医疗机构执业范围变更审批资料.docx
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医疗机构执业范围变更审批资料
医疗机构执业范围变更审批
(包括名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等变更)
(一)法定依据
1.《医疗机构管理条例》;
2.《四川省医疗机构管理条例》;
3.《医疗机构管理条例实施细则》。
(二)审批范围
在成都市龙泉驿区卫生局登记注册的医疗机构。
(三)办理流程(时限:
10个工作日)
窗口受理
后台经办人资料审查
首席代表审批
窗口制证、发件
(四)申请材料
注:
申请资料应用A4纸打印(图纸除外),逐页加盖公章,按次序装订;提交的材料为复印件的,均应在复印件上写明“系原件复印”,并加盖单位公章。
申报资料的各项内容应真实、完整、清楚,不得涂改。
非申请人本人前来办理的,办事人员应提供申请人委托书。
1.医疗机构申请变更登记注册书(详见附表1);
2.医院申请(红头文件);
3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;
4.其他需要提交的资料;
(1)变更名称
①名称变更的相关证明材料(上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等);
②医疗机构名称变更的公告(原件)。
(2)变更地址
①仍在原址执业仅变更门牌地址的,出具公安机关证明材料;
②迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。
(3)变更法定代表人、主要负责人
①医院变更申明;
②新法定代表人签字表(包括身份证复印件,详见附表2);
③新法定代表人任职证明(详见附表3);
④新法定代表人履历表(详见附表4);
⑤新法定代表人如果是医师的还需提供《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件。
(4)变更诊疗科目
①新增科室建筑布局平面图;
②新增科室工作制度目录(须出示原件审核);
③新增科室设备清单;
④新增科室执业医师、护士花名册;
⑤《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件;《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件;
⑥成都市行政审批技术专家组评审意见;
⑦若变更诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的,医疗机构应提供医疗机构《放射诊疗许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》的正、副本复印件等其他需要审核的资料。
(5)增加床位
①床位布局平面示意图(反映医疗机构能够设置的总床位数);
②医、护、技人员花名册;
③重要仪器、设备清单;
④医疗质量相关管理制度目录;
⑤污水、污物处置情况说明;
⑥供应室处置能力的情况说明;
⑦成都市行政审批技术专家组评审意见。
(6)变更注册资金
医疗机构近期的资信证明,即银行出具的资信证明(原件)或者上级主管部门财务证明材料(原件,详见附表6)。
(五)前置条件
医疗机构上一周期校验合格。
(六)表格下载
附表1:
批准文号:
字()第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号
口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
合计:
合计:
注册资金
固定
资金
固定
资金
(资本)
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字:
年月日
医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字:
年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字:
年月日
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:
口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:
年月日
备注
(核准变更登记事项)
登记号:
口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
签字:
年月日
局长
核批
签字:
年月日
附表2:
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
院长
人事关系所在单位
电
话
工作单位地址
电
话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
(章)
年月日
身份证复印件:
(此处贴身份证复印件)
本医疗机构印章:
法定代表人印章:
年月日
附表3:
医疗机构法定代表人任职证明
__卫生局:
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在
担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章)上级主管部门(章)
年月日
注:
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表4:
法定代表人(负责人)履历表
姓名
曾用名
性别
贴
相
片
处
出生年月
文化程度
政治面貌
民族
籍贯
省市县(区)
现任职务
技术职称
年月日至年月日
在何地何单位工作
任何职
备注:
附表5:
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□01.预防保健科□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业
□05.99其他
□03.内科
□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科
□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业
□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业
□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业
□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业
□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业
□03.07内分泌专业□06.99其他
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业□07.儿科
□03.10老年病专业□07.01新生儿专业
□03.99其他□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业
□04.外科□07.04小儿呼吸专业
□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业
□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业
□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业
□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业
□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业
□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业
□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业
□04.08整形外科专业□07.99其他
□04.99其他
□08.小儿外科
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□08.01小儿普通外科专业
□05.妇产科□08.02小儿骨科专业
□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业
□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业
□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科
□08.99其他
□15.精神科
□09.儿童保健科□15.01精神病专业
□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业
□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业
□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业
□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业
□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业
□09.99其他□15.07司法精神专业
□15.99其他
□10.眼科
□16.传染科
□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业
□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业
□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业
□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业
□11.99其他□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□12.口腔科□16.99其他
□12.01口腔内科专业
□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科
□12.03正畸专业
□12.04口腔修复专业□18.地方病科
□12.05口腔预防保健专业
□12.99其他□19.肿瘤科
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□13.皮肤科□20.急诊医学科
□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科
□13.99其他
□22.运动医学科
□23.职业病科□32.09介入放射学专业
□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业
□23.02尘肺专业□32.99其他
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业□50.中医科
□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业
□23.99其他□50.02外科专业
□50.03妇产科专业
□24.临终关怀科□50.04儿科专业
□50.05皮肤科专业
□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业
□50.07耳鼻咽喉科专业
□26.麻醉科□50.08口腔科专业
□50.09肿瘤科专业
□30.医学检验科□50.10骨伤科专业
□30.01临床体液,血液专业□50.11肛肠科专业
□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业
□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业
□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业
□30.99其他□50.15康复医学专业
□50.16急诊科专业
□31.病理科□50.17预防保健科专业
□50.99其他
□32.医学影像科
□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科
□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学
□32.04核医学专业□51.03蒙医学
□32.05超声诊断专业□51.04彝医学
□32.06心电诊断专业□51.05傣医学
□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他
□32.08神经肌肉电图专业
□52.中西医结合科
附表6
资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额:
万元。
其中:
固定资金万元,流动资金万元。
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。
我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:
年月日(章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:
负责人签字:
年月日(章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:
无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
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