多发伤教案.docx
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多发伤教案
同济大学医学院临床三系教案审阅表
教研室:
外科教师姓名:
孙志扬职称:
主任
具体授课时间:
2008.09.24
教研室审阅意见:
优点:
图片丰富,结合临床充分,有大量病例列举
各种病理生理过程均以图表显示,直观明了
缺点:
师生交流较少
英语应用较少
建议改进:
多应用英语教学
增加学生提问
是否已将意见反馈本人:
是
教学组组长(签名):
日期:
教研室主任(签名):
日期:
教办审核意见:
日期:
同济大学医学院教案
教研室:
外科学教师姓名:
孙志扬
课程名称
急诊医学
授课专业和班级
本科
授课内容
多发伤授课学时2学时
教学目的
(一)熟悉
1.多发伤创伤后的全身反应
2.多发伤的处理
(二)掌握
1.多发伤的定义
2.多发伤的伤情评估
(三)了解
多发伤的伤情评估
教学重点
1.多发伤的定义
2.多发伤创伤后的全身反应
3.多发伤的处理
教学难点
1.多发伤创伤后的全身反应
2.多发伤的处理
教具和多媒体使用
PowerPoint
教学方法
理论课授课
图文结合,加强重点英文的解释
教学内容、过程(篇幅可自行延长)
一.前言:
----2分钟
1.数据及概况综述
a.随着社会的发展,人类的疾病谱正在发生变化,创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。
b.创伤尤其是严重多发伤的发生有增无减,是当今人类死亡的主要原因之一,约占全球病死率的7%。
c.据统计,美国每年交通事故有217万次,10万以上的人致残,2万人死亡。
d.近年来,随着我国交通业和建筑业的快速发展,多发伤的发病率有较大的增长。
据统计,交通事故导致的多发伤占全部多发伤的一半以上,死亡人数居世界首位。
e.2005年各类事故死亡13.67万人,伤残70多万。
f.道路交通事故万车死亡率约10,是美国的6倍,是日本的10倍。
g.煤炭百万吨死亡率2.8,是美国的100倍,是波兰和南非的10倍,我国煤炭产量仅占全世界的31%,煤矿死亡人数却占全世界煤矿死亡人数的79%。
h.各类事故造成的直接经济损失每年约2500亿元,占GDP的2%。
2.《新民晚报》2007年4月24日报道
3.病例图片展示及解说
二.定义:
1.同一致伤因子引起的,机体同时或相继发生的两处或两处以上的损伤,且至少有一处损伤是危及生命的。
2.受伤部位可以身体的任何器官。
----2分钟
三.病因与分类(分类):
1.多发伤、复合伤、多处伤和联合伤----1分钟
2.两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤----1分钟
3.多处伤是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤----1分钟
4.联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤,从广义上讲联合伤称多发伤。
----1分钟
5.图片展示及解说多发伤、复合伤、多处伤和联合伤的区别----2分钟
四.病理生理:
1.致伤因素与临床特征:
----5分钟
a.多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。
b.各种致伤因素引起不同的病理特征:
挤压或撞击伤,高空坠落伤等。
c.多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖。
2.机体应激反应剧烈:
由于失血失液,导致低血容量性休克,兴奋交感一肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素,,以保证心脑能得到较好的血液灌注。
----5分钟
a.低血容量又使肾血流量减少,激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统,促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾,从而促进水份的重吸收。
b.下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素,促进远端肾小管对水的重吸收,与醛固酮协同作用维持血容量。
c.应激反应在短时间内对机体有利,但如失血量大,持续时间长,失血得不到及时纠正,上述保护性措施减弱和血管收缩延长,组织在低灌注状态下所形成的毒性物质,导致循环体液进一步丢失。
d.早期给予有力的体液复苏,则可防止交感神经的不利作用,增加血液灌注量和血容量。
3.免疫功能抑制,易继发感染:
异常炎性反应,抑制免疫功能,尤其是细胞免疫功能。
----5分钟
a.主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞,巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降。
b.近年研究证明,创伤早期继发感染来源于肠腔。
c.严重创伤后出血性休克,肠道机械屏障遭到破坏,肠道通透性增高及免疫功能抑制,肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层,侵入淋巴、血流并扩散至全身,这个过程叫“细菌移位”。
d.肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。
4.高代谢状态:
多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。
----5分钟
a.伤后第三天就会出现高代谢反应,可持续14~21天。
b.高代谢反应包括心血管和代谢的变化:
心率加快,血中白细胞增加,静息能耗增加,氧耗量增加。
c.糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加,糖代谢紊乱,负氮平衡显著。
5.易发生多器官功能衰竭:
现已证明,创伤后机体免疫呈双向改变。
----5分钟
a.一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高,使吞噬细胞趋化、杀菌能力减弱、IL-2合成降低,细胞免疫功能受损,造成抗感染和免疫能力低下。
b.另一方面,创伤又可使大量炎症介质释放,使机体出现过度的炎性反应,诱发全身炎症反应综合征(SIRS)与代偿性抗炎反应综合征(CRAS)。
c.两者斗争的结果或者趋向康复,或者启动炎症反应综合征一多器官功能不全综合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)这一反应链。
d.许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱,多种细胞因子和炎性介质在SIRS中起着重要作用。
e.大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制、白细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活,构成了SIRS向MODS乃至MOF发展的病理基础。
六.临床特点:
1.伤情复杂严重,诊断困难:
----5分钟
a.多发伤患者同时合并多个部位和脏器的损伤,不同部位之间的损伤可以加重伤情,亦可相互掩盖造成假象。
b.如伴有颅脑伤的伤员因意识障碍合并失血性休克。
c.胸腹联合伤内出血等。
d.深而隐匿的闭合性损伤缺乏典型的临床表现,早期难以从检查中引出阳性体征。
2.休克发生率高:
多发伤损伤范围广,失血量大,创伤的应激反应剧烈,易发生低血容量性休克。
(图片展示)----5分钟
3.感染发生率高:
----2分钟
a.创伤后机体免疫功能受到抑制,伤口污染严重,肠道细菌移位,以及侵入性导管的使用,感染发生率高。
b.创伤感染所致的死亡占全部死亡的78%。
c.多发伤感染多为混合感染。
d.多发伤感染的另一个特点是由于大量使用广谱抗生素,易发生耐药菌和真菌的感染。
4.易发生多器官功能衰竭,死亡率高:
----3分钟
a.休克、感染及高代谢反应,多发伤易并发多器官功能衰竭。
b.器官衰竭发生的顺序依次是肺、肾、肝与胃粘膜。
c.衰竭的脏器数目越多,死亡率越高。
d.一个脏器衰竭死亡率为25%,两个脏器衰竭死亡率为50%,三个脏器衰竭死亡率为75%,四个以上脏器衰竭无一生存。
5.严重低氧血症:
----2分钟
a.多发伤早期低氧血症发生率很高,可高达90%,其颅脑伤、胸部伤伴有体克或昏迷者。
b.根据临床特征可分为两型:
一是呼吸困难型,此型呼吸困难是由于气体交换障碍引起;二是隐蔽型;病人临床缺氧体征不明显,此型呼吸困难是由于循环障碍全身氧供不足,脑缺氧而引起,随着休克的纠正PaO2可上升。
并发症多,死亡率高。
6.容易漏诊:
文献报道漏诊率达11.2%-50%。
漏诊的主要原因为:
----3分钟
a.未能按多发伤抢救程序进行全面检查
b.专科医师满足于本专科的诊治,而未能进一步进行系统检查
c.被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右,而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤;
d.未能正确运用辅助检查;
e.某些症状和体征早期表现不明显而未被引起重视。
七.诊断:
1.迅速判断伤员有无威胁生命的征象:
----5分钟
a.对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。
b.排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。
c.心搏呼吸骤停者,应立即进行心肺复苏。
d.昏迷者,应保持呼吸道通畅,并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。
2.进一步检查:
在伤员的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必须进行进一步检查。
----3分钟
a.病史采集:
受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等。
b.体格检查:
开放伤容易发现,闭合伤比较隐蔽,易被遗漏:
Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”以指导检查;钝性伤诊断比较困难,关键在于反复检查、动态观察;诊断颅脑伤的方法是根据创伤史,观察昏迷程度、有无中间清醒史、瞳孔变化以及神经定位体征,并争取作CT检查以明确诊断。
c.实验室检查:
查血型和交叉配血;作动脉血气分析;血常规需反复多次测定,以评估出血情况。
d.特殊检查:
X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及MRI检查。
3.多发伤的再估计:
多发伤是一种变化多端的动态损伤。
必须进行动态观察。
----2分钟
再估计的重点有:
腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。
4.多发伤伤情严重度评估:
目前比较常用的多发伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度评分法(injuryseverityscore,ISS)。
----5分钟
a.ISS是在简明创伤分度(abbreviatedinjuryscore,AIS)的基础上,从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度。
b.AIS将每一部位的伤情根据严重程度分为六级:
①轻度创伤;②中度创伤;③重度创伤;④严重创伤;⑤危重创伤;⑥极重创伤(无法挽回生命的创伤)。
c.ISS在AIS的基础上,先将全身分成六个区:
(1)头颈部;
(2)面部;(3)胸部;(4)腹部及盆腔;(5)四肢及骨盆;(6)皮肤及软组织。
取三个损伤最严重的部位,将其AIS值的平方数的所得总和相加即为ISS值。
八.治疗原则:
损伤控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)----5分钟
DCS的三阶段原则:
(1)初始简化手术
(2)复苏:
酸中毒,低温,凝血障碍(3)确定性手术:
72h内行二次确定性手术
1.现场急救:
急救人员到达创伤现场后,首要的任务是除去正在威胁病人生命的因素,如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。
----1分钟
关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定,并对所有多发伤伤员一律行颈部制动。
2.生命支持:
----1分钟
a.呼吸道管理:
急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素,保持气道通畅。
b.心肺脑复苏:
对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。
c.抗休克治疗:
迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液和监测。
迅速扩张血浆容量。
血管活性药物的应用,纠正酸碱平衡等。
3.进一步处理:
----8分钟
a.颅脑损伤的处理:
多发伤中颅脑损伤的发生率很高,仅次于四肢损伤,是导致病人死亡的首要因素。
(图片展示)
b.胸部损伤的处理
c.腹部损伤的处理
d.四肢骨盆、脊柱损伤的处理
骨折早期内固定具有下列优点:
①符合骨折后的愈合进程,缩短骨折愈合时间;②明显减少脂肪栓塞的发生率;③缩短多发伤病人呼吸机使用时间,明显减少感染死亡率。
(包括提片展示)----1分钟
4.多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗:
多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。
----1分钟
a.严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行。
b.胸腹联合
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