病历高血压冠心病糖尿病.docx

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病历高血压冠心病糖尿病

病历-高血压、冠心病、糖尿病

住院病历

科别：

内科住院号:

201

姓名：

XXX籍贯：

内蒙古XXX

性别：

女出生：

1944年3月24日年龄：

69岁

民族：

汉现住址：

育才小区

婚姻：

已婚工作单位：

无

职业：

无入院日期：

2012年11月28日上午9时0分

病史陈述者：

本人病历完成日期：

2012年11月28日

可靠程度：

可靠过敏史：

无

主诉：

反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天

现病史:

该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：

既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾

呼吸系统：

无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：

胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：

食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：

无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：

无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。

神经精神系统：

头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：

四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:

出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。

无烟酒嗜好，否认吸毒史。

婚育史:

已婚，20岁结婚，配偶健康，生育3男2女均体健。

家族史:

否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部：

对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。

胸部

胸廓：

胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。

弹性差，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。

肺脏

视诊：

呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：

双肺呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：

两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。

听诊：

正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：

心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。

触诊：

心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。

叩诊：

心浊音界正常。

锁骨中线距离前正中线8cm。

听诊：

心率75次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。

血管

桡动脉：

脉搏频率75次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。

周围血管征：

无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。

腹部

视诊：

腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动。

触诊：

腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。

叩诊：

呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：

肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：

无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

脊柱及四肢

脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。

无畸形及运动障碍。

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。

辅助检查：

1.血糖餐后11.7mmoL/L

2.心电图示：

冠状动脉供血不足

病例摘要：

（专科情况）１．反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天

２．血压：

160/95mmHg。

诊断：

1.原发性高血压病期Ⅲ

2.冠心病

稳定劳力型心绞痛

3.Ⅱ型糖尿病

诊断依据：

１．反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天　　　　　

　　　　　2．血压：

160/95mmHg

　　　　　3.既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年

处理原则：

１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞

　　　　　２．抗凝

3.平稳血压、血糖

３．完善相关检查

医师：

XXX

2012-11-28

首次病程记录

科别：

内科住院号：

入院时间：

2012年11月28日9时0分

姓名：

XXX　性别：

女年龄：

69岁

主诉：

反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天

现病史:

该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：

既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

查体：

T36.5℃P75次/分R18次/分BP160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。

浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头颅无畸形及肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。

口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。

颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次／分，律齐。

心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。

胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。

脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。

无压痛及叩击痛。

四肢发育正常，无肢体活动障碍。

诊断：

1.原发性高血压病期Ⅲ

2.冠心病_稳定劳力型心绞痛

3.Ⅱ型糖尿病

诊断依据：

１．反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天　　　　　

　　　　　2．血压：

160/95mmHg

　　　　　3.既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年

鉴别诊断：

诊断明确无需鉴别。

处理原则：

１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞

　　　　２．抗凝

3.平稳血压、血糖

4．完善相关检查

医师：

xxx

2012-11-28

病程记录

2012年11月29日8时xxx主任医师查房

患者晨起精神可，BP150/80mmHg，诉仍感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，

化验回报示血糖，肝功、肾功血脂：

未见明显异常，XXX主任医师查房指示：

嘱其继续

口服降压药物配合治疗，注意饮食控制，治疗不变，观察。

医师：

xxx

2012年11月30日8时

患者晨起精神可，BP：

140/80mmHg,诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常，

继续目前活血化瘀改善心脑供血治疗，观察。

医师：

xxx

2012年12月5日8时xxx主治医师查房

患者晨起精神可，饮食可，BP:

140/80mmHg,诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自

如，查体：

未见明显异常，XXX主治医师查房指示：

目前患者病情控制平稳，继续目前

治疗方案，观察。

医师：

xxx

2012年12月8日8时xxx主任医师查房：

患者晨起精神可，饮食可，BP：

130/80mmHg,诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自

如，查体未见明显异常，XXX主任医生查房指示：

患者诊断明确，对症治疗，患者目前

病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。

出院小结

患者xxx，女，69岁。

主因：

“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院。

现病史:

该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

经扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞，抗凝，平稳血压、血糖，完善相关检查，对症治疗12天后，患者症状改善较好，可以出院。

住院日期2012-11-28---2012-12-10

出院诊断：

1.原发性高血压病期Ⅲ

2.冠心病

稳定劳力型心绞痛

3.Ⅱ型糖尿病

出院医嘱：

继续口服药物治疗，随诊。

医师：

xxx

2012-12-10

入院病人病情交待

住院号：

科

别

内科

姓名

xxx

性别

女

年龄

69岁

入院

时间

12\07\03

9AM

床号

简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）：

主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，查体：

血压：

160/95mmHg。

心电图示：

冠状动脉供血不足，血糖餐后11.4mmoL/L

入院诊断：

1.原发性高血压病期Ⅲ

2.冠心病

稳定劳力型心绞痛

3.Ⅱ型糖尿病

诊疗计划：

１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞

　　　　　２．抗凝

3.平稳血压、血糖

4．完善相关检查

病程中可能发生的问题及处理办法：

1、病情加重如脑梗、脑出血、心梗、糖尿病昏迷等

2、药物过敏、输液反应致休克。

3、如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治。

患者或家属签字

对以上事项，xxx医生已交待清楚，对于可能出现的意外情况或并发症，

我们表示理解并同意配合诊疗，与患者关系为。

家属签字：

责任医生：

xxx2012年11月28日

第1次出院总结

姓名：

xxx性别女年龄69岁科别内科病室

入院日期：

2012年11月28日出院日期2012年12月10日共住院12日

入院病情摘要及入院诊断：

主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，现病史:

该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

病程与诊疗结果：

（包括症状体征及各种主要检查动态变化第）

经静脉滴注活血化瘀、扩张心脑血管，改善心脑供血，平稳血压、血糖等药物治疗12天，患者症状改善较好，无明显不适和阳性体征，可以出院。

出院诊断：

1.原发性高血压病期Ⅲ

2.冠心病

稳定劳力型心绞痛

3.Ⅱ型糖尿病

并发症、后遗症：

无

手术名称、手术日期效果：

药物过敏：

注明药物：

出院时情况：

全愈、好转√、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院

出院医嘱：

（包括劳动鉴定）

继续口服药物治疗，随访。

门诊随访要求：

特殊检查编号：

X线号病理号心电图号

超声波号内窥镜号其他功能科号

附注如系死亡病例，在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因。

主治医师xxx住院医师xxx