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护理计划模板
胃癌患者的护理计划
浙江省肿瘤专科护士方丹
般资料
姓名:
陈津寅
职业:
农民
性别:
男
年龄:
72岁
婚姻:
已婚
住址:
金华义乌市浙江省义乌市赤岸镇雅端村6组
民族:
汉
入院日期:
2014-05-22
供史者:
患者本人
记录日期:
2014-05-22
二、现病史
患者20余天前无明显诱因下出现上腹部隐痛,不剧无放射,改变体位不缓
解,无胸闷气促,无呕血黒便,2014-04-16就诊义乌市中医院,查胃镜报告示:
(胃角)恶性肿瘤,病理报告示为胃角腺癌。
当地未治疗,现为进一步治疗就诊
本院,拟“胃癌”收住。
入院时检:
T:
36.8°C,P86次/分,R18次/分,BP138/86mmHg,心情焦虑,悲伤。
患者已有肿瘤明确,病理确诊,无明显手术禁忌,无明显远处转移,故首选手术治疗。
06-03患者在全麻下行剖腹“胃癌根治术(远端胃大部切除+D2淋巴清扫术)”,术后送ICU病房,生命体征平稳。
6月4日返回病区,伤口敷料干燥,带回胃肠减压管、腹腔引流管、CVC管、导尿管各一根,予止痛泵镇痛。
术后予头鞄咲欣等抗炎、静脉营养、补液等对症支持治疗。
6月6日停止痛泵及导尿管,6月7日,肛门已排气,拨除胃肠减压管,6月8日能配合床边活动,流汁饮食,继续静脉补液支持治疗,进食米汤150ml,无腹
胀痛,6月9日拨除腹腔引流管,间歇睡眠6小时以上。
6月13日大便隐血(+),复查血常规正常,活动后略感乏力,无其它明显不适,予出院。
三、既往史及家族史
患者过去体质良好,否认吸烟史,饮酒5两黄酒/天。
否认高血压、糖尿病、
心脏病病史,否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史,无药物、食物过敏史,
无外伤及输血史。
家族中无肿瘤患病史。
无宗教信仰。
育有3子1女,家庭关系
和睦。
四、体格检查
神志清,精神一般,消瘦貌,腋下及腹股沟区未及淋巴结肿大,腹部有压痛,
无反跳痛及肌紧张,大小便正常。
五、相关实验室检查
2014-05-23血常规示:
HGB98g/Lo
血生化示:
白蛋白32.8g/L,钾3.54mmol/L。
血肿瘤系列:
CA199:
17.2U/L,CEA:
8.1ng/ml,CA125:
44.38U/mL。
胃镜报告示:
(胃角)恶性肿瘤
病理报告示:
胃角腺癌
六、护理诊断与护理措施:
见下表
日期
护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
名
2016-5-
7
预感性悲
哀-与患
者疾病知
识缺乏,
担心治疗
效果差、死
亡率高有
关。
患者情绪稳
定,对疾病治疗、护理及预
后有一定了解。
2(
1)耐心倾听患者主
诉,鼓励患者表达
出内心的感受
2)向患者说明长期的
负面情绪会反而会加重疾病,不利于治疗与护理
3)向患者介绍疾病的相关知识,治愈的
典型病例
4)根据体力做些有益
的事情,提高生存信心
14-6-19
患者情绪稳定,能
积极配合
治疗,对
愈后有信心。
2014-6-
4
出血可能
与血小板减少、
白血病细胞浸
润有关。
5)嘱家属多关心、陪伴与安慰病人
2(
1血小板少于20X109/L时
绝对卧床休息,缓慢改变体位
2忌食过硬、粗糙食物,勿使用牙签剔牙,刷牙动作轻柔,刷毛柔软
3排便时勿过于用力,必要时遵医嘱使用开塞露或缓
14-6-11
7
病人生命体征平稳,水、
电解质平衡。
—
丹
4沐浴时水温勿过高及用力
擦洗
5常更换注射及抽血部位,
止血带勿扎太紧太久,拔针
后延长按压时间
6密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节及大小便的颜色,及有无头痛头晕等观察无出血症状。
2014-6-
4
体温过高
与正常粒
细胞减少、感染有关。
1病情监测:
密切观察患者体温变化,并注意相关症状,如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等,检测血常规,观察白细胞的动态情况2预防感染:
保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒;注意保暖,限制探视人数及次数,给予个人空气净化保护性隔离,治疗护理操作时严格无菌,避免交叉感染3加强基础护理:
保持口腔、皮肤、肛周清洁卫生4按医嘱给予有效抗生素治疗,体温高时予物理降温,
方
丹
2014-6-
4
活动无耐
力
与大量、长期化
疗白血病引起代谢增高及贫血有关。
豉丿別多吹小
2(
1卧床休息减少耗氧量,根
据贫血程度制定活动计划,
活动以循序渐进,活动时有人陪伴,防止跌倒
2必要时给氧:
改善组织缺
氧症状
14-6-11
病人能有
效地将痰液咳出,保持呼吸道通畅,
方
丹
2014-6-
4
营养失调:
低于机体
需要量
与白血病代谢
增加,发热、化疗致消化道反应有关
2(
4给予高蛋白、高维生素、
易消化食物,注意膳食的色香味,增加患者的食欲加强营养,改善全身状况
病人掌握有效的排痰技巧。
14-6-11
病人营养
得到维持。
方
丹
2合理安排饮食时间,少量多餐,化疗期间有消化道症
状及时对症处理3遵医嘱予以输血,以减轻贫血,注意输血反应
2014-6-
2014-6-11
自我形象与化疗导致脱告知患者脱发是化疗药物
4
万
病人自理丹
紊乱发有关引起,只是暂时的,化疗结
束可以重新长头发,减少患
者的顾虑,在脱发期间可以漂亮的头巾、帽子及假发。
增
力
O匕匕n厶冃力
2014-6-
舒适的改
与输液港置管
2(
输液管置管结束创口及囊
14-6-11
方
4
变
后港囊处皮下
袋处予水袋按压止血4小
病人皮肤
丹
血肿疼痛有关
时,穿刺局部予卫生水胶体透明贴外敷
完好。
参考书籍
内科护理学
临床肿瘤护理学
标准护理计划
L电侖土田山/
孑u
7目厉(衣
口木臣士;
丿
杏A毎彳古
[I/s/j2014-U-30匕
病人姓名
Q4inI=•
7□丿I7丄J—那旦_!
_■
张XX住院号(
旦人柱/口
30822704
乡丿川入贝•
简要病史:
患者张XX,女,56岁,已婚,浙江杭州人医保初中,退休。
患者因“发现左乳外侧肿
物6年余”入院。
6年前自觉右乳外侧有小肿块,质地软,体积小,偶有疼痛感,无橘皮征,酒
窝征阳性,无乳头溢血溢液,无局部皮肤红肿等,患者未正规治疗。
近6年来’患者自觉肿块増
大,质地变硬.查B超:
仁双乳腺囊性增生伴多发结节2左乳2-4点钟位置低回声肿块,建议
穿刺活检3.双侧腋下淋巴结探及。
现患者为求进一步治疗,2044年6月12日拟“左侧乳腺肿
块:
乳腺癌?
”收治入院。
患者家庭关系和睦,家人关心支持。
无高血压,糖尿病史,无手术无药物过敏史。
入院时神志清,精神好,测体温36.8°C.脉搏72次/分,呼吸49次/分,血压134/67mmHgo
查体:
双乳对称等大,左乳外侧3点钟方向可及一肿块,大小约3%m,活动,边界清,质地中,
移动可,双腋下未及明显肿大淋巴结,乳头无溢血溢液,酒窝征阳性,无橘皮征,6月14曰本
院病理示:
(左乳穿刺)浸润性导管癌。
术前诊断:
左侧乳腺癌。
入院后辅助检查:
6月42曰肿瘤标记物示:
抗原8.0ng/ml、癌抗原19943.2u/ml。
6月44
曰本院病理示:
(左乳穿刺)浸润性导管癌。
6月16日患者在全麻下行左乳癌改良根治术,手术顺利,胸部创口敷料干,加压包扎,带
入胸壁、腋窝负压引流管各一条。
术后医嘱:
特级护理,禁食,引流管护理,予护胃、补液对症
治疗。
术后第一天,主诉切口痛,疼痛评分2分,切口敷料干,无明显渗血渗液,腋下及胸壁负
压引流管通畅,共引出190ml淡血性液。
医嘱改一级护理,普食。
术后第二天,主诉切口疼痛存
在,较前好转,予创口换药,切口愈合良好,腋下及胸壁负压引流管通畅,共引出50ml淡血性
液。
医嘱改二级护理。
术后第三天,术后恢复可,无明显主诉,予拔除胸壁负压引流管,带腋窝负压引流管出院。
护理诊断:
1.角色紊乱2.有感染的危险3.生活自理能力低下4•自我形象紊乱5.有受伤的危险
6.有皮肤完整性受损的危险7.有废用综合征的危险
护理计划(表二)
日期
护理诊断
预期目标
护理措施
评价
2014-06-12・P1.
角色紊乱4天
内患者能描述1-评
古患者角色紊乱2014-6-
16
10:
30
与对病情的心理
角色上的现实变
的程度及影响因素。
10:
00患者情
准备不充分有关
化。
2-向患者介绍病情、住
绪稳定,能描述
院时间、病室环境及工
角色上的现实
作人员。
3-多与患者交流,鼓励患者表达自己的感情。
4•了解患者对疾病治疗的进展和预后的真实想法,解除顾虑,取得合作。
5-使患者认识到需要改变的自身行为,以适应人际关系,生活方式和角色的变化。
变化。
P2:
有感染的危
1.保持病室空气清新,
2014-06-16・
33
<内病人体;舄
20仇
-06-19
险与术后引流定时通风。
17:
50
2改善营养状况,提高小:
30患者体
P3:
生活自理能
2014-06-16-
14:
00
低下ADL等3
2014-06-16-
仃:
50
级:
四级
P4:
自我形象紊
舌L与身体部分结构/功能缺失
或丧失有关。
病人能叙述预防术后感染的方法。
机体抵抗力。
3-严格执行无菌操作
温正常,能叙述
住院期间无感染发生。
技术。
4•按规范要求执行“七
步洗手法”。
5•限制探视人数,拒绝有感染的人员进入病房。
6•监测体温变化,早期
发现感染症状。
7•做好引流管的护理。
8•保持伤口敷料清洁、干燥、如有渗出及时更换。
9.做好皮肤、呼吸道护理,防止感染发生。
1定期评估患者生活自
理能力,给予相应的生
为病人能在他
人协助下洗漱,基本保证个人卫生。
5天内病人能病人
2014-0
活协助,如协助病人洗
脸、刷牙、梳头、洗脚、修剪指甲,清洗会阴等。
2.评估患者个人卫生
情况,保持口腔、会阴、皮肤等清洁干燥,无异味。
3•保持设施、环境安
全,提供必要的、适当的器具。
4•水杯、便器、呼叫器等物品位置合适,使患
者便于取用。
5-警惕病人如厕时跌
倒的可能,防止外伤。
6•关心爱护病人,做好心理护理,改善病人情绪。
1-鼓励患者诉说自己
的感受,倾听他们的想
能正确认识现存法,减轻病人的焦虑。
2-手术前关于身体部身体外表的改变。
预防术后感染的方法,伤口无
红肿,无渗血渗液。
>-17
10:
30患者ADL
等级:
二级病人能在他人
协助下洗漱。
201L-06-49
-16:
00
分结构不全,介绍皮肤
护理和着装方面的知
识。
患者能接受现实,恢复正常生活。
2014-06-16・
17:
50:
2014-6-16-1
7:
50
P5:
有受伤的危
险跌倒危险因
円平分:
4分
P6:
有皮肤完整
性受损的危险
与braden评
分:
仃分有关
3天内病人无意外
损伤。
2.9
2天内病人未发生
皮肤损伤。
病人及
家属掌握皮肤自
3:
护方法。
3•给予同情,理解,安慰,支持,鼓励与他人交往。
4.观察家庭成员的支持程度,指导家属给予情感及经济支持。
5•协助患者进行自我形象设计,设法弥补缺陷,保持经常修饰的习惯。
1-正确评估主客观危
险因素,与病人或家属
共同制定护理计划。
豊病人卧床休息,扌巴2014
病人常用物品放在易「
取到的地方。
3•病人入厕或外出,需有人陪护。
4•保持地面干燥,拖地时做好标记,穿防滑鞋子。
5•修剪指甲,防抓伤。
6.根据病情家属予以陪伴。
仁定时翻身’避免拖、拉、推,防止局部皮肤
长时间受压。
2保持床单平整、干
-10:
燥、无碎屑。
主意骨突处保护,必评f
要时选择合适的敷料保护、使用水垫或气垫床已予以减压。
4•保持皮肤清洁。
5•局部抬高,避免摩擦
引起皮肤破损。
6•加强营养,给予高热量,高蛋白易消化饮
6•仃
0:
30
患者跌倒危险因子评分「分,无意外损伤。
2014-6-17
)0braden
卜:
24分。
病
人未发生压疮。
病人及家属已掌握皮肤自护
方法。
食,提高机体抵抗力。
7•正确使用便器,以防擦伤。
仁向病人及家属反复讲解废用综合征的不
良后果,使之积极配合
2014-06-16・
17:
50
P7:
有废用综合
征的危险
与手术后患侧手臂活动受限有关
7天患者手术患侧手臂能完成更衣、
梳头、进餐等活
动。
锻炼。
2•经常与病人沟通’帮
-46:
助树立战胜疾病,争取
最大程度地恢复现有肢体功能的信心。
3•在康复师的指导下
制定计划并实施功能锻炼。
4•告知患者左上肢避免重体力劳动,避免测血压及输液治疗。
2014-06-19
)0患者患
侧手臂能完成梳头、进餐,家
属协助下更衣。
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