上海市医疗技术临床应用.docx
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上海市医疗技术临床应用.docx
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上海市医疗技术临床应用
上海市医疗技术临床应用
评估申请书
技术名称:
申请单位:
申请时间:
年月日
上海市医学会
二○一九年制
申请须知
一、本申请表的内容均为真实信息;
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全;
三、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床应用信息,定期评估。
项目负责人阅知并签名
日期
填表说明
一、本市辖区内凡申请新技术临床应用的医疗机构,均应填报本表。
二、申请书各项内容,必须实事求是,内容真实,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格,注册在本单位的在职人员。
四、本申请书一式八份(至少2份原件),用A4纸打印。
五、电子版申请书一份发送至kjpgb501@。
六、本申请书应附如下资料(一份):
1.医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书和培训证书复印件(加盖医疗机构公章)
2.该技术的相关管理制度和风险防范预案
3.与该项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件(加盖医疗机构公章)
4.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
5.医疗机构医学伦理审查报告(附:
伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况)
6.卫生行政部门要求的其他相关资料。
一、医疗机构基本情况
医疗机构名称
地址
邮政编码
医疗机构等级
编制床位
张
所有制形式
医疗机构性质
营利性非营利性
联系人
手机
项目负责人
手机
相关的技术管理规范和管理制度
建立未建立
技术相关科室设置及人员结构情况
二、申请单位相关学科基本情况
(一)项目负责人
姓名
出生年月
所在科室
专业
专长
专业年限
执业地点
(如有多个请按顺序写明)
职称
获得职称
时间
本技术开展年限
独立处理并发症能力
与本技术相关的工作经历及培训进修情况
(二)学科人员
主
要
人
员
情
况
姓名
职称
执业范围
专业年限
技术培训
进修情况
(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
情
况
独立病区个
独立病床张
其他场所情况(包括专用实验室等)
场所名称
面积(平方米)
专
用
设备
情
况
设备名称
型号及产地
目
前
已
开
展
同
类
技
术
应
用
情
况
已开展项目
(具体名称)
开展时间
(年)
工作量
(例/年)
并发症发生率
(%)
围手术期死亡率
(%)
(四)近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:
是()否()
三、开展该项技术的目的、意义和实施方案
(一)目的和意义(需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等):
(二)实施方案:
四、该项医疗技术的基本概况
(一):
技术定义(如属于《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》且本市首次开展的技术,请标明项目编码和项目名称。
)
(限50个字)
(二)技术路线(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等)
(三)该项技术的国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)
(四)适应证:
(五)禁忌症:
(六)不良反应:
(七)该项技术的疗效判定标准及评估方法:
(八)与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较:
五、该项目的应急预案和风险评估
(一)该项技术的风险评估及应急预案:
(二)该项技术的质量控制措施:
六、自评报告
请从医疗机构综合实力、人员资质条件、技术开展前期准备工作和技术管理等方面阐述,字数控制在500字左右。
七、申请单位意见
医疗机构法人签名:
单位公章:
日期:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 上海市 医疗 技术 临床 应用