病例分析外科题库.docx

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病例分析外科题库

病历分析

　　一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：

1．诊断一定要写全，要主次有序。

如慢支的病历诊断要写：

1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿3）肺原性心脏病4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。

总之，诊断一定要写全。

一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

2．诊断依据：

一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。

上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3．鉴别诊断：

要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

4．近一步检查：

举几个例子供大家体会一下：

胃癌：

进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）　　

心绞痛：

24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤（脾破裂）：

腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线　　

5．治疗：

重点写治疗原则，也要有主次。

注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

病例摘要：

 男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。

    患者4天前（1月15日）突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。

频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。

所在学校有类似病人发生。

    查体：

T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）

    化验：

血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。

要求根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断  流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大。

（4分）

（二）诊断依据

 1．冬春季节发病（1月15日），当地有本病发生（学校有类似病人）。

（1分）

 2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。

（2分）

 3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。

（2分） 2．结核性脑膜炎。

（2分） 3．病毒性脑膜炎。

（1分）

三、进一步检查：

4分

 1．腰穿：

测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）。

（1分）

 2．血培养或皮肤瘀点涂片。

（1分） 3．胸片除外肺炎和结核。

（1分）

四、治疗原则：

3分

 1．病原治疗：

尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。

（2分）

 2．对症治疗：

甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。

（1分）

病例摘要:

男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。

    患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。

病后一般状态差。

既往体健，无药物过敏史。

    查体：

T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。

胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。

    化验：

Hb:

80g/L，网织红细胞：

0.5％，WBC：

4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：

25×109/L。

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断   l.急性白血病。

（3分） 2．肺部感染。

（1分）

（二）诊断依据

 1．急性白血病：

急性发病，有发热和出血表现；查体：

皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：

Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。

（2分） 2.肺感染：

咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。

（2分）

二、鉴别诊断：

5分

 1.白血病类型鉴别。

（1分） 2.骨髓增生异常综合征。

（2分）

三、进一步检查：

4分

 1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。

（1.5分） 2．进行MIC分型检查。

（ 1.5分）

 3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。

（1分）

四、治疗原则：

3分

 1．化疗：

根据细胞类型选择适当的化疗方案。

（1.5分）

 2．支持对症治疗：

包括抗生素控制感染。

（1分）

 3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。

（0.5分）

病史摘要：

男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。

    患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。

胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。

    既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。

    查体：

T：

36.2℃，P：

75次／分，R：

16次／分，BP：

120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。

    化验：

血常规:

Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：

右上肺可见3×4cm大小阴影。

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）、诊断：

  右上肺占位性病变待查（原发性肺癌可能性大）。

 （4分）

（二），诊断依据：

 1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。

（1分） 2．有肺癌诱因:

既往三十年吸烟史。

（1分） 3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。

（2分）

二、鉴别诊断：

5分 1．肺结核。

（2分） 2．肺部炎性肿块。

（1.5分） 3．肺良性肿瘤。

（1.5分）

三、进一步检查：

4分

 1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。

（1分） 2．胸部CT。

（1分） 3．腹部B超，了解有无转移灶。

（1分） 4．痰细胞学检查。

（1分）

四、治疗原则:

 3分

 1．手术治疗，右侧肺切除术。

（2分） 2．根据病理类型，术后化疗、放疗。

（1分）

病例摘要：

男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。

    患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。

无痰中带血。

无胸痛，无咽痛及关节痛。

在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

    既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。

    体检：

T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。

    化验：

Hb140g／L，WBCl  2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常规（-），粪便常规（-）。

标准答案:

一、诊断及诊断依据

（一）诊断      左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。

（4分）

（二）诊断依据     1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。

（1分） 2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。

（2分） 3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1.其他类型肺炎：

葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。

（1分） 2.肺脓肿。

（1分） 3.肺癌。

（1分）

三、进一步检查：

4分 1.X线胸片。

（2分） 2.痰培养+药敏试验。

（2分）

四、治疗原则：

3分

 1.抗感染：

抗生素。

（2分） 2.对症治疗。

（1分）

病例摘要：

男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。

    2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。

近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。

近日大便色黑。

来我院就诊，大便潜血（+），血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。

    既往：

无消化道疾病史。

    查体：

一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

    辅助检查：

上消化道造影示：

胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断     1．胃癌。

（3分） 2．失血性贫血。

（1分）

（二）诊断依据

 1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。

（1分） 2．结膜苍白，剑突下深压痛。

（1分）

 3．上消化道造影所见。

（1分） 4. 大便潜血 （+），血Hb90g／L。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1．消化性溃疡。

（2.5分） 2．胃炎。

（2.5分）

三、进一步检查：

4分

 1．胃镜检查，组织病理检查。

（2分） 2．放射线检查：

CT、胸部X片。

（2分）

四、治疗原则：

3分

 1．胃癌根治术加化疗。

（2分） 2．支持疗法、对症治疗。

（1分）

病例摘要：

 女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月

    患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

    既往二十余年前发现高血压（170／100mmHg）未经任何治疗。

八年前有阵发心悸、气短发作。

无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。

    查体：

T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。

    化验：

血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，  尿蛋白（±），比重 1.016，镜检（-），BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断     

 1．高血压性心脏病：

心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。

（2分）

 2．高血压病III期（2级，极高危险组）。

（1分） 3．肺部感染。

（1分）

（二）诊断依据

 1．高血压性心脏病：

高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：

心脏向两侧扩大，心律不齐。

（2分）

 2．高血压病III期（2级，极高危险组）。

（2分）

    二十余年血压高（170／100mmHg）；现在Bp160／100mmHg。

（1分）

 3．肺部感染：

咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1．冠心病。

（2分） 2．扩张性心肌病。

（2分） 3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。

（1分）

三、进一步检查：

4分

 1．心电图、超声心动图。

（1分） 2．x线胸片，必要时胸部CT。

（1分）

 3．腹部B超。

（1分） 4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。

（1分）

四、治疗原则：

3分

 1．病因治疗：

合理应用降血压药。

（1分） 2．心衰治疗：

吸氧、利尿、扩血管、强心药。

（1分）

 3．对症治疗：

控制感染等。

（1分）

病例摘要：

 女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。

    患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。

5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。

发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。

    既往无结核及手术史。

    查体：

T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。

心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。

左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。

移动性浊音（—）,肠鸣音活跃。

    辅助检查：

Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L

    x线腹平片：

右上腹可见液气平面。

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断 1. 肠梗阻（不全性）。

（3分） 2.左半结肠癌可能性大。

（2分）

（二）诊断依据

 1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。

（1分） 2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。

（1分）

 3.腹平片可见液气平面，  提示肠梗阻。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1.Corhn病。

（2分） 2.乙状结肠扭转。

（2分） 3.肠结核。

（1分）

三、进一步检查：

4分

 1.腹部B超。

（1分） 2.钡剂灌肠造影。

（2分） 3.纤维结肠镜检查。

（1分）

四、治疗原则：

3分

 1.胃肠减压，输液，低张灌肠。

（1.5分） 2.开腹探查：

肿瘤切除，肠道重建。

（1.5分）

病例摘要：

    女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热21年，再发加重3天。

    患者21年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。

入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。

自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。

发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。

    既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

    查体：

T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。

    化验：

Hbl32g／L，WBC28．9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白（+），WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断  慢性肾盂肾炎急性发作。

（4分）

（二）诊断依据

 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。

本次发病急剧。

（2分）

 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）。

（1分）

 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。

1分

二、鉴别诊断：

5分

 1．下尿路感染。

（2分） 2．肾、尿路结核。

（2分） 3．慢性肾小球肾炎。

（1分）

三、进一步检查：

4分

 1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。

（2分）

 2．肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG）。

（1分）

 3．泌尿系影像学检查（1VP），B超。

（1分）

四、治疗原则：

3分

 1．抗感染治疗：

合理有效抗生素。

（2分） 2．去除诱因，防止复发。

（1分）

病例摘要：

    男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。

    3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。

近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml／日，尿色较红。

于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。

    既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

    查体：

T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

    化验：

Hb140g／L，WBC6．7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白（+++），定量3g／24小时，尿WBC：

0—1／H p，RBC：

20—30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。

血IgG、IgM、IgA正常，C3：

0.5g／L，ASO:

8001U／L，乙肝两对半（-）

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断  急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。

（4分）

（二）诊断依据   

 1．在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160／96mmHg）。

（1.5分）

 2．化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20—30／Hp），化验血有氮质血质，C2低。

（1.5分）

 3．链球菌感染史和ASO高。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。

（1分） 2．膜增殖肾小球肾炎。

（1分）

 3．IgA肾病。

（1分） 4．急进性肾小球肾炎。

（1分）

 5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。

（1分）

三、进一步检查：

4分

 1.腹部及双肾B超。

（2分） 2．必要时肾活检。

（1分） 3．ANA谱。

（1分）

四、治疗原则：

3分

 1．一般治疗：

卧床休息，低盐饮食等。

（1分）

 2．抗感染治疗、对症治疗：

利尿消肿，降压等。

（1分）

 3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。

（1分）

病例摘要：

    男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。

    患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。

休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。

二便正常。

    既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。

吸烟20余年，每天1包

    查体：

T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。

急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

    心电图示：

STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断     1.冠心病急性前壁心肌梗死。

（2.5分） 2.室性期前收缩。

（1分）

 3.心功能1级。

（0.5分）

（二）诊断依据    

 1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。

（1分） 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。

（2分）

 3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1.心绞痛。

（2分） 3.夹层动脉瘤。

（2分） 3.急性心包炎。

（1分）

三、进一步检查：

4分

 1.继续心电图检查，观察其动态变化。

（1分） 2.化验心肌酶谱。

（1分）

 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。

（1分）

 4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。

（1分）

四、治疗原则：

3分 

 1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。

（1分）

 2.溶栓治疗：

发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 。

（1分）

 3.吸氧，解除疼痛:

哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：

利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。

（1分）

病例摘要：

    男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。

    患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢．遂来急诊就医。

    急诊室检查：

尚能合作．右肘向后突出处于半屈曲位．肘部肿胀，有皮下瘀斑。

局部压痛明显，有轴心挤压痛。

肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。

右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断  右肱骨髁上骨折（伸直型）。

（4分）

（二）诊断依据

 1．典型受伤机制。

（2分） 2．局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。

（1分）

 3．肘后三角关系正常。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分  肘关节后脱位。

（4分）

三、进一步检查：

4分  右肘侧位x线片，明确诊断。

（4分）

四、治疗原则：

3分  手法复位  （3分）

病例摘要：

    男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟．

    患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。

既往体健，无特殊可载查体：

T36．5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg．神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。

气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。

左胸壁有骨擦音（第4，5肋）局部压痛明显。

上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。

左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音．左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。

腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

标准答案:

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断 1．张力性气胸（左侧）。

（2分） 2．外伤性休克。

（1分） 3．多根肋骨骨折。

（1分）

（二）诊断依据 1．外伤性休克（胸外伤史，BP80／50mmHg）。

（2分）

 2．多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）。

（1分）

 3．张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1．闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）。

（1分）

 2．心包压塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等）。

（1分）

 3．血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。

（1分）

 4．多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。

（1分）

三、进一步检查：

4分 1．胸穿。

（2分） 2．胸片正侧位。

（1分）

 3．EKG,持续监测血压及其它生