮下瘀血,咽后壁粘膜下瘀血枕骨大孔后缘或岩尖后缘:
后组颅神经损伤
脑挫裂伤的的治疗原则
观察:
意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、颅内压监护、CT
一般处理:
体位:
抬高床头15-30°,定时翻身。
昏迷:
侧卧位,预防误吸;保持呼吸道通畅:
口咽通气管、气管插管、气管切开、呼吸机
营养支持:
肠道外营养→鼻饲
躁动和癫痫:
紧急处理。
警惕:
脑疝前兆。
抗癫痫药物
高热:
中枢性高热:
冬眠低温治疗,脑保护、促醒
其他:
亚低温、高压氧
硬脑膜外血肿临床特点
1、意识障碍:
原发脑损伤轻:
清醒——昏迷;原发脑损伤略重:
昏迷——中间清醒或好转——昏迷;原发脑损伤重:
进行性加重或持续昏迷
2、颅内压增高:
头痛、恶心、呕吐
3、瞳孔改变:
脑疝,瞳孔散大
4、神经系统体征:
锥体束征,去脑强直
蛛网膜下腔出血的临床表现
1、出血症状:
剧烈头痛、畏光、恶心呕吐,面色苍白,全身冷汗。
2、神经功能损害
3、癫痫
4、脑血管痉挛征象
5、心律失常
6、低热
颅内动脉瘤的分类
小型<0.5cm
一般0.5cm-1.5cm
大型1.5cm-2.5cm
巨型>2.5
先天性脑积水的临床表现
1、进行性头围增大,超过正常范围,致使前额前凸,头皮变薄,静脉怒张
2、前囟和后囟增宽、隆起且张力增高,颅缝裂开
3、颅骨叩诊呈破罐声,双眼下视,落日征,可伴眼颤
4、生长发育迟缓,智力差,视力减退,癫痫肢体瘫痪,意识障碍。
胸心外科
气胸(pnermothorax):
由于肺组织、气管、支气管、食管破裂,空气逸入胸膜腔,或因胸壁伤口穿破胸膜,胸膜腔与外界相通,外界空气进入所致的胸膜腔内积气
纵膈扑动(mediastinalflutter):
开放性气胸呼、吸气时,两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化,使纵隔在吸气时移向健侧,呼气时移向伤侧。
张力性气胸(tensionpneumothorax):
气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,导致胸膜腔压力高于大气压。
贝克三联征(Becktriad):
心脏压塞时出现的1、静脉压升高、颈静脉怒张;2、心音遥远、心搏微弱;3、脉压小、动脉压降低。
连枷胸(flailchest):
多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,即吸气时软化区胸壁塌陷,呼气时外突。
体外循环(CPB):
将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外,经人工肺进行氧合和排除二氧化碳,再经人工心泵入体内动脉的血液循环。
肋骨骨折的处理原则
镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓,防治并发症
胸外伤剖胸探查指征
1、胸膜腔内进行性出血
2、心脏大血管损伤
3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤
4、食管破裂
5、胸腹联合伤
6、胸壁大块缺损
7、胸内存留较大的异物
主支气管损伤的指征
1、胸部损伤存在严重纵膈和皮下气肿
2、张力性气胸
3、安置闭式胸腔引流后持续漏气且肺不能复张
4、胸部X线正位片显示肺不张,肺尖降至主支气管平面以下,侧位片发现气体聚集在颈深筋膜下方
胸腔闭式引流的适应症
1、中、大量气胸,开放性气胸,张力性气胸
2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张
3、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸
4、拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发
5、剖胸手术
简述胸腔进行性出血的指征
1、持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定
2、闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时
3、血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近
感染性血胸的指征:
1、有畏寒、高热等感染的全身表现
2、抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,出现混浊或絮状物
3、红细胞和白细胞比例达100:
1
4、积血涂片和细菌培养发现致病菌
肺结核肺切除术的适应症
1、肺结核空洞;2、结核球;3、毁损肺;4、结核性支气管狭窄或支气管扩张;5、反复或持续咯血
6、其他:
胸廓成形术后仍有排菌,肺不张
慢性脓胸的治疗原则
1、改善营养,提高机体抵抗力
2、去除造成慢性脓胸的病因,清除感染,闭合脓腔
3、尽可能保存和恢复肺功能
室缺的病理生理
缺损产生左向右的分流---左心负荷加大,左心增大(早期)、缺损产生左向右的分流---肺血流量增多,肺小血管反应性痉挛---右心阻力增大,右心肥大,长期的肺小血管反应性痉挛----血管壁增厚及纤维化----肺动脉压力进一步增高---形成Eisenmenger综合征(右向左分流)
食管癌的临床表现
早期:
偶有吞咽食物哽咽、停滞或异物感,胸骨后闷胀或疼痛;
中晚期:
进行性吞咽困难。
胸背疼痛,刺激性咳嗽,声音嘶哑,致死性大呕血。
食管癌X线特点
早期:
局限性食管粘膜皱襞增粗、中断,小的充盈缺损及浅在龛影。
中晚期:
不规则的充盈缺损或龛影,病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。
肿瘤巨大时,可出现软组织块影。
严重狭窄病例,近段食管扩张。
食管癌的分型
早期:
隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型、隆起型
中晚期:
髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型
泌尿外科
肾自截:
泌尿系结核时,输尿管完全闭塞,膀胱刺激症状反而好转。
鞘膜积液(hydrocele):
阴囊鞘膜腔内液体增多形成的囊肿。
透光试验阳性。
肾积水(hydronephrosis):
尿液在肾内淤积,肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量
肾下垂(nephroptosisi):
肾下移超过一个椎体。
急性肾盂肾炎acutepyelonephritis:
肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。
多继发于泌尿系统畸形、结石、良性前列腺增生、尿潴留及膀胱输尿管返流等疾病。
女性多见,多数为单侧发病。
膀胱癌TNM分期中浸润度(T)规定
Tis原位癌;Ta无浸润的乳头状癌;
T1浸润粘膜固有层;
T2浸润肌层,又分为T2a浸润浅肌层(肌层内1/2),T2b浸润深肌层(肌层外1/2);
T3浸润膀胱周围脂肪组织,又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织;T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织;
T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。
膀胱肿瘤治疗
手术治疗为主,化疗、放疗和免疫治疗为辅
Ta、T1期表浅膀胱肿瘤、局限的T2期肿瘤:
保留膀胱
较大的多发、反复复发的T2期及T3、T4期:
膀胱全切术。
肾癌的临床表现
1、无痛性肉眼血尿或镜下血尿
2、腰痛:
钝痛或隐痛
3、肿块
4、其他:
发热、贫血、红细胞增多、高血压、肝功能异常、高血钙、血沉增快、精索静脉曲张
肾癌和肾盂癌的手术方法
肾癌:
肾癌根治性肾切除术:
肾周筋膜、肾周脂肪、肾、同侧肾上腺,区域淋巴结清扫;
肾盂癌:
肾,全输尿管,输尿管开口部位膀胱壁袖套状切除术。
尿失禁分类
1、真性尿失禁:
尿道外括约肌严重缺陷和损伤所致,表现为持续的昼夜尿失禁而几乎没有正常的排尿。
2、充盈性尿失禁:
常见于慢性尿潴留的病人,膀胱内压超过尿道阻力导致尿液溢出。
3、压力性尿失禁:
支持膀胱颈和尿道的盆底组织张力减弱或尿道本身的缺陷所致,当腹腔内压升高时膀胱内压大于尿道阻力引起漏尿。
4、急迫性尿失禁:
运动急迫性尿失禁:
逼尿肌无抑制性收缩,见于膀胱以下尿路梗阻和神经系统疾病;感觉急迫性尿失禁:
膀胱炎性刺激的症状。
尿量异常分类
1、少尿:
<400ml/24h
2、无尿:
<100ml/24h
3、尿闭:
完全性无尿
4、多尿:
>2500ml/24h
尿道损伤的分类:
前尿道:
球部:
会阴浅袋;阴茎部:
阴阴茎深筋膜。
后尿道:
前列腺部、膜部
双侧上尿路结石手术治疗原则
双侧输尿管石:
先处理梗阻严重侧,条件许可,双侧同时处理
一侧输尿管石、对侧肾石:
先处理输尿管石
双侧肾石:
先处理易于取出和安全侧
完全梗阻无尿时:
尽早手术,病情严重,先逆行插管,成功先引流,否则肾造瘘
闭合性肾损伤保守治疗原则
1、绝对卧床休息2到4周,待病情稳定、尿检正常才能离床活动
2、密切观察生命体征的变化
3、补充血容量和热量,维持水电解质平衡,保持足够尿量
4、观察血尿情况,定时检测血红蛋白及红细胞比容,了解出血情况
5、每日检查伤侧局部情况,如触及肿块,应准确测量并记录其大小,以便比较
6、应用抗生素预防感染
7、应用止血、镇静、镇痛药治疗
良性前列腺增生的临床表现
1、刺激期:
尿频,夜间排尿次数增多
2、代偿期:
进行性排尿困难
3、失代偿期:
慢性尿潴留
4、其他症状:
膀胱刺激症状、无痛性血尿、腹股沟疝、脱肛、内痔、急性尿潴留。
前列腺增生的鉴别诊断
膀胱颈挛缩
前列腺癌
尿道狭窄
神经性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化
膀胱肿瘤
泌尿生殖系统感染的典型临床表现
尿频、尿急、尿痛、排排尿困难
尿液标本的采集方法
1、中段尿
2、导尿
3、耻骨上膀胱穿刺
泌尿系感染的诱发因素
机体免疫力低下:
糖尿病;慢性肾病;营养不良;妊娠;恶性肿瘤;先天性免疫缺陷或者长期使用免疫抑制剂
梗阻因素:
畸形;梗阻;结石;结核;肿瘤;
医源性因素:
导尿;膀胱造瘘;尿道扩张;膀胱镜检查
急性尿潴留的处理原则
解除病因,尽快恢复正常排尿。
病因不明或一时难以解除,则只能先做尿液引流,以后再处理病因。
各种血尿的鉴别
初始血尿:
尿道或膀胱颈出血
终末血尿:
膀胱三角区,膀胱颈,后尿道
全程血尿:
膀胱或其以上的尿路
新鲜血尿伴有大小不等的血块:
膀胱出
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