局解复习资料之胸部.docx
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局解复习资料之胸部
名词解释
胸骨角(sternalangle):
1w+2w由胸骨柄和胸骨体连接而成,微凸向前,两侧连接第2肋软骨。
3w是计数肋和肋间隙的标志,也是上下纵膈的分界面。
胸骨角平主动脉弓起始处、气管杈、左主支气管与食管交叉处和第4胸椎体下缘。
锁胸筋膜(clavipectoralfascia):
1w+2w位于胸前、外侧深筋膜的深层,其中连于喙突,锁骨下肌和胸小肌上缘之间的深筋膜称为锁胸筋膜。
内有头静脉、胸肩峰动、静脉、胸外侧神经核淋巴管穿过。
3w手术切开时此层时应注意保护胸外侧神经,以免导致胸大肌瘫痪。
乳房悬韧带(Cooper韧带):
suspensoryligamentsofbreast:
1w+2w乳房中有许多结缔组织纤维束,两端分别连于皮肤和胸肌筋膜。
3w乳腺癌发生时,由于癌肿侵及、压迫乳房淋巴管,造成淋巴回流阻塞,引起乳房皮肤水肿。
同时癌肿累及乳房悬韧带,使韧带缩短而牵拉皮肤向深面凹陷,皮肤呈橘皮样改变,以及受累的纤维缩短而牵拉输乳管而出现乳头回缩。
胸膜
脏胸膜:
包绕肺的表面并深入肺裂内
肋胸膜:
衬覆于肋和肋间肌的表面
膈胸膜:
覆盖于膈的上面
壁胸膜纵膈胸膜:
衬覆于纵膈两侧
胸膜顶:
包绕肺尖,高出锁骨内侧1/3段上方2~3cm
胸膜隐窝(pleuralrecesses):
壁胸膜各部相互移行转折处的胸膜腔,深吸气时,肺缘也不能充满此腔隙,胸膜腔的这些结构称为胸膜隐窝。
它分为肋膈隐窝和肋纵膈隐窝。
肋膈隐窝(CostodiaphragmaticRecess):
也叫肋膈窦,位于肋胸膜与膈胸膜的转折处,呈半环形,自剑突向后下到脊柱两侧,后部较深,是胸膜腔的最低部位,胸膜腔积液首先积聚于此处。
补充:
液胸穿刺部位与层次等
气胸(Pneumothorax):
气胸是指气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为气胸。
多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂,肺和支气管内空气逸入胸膜腔。
多见于男性青壮年或患有慢支,肺气肿、肺结核者。
本病属肺科急症之一,严重者可危及生命,及时处理可治愈。
实施胸膜腔穿刺排气时,应选择胸腔上部,通常在第2肋间隙、锁骨中线进针。
胸腺三角(Triangleofthymus):
肋胸膜前缘移行为纵膈胸膜的反折线,称为胸膜前界,两侧胸膜前界在第二到四胸肋关节之间靠拢,而上、下端分开各形成一个三角形的间隙,上方的间隙位于胸骨柄的后方,称为胸腺三角。
心包三角(Triangleofpericardium):
两侧胸膜前界在第2~4胸肋关节高度靠拢,向下彼此分开,形成三角形无胸膜区,称心包裸区,内有心包和心。
在左侧第4肋间隙胸骨左缘作心内注射,一般不会伤及胸膜和肺。
心包腔(preicardialcavity):
由浆膜性心包的壁层和脏层在大血管根部相互移形而围成的腔隙,内含少量浆液,可减少心搏动时的摩擦,当心包腔积液、积血或积脓时,由于纤维心包坚韧而缺乏伸展性,不易向外扩张,使心包腔内压力升高而压迫心,需进行心包穿刺,心包穿刺时应注意避免损伤胸膜、胸廓内
胸廓内动脉(arteriaemammariainterna):
1w+2w又称内乳动脉,起自锁骨下动脉第1段下面,向下经锁骨下静脉后方,穿胸廓上口入胸腔,沿胸骨侧缘外侧约1~2cm下行,至第6肋间隙分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。
沿途发出心包膈动脉,分布至心包和膈;肋间前支分布至肋间隙,并与肋间后动脉分支吻合。
3W乳腺癌扩大根治术或超根治术,清除胸廓内动脉附近的胸骨旁巴结,需要先在第2或第3肋间隙处结扎胸廓内动脉,以减少术中出血;冠心病时,可用胸廓内动脉和冠状动脉搭桥吻合,增加冠脉循环血量,以改善心肌缺血情况;治疗食管癌做食管切除手术时,如用肠代替食管,为改善血液循环,可考虑胸廓内动脉和肠的动脉吻合。
动脉韧带(arterialligament):
3W也叫动脉导管索。
动脉韧带在左肺动脉起始部和主动脉弓下缘之间,由肺动脉干分叉处稍左侧连至主动脉弓下缘的纤维结缔组织索,是胎儿时动脉导管在出生后闭锁的遗迹,有的人没有闭锁则是一种病称为动脉导管未闭。
心包(pericardium):
3W位于中纵隔内;毗邻:
前方隔着肺和胸膜与胸骨体相邻,后面有主支气管,胸导管,食管,肺主动脉,奇静脉和半奇静脉,两侧有纵隔胸膜,上方有升主动脉,肺动脉和上腔静脉,下面邻膈和下腔静脉。
由纤维心包和浆膜心包组成:
(1)浆膜心包可分为脏层和壁层。
脏层覆于心肌的外面,又称为心外膜,壁层在脏层的外围。
脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行,两层之间的腔隙称为心包腔,内含有少量浆液,起润滑作用,可减少心在搏动时的摩擦。
(2)纤维心包又称心包纤维层,是一纤维结缔组织囊,贴于浆膜心包壁层的外心包面,向上与出入心的大血管外膜相移行,向下与隔的中心腱紧密相连。
纤维心包伸缩性小,较坚韧。
功能:
(1)心包和心脏壁的中间有浆液,能润滑心肌,使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。
(2)防止心过度扩张以保持血容量相对恒定,同时作为一种屏障,可以有效防止邻近部位的感染波及心。
心包窦( pericardialsinus):
3W心包腔在某些部位形成隐窝即心包窦,心包横窦是心包腔在升主动脉、肺动脉干的后方,与上腔静脉,左心房前壁之间的部分,心脏手术阻断血流,可以经过心包横窦钳夹升主动脉和肺动脉干。
心包斜窦是心包腔在左心房后壁,左右肺静脉,下腔静脉与心包后壁之间的部分,心包腔积液常聚集于此不易引流。
心包前下窦是位于心包前壁和下壁返折处所形成的间隙,是心包腔最低的部位,心包积液首先聚积于此,为心包穿抽液的适宜部位。
淋巴导管(lymphaticduct):
分为胸导管和右淋巴导管两部分。
胸导管:
(thoracicductcourse):
是全身最大的淋巴管,起自乳糜池,经主动脉裂孔入后纵隔,行于胸主动脉与奇静脉之间,至第5胸椎水平斜向左,行于食管左侧,出胸廓上口,注入左静脉角。
临床意义:
当食管癌手术或闭合性胸导管损伤时,若胸导管上段损伤常合并左纵隔胸膜破损,导致左侧乳糜胸;若下段损伤损伤常合并右纵隔
胸膜破损,导致右侧乳糜胸。
右淋巴导管(rightlymphaticduct):
为一短干,长约l~1.5cm,管径约2mm,由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔于汇合而成,注入右静脉角。
有时上述3条淋巴干并不汇合,而分别注入颈内静脉或锁骨下静脉。
右淋巴导管主要收纳头颈右半、右上肢、右肺、右半心、胸壁右半部的淋巴,即约占全身1/4部位的淋巴。
膈diaphragm
(1)膈(diaphragm):
呈穹窿状,位于胸、腹腔之间,封闭胸廓下口。
上覆以膈胸膜,与胸膜腔、肺和心包腔相邻,下与肝、胃和脾相邻。
(2)胸肋三角(sternocostaltriangle):
.膈的胸骨部与肋部之间为胸肋三角。
有腹壁上血管和来自腹壁及肝的淋巴管通过。
腰肋三角(lumbocostaltriangle):
位于膈的腰部与肋部之间。
临床意义:
腹腔脏器可通过胸肋三角或腰肋三角突向胸腔形成膈疝。
腰肋三角的前方与肾相邻,故肾的感染可经此三角蔓延至胸腔。
腰肋三角的后方为肋膈隐窝,故肾手术时应注意保护壁胸膜,以免撕破导致气胸。
(3)主动脉裂孔(aortichiatus):
平第12胸椎,由左、右膈脚和第12胸椎围成,内有降主动脉和胸导管通过。
(4)食管裂孔(esophagealhiatus):
平第10胸椎,位于主动脉裂孔左前方,内有食管和迷走神经的前、后干通过。
临床意义:
膈的食管裂孔由来自右膈脚的肌束组成,在膈脚肌纤维收缩对食管有钳制作用。
若该肌肌环发育不良,腹部脏器可经此处突入胸腔形成食管裂孔疝。
(5)腔静脉裂孔(venacavalforamen):
平第8胸椎,位于食管裂孔右前方,居正中线右侧2~3cm处,内有下腔静脉通过。
膈的临床意义:
(1)、“打嗝”医学上叫“呃逆”,是隔肌和肋间肌突然收缩引起的一种普遍现象。
打嗝时,横隔肌不由自主的收缩,空气被迅速吸进肺内,两条声带之中的裂隙骤然收窄,因而引起奇怪的声响。
(2)、膈肌可以增加腹压。
(3)、人每次呼吸都与膈肌的收缩舒张有关。
膈肌收缩,膈顶部下降,导致胸廓上下径距离增大;肋间外肌收缩,导致肋骨上升,胸廓前后径距离增大,总体胸廓容积增大,肺内气压小于外界,最终导致吸气。
如图:
食管上下三角
食管上三角:
纵隔左侧,由左锁骨下动脉、主动脉弓和脊柱围成。
内有胸导管和食管胸段的上胸段。
食管下三角:
纵隔左侧,由胸主动脉、心包和膈围成。
内有食管胸段的下胸段。
食管上下三角与纵隔胸膜的关系
食管左侧只有在食管上下三角出于纵隔膜相贴,右侧除奇静脉弓处外全部与纵隔胸膜相贴(补充胸膜感染)。
食管后隐窝:
右侧纵隔胸膜在肺根以下常突入食管与奇静脉和胸导管之间,形成食管后隐窝,故经胸行食管下段手术时,可能破入右侧胸膜腔而导致气胸。
纵隔(mediastinum)
1w:
左,右纵隔胸膜之间所有器官、结构和结缔组织的总称。
2w:
前界:
胸骨和肋软骨内侧部;后界:
脊柱胸段:
上界:
胸廓上口;下界:
膈
3w:
正常情况下,纵隔位置较固定,一侧发生气胸时,纵隔向对侧移位。
(气胸:
气胸是指气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为气胸。
)
纵隔的分区:
四分法:
以胸骨角至第4胸椎下缘平面为界,将纵隔分为上纵隔和下纵隔,下纵隔又以心包的前、后壁为界,分为前、中、后纵隔。
前纵隔:
胸骨与心包前壁之间
中纵隔:
为心包所在区域
后纵隔:
心包后壁与脊柱之间
下纵隔
上纵隔
前层:
胸腺、左右头臂静脉、上腔静脉(胸腺静脉层)
中层:
主动脉弓及其三大分支(左颈总动脉,左锁骨下动脉,头臂干)、膈神经、迷走神经(动脉神经层)
后层:
气管、食管、胸导管、左喉返神经(管腔层)
纵隔的主要内容
上纵隔
前纵隔:
胸腺下部、纵隔前淋巴结、疏松结缔组织
中纵隔:
心,心包、出入心的大血管根部、心包膈血管、膈神经、淋巴结
后纵隔:
食管,胸主动脉,奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、迷走神经、胸交感干、内脏大神经、内脏小神经、胸导管、纵隔后淋巴结
下纵隔
纵隔间隙:
纵隔器官间的窄隙,其内充以疏松结缔组织,以适应器官活动和胸腔容积的变化。
间隙间的结缔组织与颈部器官周围和腹膜后隙的结缔组织相延续,因此出血、感染可相互蔓延。
胸骨后间隙:
位于胸骨和胸内筋膜之间,该间隙的炎症可向膈蔓延,甚至穿过膈扩散至腹膜外脂肪层
气管前间隙:
位于器官胸部、气管杈与主动脉弓之间,向上与颈部同名间隙相通
食管后间隙:
位于食管与胸内筋膜之间,内有奇静脉、副半奇静脉和胸导管等,向上通咽后间隙,向下可经膈的裂隙与腹膜后隙相通
动脉导管三角(ductusarteriosustriangle)(补充图)
前界:
左膈神经
后界:
左迷走神经
下界:
左肺动脉
即主动脉弓左前方的三角形区域。
此三角内有动脉韧带、左喉返神经、和心浅丛,是临床手术中寻找动脉导管的标志。
境界
肺门(hilumoflung):
为肺纵膈面中部的凹陷,临床上称第一肺门,是主支气管,肺动脉,肺静脉,支气管动脉,支气管静脉,淋巴管和神经等出入的部位。
第二肺门:
各肺叶支气管,肺动脉的分支,肺静脉的属支等出入肺叶的部位称为第二肺门。
肺根(rootoflung):
为出入肺门的所有结构被结缔组织和胸膜包绕构成的束状结构.
肺根主要结构的排列顺序
由前向后,左右肺门为;肺上静脉,肺动脉,主支气管和肺下静脉.
自上而下,左肺门为肺动脉,主支气管,肺上静脉和肺下静脉.右肺门为
主支气管,肺动脉,肺上静脉和肺下静脉.
肺段:
1W2W?
肺段3w临床意义。
答:
每一肺段支气管及其所属的肺组织构成支气管肺段,简称肺段。
肺段呈圆锥形,尖朝向肺门,底朝向肺表面。
肺段内有段支气管,肺段动脉和支气管血管支伴行,肺段间有少量结缔组织和段静脉通行,是肺段切除的标志。
右肺有10个肺段,左肺有8~10个肺段。
肺的血管,淋巴管和神经
血管:
肺有两套血管:
一套是肺动、静脉,是肺的功能性血管,其主要功能是进行气体交换;另一套是支气管动、静脉,是肺的营养性血管,供给肺氧气和进行物质交换。
淋巴管:
肺的淋巴管分为浅、深两组。
浅淋巴管位于胸脏膜深面,深淋巴管位于各级支气管周围。
浅、深淋巴管主要在肺门处相交通,最后注入肺门淋巴结。
神经:
肺由内脏神经支配,交感神经来自第2~5胸脊髓节的灰质侧角,副交感神经来自迷走神经。
内脏感觉纤维分布于肺泡、支气管粘膜及脏胸膜。
问答题
心包穿刺的方法?
心包腔积液积血积脓时,由于纤维心包坚韧而缺乏伸展性,不易向外扩张,使心包腔内压力升高而压迫心脏,需进行心包穿刺。
心包穿刺时应避免损伤胸膜、胸廓内血管和心。
临床上有两个常用的穿刺部位。
(1)胸骨旁心包穿刺法:
穿刺点在胸骨体左侧第五或第六肋间隙,紧靠胸骨左缘进针,不易损伤胸膜和肺。
(2)剑突下心包穿刺法:
穿刺点在左剑肋角,穿刺针与腹壁成45度角,向后上经膈刺入心包腔底部,可避免损伤胸膜、肺、胸廓内血管。
什么是胸膜炎?
胸膜炎是指由致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症,又称“肋膜炎”。
胸腔内可伴液体积聚(渗出性胸膜炎)或无液体积聚(干性胸膜炎)。
炎症控制后,胸膜可恢复至正常,或发生两层胸膜相互粘连。
临床主要表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急,甚则呼吸困难。
胸痛是胸膜炎最常见的症状。
常突然发生,程度差异较大,可为不明确的不适或严重的刺痛,或仅在患者深呼吸或咳嗽时出现,也可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。
胸痛是由壁层胸膜的炎症引起,出现于正对炎症部位的胸壁。
也可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。
深呼吸可致疼痛,引起呼吸浅快,患侧肌肉运动较对侧为弱。
若发生大量积聚,可致两层胸膜相互分离,则胸痛可消失。
大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺活动受限,发生呼吸困难。
查体可闻及胸膜摩擦音。
什么是固有胸壁?
和广义胸壁的区别。
固有胸壁的层次不包括皮肤和浅筋膜。
广义胸壁包括所有层次,即皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸廓外肌层、胸廓和肋间肌以及胸内筋膜等构成。
女性乳房的位置和淋巴回流,乳房后隙定义和临床意义。
乳房脓肿应采取什么样的切口?
为什么?
乳房位置:
成年女性乳房位于胸肌筋膜前面,胸骨旁线与腋中线之间,平第2-6肋。
淋巴回流:
(1)乳房外侧部和中央的淋巴管:
注入胸肌淋巴结,是乳房淋巴主要的回流途径。
(2)上部淋巴管:
注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结。
(3)内侧部淋巴管:
部分注入胸骨旁淋巴结。
(4)内下部淋巴管:
通过腹前壁上部和膈下淋巴管,间接与肝的淋巴管相交通。
(5)深部淋巴管:
穿过胸肌注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。
(6)内侧部浅淋巴管:
与对侧乳房的淋巴管相交通。
乳房后隙定义:
乳房与胸肌筋膜之间的疏松结缔组织间隙。
临床意义:
1.隆胸时于此植入假体,使乳房隆起。
2.此隙炎症容易向下扩散,宜作低位弧形切开引流术。
女性乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。
乳房表面中央有乳头,乳腺被结缔组织分隔为15-20个乳腺叶,每个乳腺叶有一条输乳管,乳腺叶和输卵管以乳头为中心呈放射状排列,末端开口于乳头。
乳腺脓肿切开引流时,宜做放射状切口,以免切断输乳管和损伤腺叶。
乳晕下脓肿可沿乳晕边缘做弧形切开引流;乳腺脓肿切开引流时,宜做放射状切口,一面切断输卵管,并注意分离结缔组织间隙,以利引流;乳房后隙脓肿应沿乳房下皱襞做弧形切开引流。
简述肋间隙后血管和肋间神经的行程特点和位置关系,胸膜腔穿刺的进针部位和穿刺所经过的层次。
肋间后动脉、肋间后静脉和肋间神经并行于肋间间隙内,在肋角内侧无一定排列顺序,位于肋间间隙的中间。
在肋角附近,肋间血管及神经均发出一较小的分支,沿下位肋骨的上缘前行,本干又称上支,循肋沟前行,在肋角前方三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经。
进针部位:
临床上作胸膜腔穿刺时,为避免损伤肋间血管和神经,常选择在肋角外侧,肩胛线和腋后线处进行。
在胸壁后部第8-9肋间隙穿刺时,应在下位肋骨的上缘刺入;在胸部前部肋间隙穿刺时,应在肋间隙中点刺入。
胸壁穿刺层次:
皮肤,浅筋膜,深筋膜,胸壁肌层,肋间软组织,胸内筋膜,壁胸膜,胸膜腔。
简述与肺根毗邻的结构.
右肺根:
上:
奇静脉弓下:
肺韧带前:
上腔静脉,心包,右心房,右膈神经,心包膈血管,右迷走神经的肺前支后:
奇静脉,右迷走神经干
左肺根:
上:
主动脉弓下:
肺韧带前:
心包,左心房,右膈神经,左心包膈血管,左迷走神经的肺前支后:
胸主动脉,左迷走神经干
液胸与气胸的处理方法。
答:
气胸:
因肺组织破裂等原因使空气进入胸膜腔称气胸,造成肺被压缩,引起呼吸困难。
穿刺排气时,选择胸腔上部,通常在第二肋间隙、锁骨中线附近进针。
液胸:
由于肋膈隐窝是胸膜腔最底部位,因此临床上对胸膜腔积液患者进行修满腔穿刺抽液,常选择肩胛线或腋后线第八或九肋间隙,将针刺入此隐窝内。
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