骨伤康复科腰椎间盘突出症诊疗方案分析.docx
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骨伤康复科腰椎间盘突出症诊疗方案分析
2012年腰椎间盘突出症保守诊疗方案
【中医病名】腰椎间盘突出症
【西医病名】腰椎间盘突出症
一、概述:
腰椎间盘突出症(西医亦称腰椎间盘突出症),系腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、+外压力平衡失调,致使纤维环破裂、髓核突出,刺激或压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾患。
亦是临床最常见的腰腿痛原因之一。
二、诊断
(一)疾病诊断
中医诊断
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
大多数患者在发病前多有慢性腰痛史。
2.常发于青壮年。
3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
4.脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限。
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高试验或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,踇背伸肌力可减弱。
6.X线摄片检查:
脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间隙可能变窄,相应边缘有骨赘增生。
CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
西医诊断
1、症状
(1)腰痛:
腰痛是腰椎间盘突出症状最先出现的症状,而且是多见的症状,发生率约91%,疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。
活动时疼痛加重,休息或卧床后疼痛减轻。
(2)下肢受累神经支配区疼痛:
腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/5、L5/S1间隙,故容易引起相应受累神经支配区疼痛,发生率达97%。
疼痛多是放射性痛,由臀部、大腿后侧,小腿外侧到跟部或足背部。
(3)腹股沟区或大腿内侧痛:
高位的腰椎间盘突出症。
突出的椎间盘可压迫L1、L2和L3神经根,出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。
(4)马尾神经综合征:
向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织,可压迫马尾神经,出现大小便障碍,鞍区感觉异常。
多表现为急性尿潴留和排便不能自控。
(5)尾骨疼痛:
腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。
原因是突出的椎间盘组织移入骶管,刺激腰骶神经丛。
(6)肢体麻木感:
有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感,此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。
2、体征
(1)腰椎侧凸:
它是一种姿势代偿性畸形,有辅助诊断价值。
(2)腰部活动受限:
腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。
(3)腰部压痛及骶棘肌痉挛:
约89%腰椎间盘突出的病人,在病变间隙的棘突间有压痛。
约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。
(4)间歇性跛行:
当患者走路时,随着行走距离增加,腰背痛加重,不得不停步。
(5)神经系统征象:
80%病人出现感觉异常。
(6)直腿抬高试验阳性:
令病人伸直并抬高下肢,抬高到60°以内可出现坐骨神经痛,阳性率约90%。
在直腿抬高试验阳性时,缓慢放低患肢高度,待放射痛消失后,再将踝关节被动背屈,如再度出现放射痛,则称为加强试验阳性,此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。
(7)仰卧挺腹试验:
病人仰卧,做挺腹抬臀的动作,使臀部和背部离开床面,出现患肢坐骨神经痛者为阳性。
(8)股神经牵拉试验:
病人取俯卧位,患肢膝关节完全伸直,检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度时,出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。
(9)压颈试验:
病人取坐位或半坐位,两下肢伸直,此时坐骨神经已处于一定的紧张状态,然后向前屈颈,引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。
3、辅助检查
(1)X线:
侧位片显示腰椎生理前凸减少、消失或后凸,患椎间隙后宽前窄或前后径均变窄,椎体后缘唇样增生等。
正位片显示腰椎侧弯,弯度最大点常与突出间隙相一致。
(2)CT:
直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影,或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚,椎体后缘骨质增生,小关节增生,侧隐窝狭窄,椎板增厚,中央椎管狭窄等。
(3)MRI:
对诊断椎间盘突出有重要意义。
通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘,可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。
(4)腰椎间盘髓核造影(CTM):
把碘剂直接注入椎间盘内,根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。
准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。
(二)疾病分期
1.急性期:
腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。
2.缓解期:
腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。
3.康复期:
腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时间站立、行走。
(三)证候分类
1、风湿痹阻:
腰腿痹痛重着,转侧不利,反复发作,阴雨天加重,痛处游走不定,恶风,得温则减,舌质淡红或黯淡,苔薄白或白腻,脉沉紧,弦缓。
2、寒湿痹阻:
腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,小便利,大便溏,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热痹阻:
腰腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
4、气滞血瘀:
近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有疲斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩。
5、肾阳虚衰:
腰腿痛缠绵日久,反复发作,腰腿发凉,喜暖怕冷,喜按喜揉,遇劳加重,少气懒言,面色恍白,自汗,口淡不渴,毛发脱落或早白,齿松或脱落,小便频数,男子阳痿,女子月经后延量少,舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力。
6、肝肾阴虚:
腰腿酸痛绵绵,乏力,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体瘦削,面色潮红,心烦失眠,口干,手足心热,面色潮红,小便黄赤,舌红少津,脉弦细数。
三、治疗方案
(一)中医辨证治疗
1、风湿痹阻治法:
祛风除湿,益痹止痛。
代表方剂:
独活寄生汤加减;组成:
独活15g桑寄生30g杜仲6g牛膝15g党参24g当归12g熟地黄24g白芍15g川芎9g桂枝15g茯苓20g细辛3g防风10g秦艽15g蜈蚣3条乌梢蛇20g
2、寒湿痹阻治法:
温经散寒,祛湿通络。
代表方剂:
真武汤加减;组成:
熟附子15g茯苓12g白芍药l5g生姜9g白术15g桂枝20g杜仲20g狗脊15g乌梢蛇20g
3、湿热痹阻治法:
清利湿热,通络止痛。
代表方剂:
三仁汤加减;组成:
杏仁15g白寇仁12g薏苡仁18g竹叶6g厚朴6g白通草6g滑石12g半夏10g桃仁10g
4、气滞血瘀治法:
行气活血,通络止痛。
代表方剂:
身痛逐淤汤加减;组成:
桃仁10g红花15g当归20g川芎6g枳壳10g乳香10g没药10g丹参20g牛膝10g甘草6g
5、肾阳虚衰治法:
温补肾阳,温阳通痹。
代表方剂:
肾气丸加减;组成:
熟地24g山药12g山萸肉9g茯苓9g泽泻6g牡丹皮9g熟附子9g桂枝12g黄芪30g乌梢蛇20g
6、肝肾阴虚治法:
滋阴补肾,强筋壮骨。
代表方剂:
六味地黄丸加减;组成:
熟地24g山药12g山萸肉9g茯苓9g泽泻6g牡丹皮9g牛膝15g乌梢蛇20g五灵脂15g
(二)保守治疗
1.急性期:
患者急性期疼痛明显,活动受限,需卧硬板床休息,治疗配合针灸治疗、低频脉冲电、蜡疗、超声波治疗。
针灸常用穴:
肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。
2.缓解期:
患者疼痛减轻,可适当下地活动,继续急性期治疗,可加用手法整复、偏振光治疗。
3.恢复期:
患者症状明显减轻,继续针灸、超声波、低频脉冲电治疗,嘱患者进行腰背肌功能锻炼。
(二)西医治疗
1、急性期:
静滴甘露醇、地塞米松、氯诺昔康,肌注腺苷钴胺,必要时给予神经阻滞治疗。
2、缓解期:
静滴氯诺昔康,肌注腺苷钴胺。
3、恢复期:
停用所有液体,保暖,适当功能锻炼。
(三)护理
1.急性期的护理
急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。
(1)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。
(2)配合医生做好各种治疗后,向病人讲解各种治疗的注意事项:
①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟后再翻身活动;
②药物宜饭后半小时服用,以减少胃肠道刺激;
(3)注意保暖,防止受凉。
受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
(4)做好心理护理,介绍相关知识,讲解情绪对疾病的影响,使患者保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信心。
2.缓解期及康复期的护理:
(1)指导患者掌握正确的下床方法:
病人宜先滚向床的一侧,俯卧于床边,将腿放于床的一侧,把脚放在地上,用胳膊支撑自己起来,站起。
上床则按照相反的顺序。
(2)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品,宜双腿下蹲,腰部挺直,动作要缓慢。
(3)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。
(4)建立良好的生活方式,生活有规律,多卧床休息,注意保暖。
(5)病人应树立战胜疾病的信心。
腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。
四、难点分析及解题思路、措施
难点之一、难于控制复发
腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈,只减轻了症状,病者就终止了治疗,或者又从事以腰部受力为主的劳动,如搬运工作等,或是做体育活动,或是日常生活中再次扭伤腰部,致使症状复发,所以,腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项:
①首次发作应彻底治愈,愈后3个月至半年内,应避免重体力劳动,剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼,如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等,对巩固疗效有裨益。
难点之二、影像学不支持型腰椎间盘突出症
部分腰椎间盘突出症患者临床症状典型,但影像学检查不典型。
此类患者门诊容易误诊或流失,错失最佳治疗时机。
结合我院经验:
①腰椎间盘突出症临床症状典型患者如CT检查无特异性改变,行MRI检查后应注意仔细阅片,留意后纵韧带前方异常信号;②试行保守治疗5-7天,必要时行神经根阻滞治疗以明确诊断并观察疗效;③症状控制不佳者,行射频靶点消融术以消除椎间盘炎性改变;④建议介入术后定期复查,个性化指导。
循序渐进地进行腰背肌功能锻炼,以预防后期病情复发。
五、疗效评价
1.治愈:
腰腿疼痛基本消失,直腿抬高试验阴性,恢复正常工作。
2.显效:
腰部疼痛部分消失,无明显压痛点,直腿抬高试验阴性,基本恢复正常工作。
3.有效:
有轻度腰腿疼痛,直腿抬高试验可以阳性,部分恢复工作。
4.无效:
腰腿疼痛无好转,直腿抬高试验阳性,不能胜任工作。
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