等级医院工作汇报12.docx

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等级医院工作汇报12

威远民康医院

申报一级医院工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

上午好！

今天我们有幸迎来了市、县卫生局的各位领导和专家对我院创建“一级甲等综合医院”工作的综合评审。

在此，我谨代表医院董事会和全院职工向莅临我院评审的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎和崇高的敬意。

下面，我就医院的基本情况和创建等级医院工作向各位领导和专家汇报：

一、基本情况

威远民康医院位于县城西部的镇西镇萝卜街150号，全镇有30个行政村，2个社区居民委员会，辐员面积118平方公里，户籍人口78000余人，场镇常住人口1.5万人，西与荣县高山镇比邻，周边辐射人口3万余人。

医院占地772.5平方米，建筑面积1706平方米、租用面积584平方米，总建筑面积2290平方米。

其中：

门诊、住院部用房1224平方米，设置床位35，拥有200mAX光机、半自动生化分析仪、全自动尿液分析仪、血细胞分析仪、麦迪逊彩色多普勒超声诊断仪、数字化心电图机、电子胃镜、肠镜、膀胱镜、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机等万元以上设备30多台件，配有急救车一辆及急诊抢救箱、洗胃机、简易呼吸机等急救设备。

全院职工36人。

现有专业技术人员27人（大专学历3人、中专24人），其中：

中级职称5人（中医主治医师1人）、初级职称2人，占卫技人数的25.9%；助理医师2人，占卫技人数的7.4%；药师（士）3人，占卫技人数的11.1%；护士6人，占卫技人数的22.2%；开设、外、妇、儿、中西医临床科室及放射、检验、B超、心电图等辅助科室，是一所功能较齐全，基本能满足本区域人民群众防病治病的综合性民营医疗机构。

服务半径12公里，是威远县和荣县新型农村合作医疗、城镇居民、职工医点医疗机构，是威远县精神文明、爱国卫生先进单位、平安单位。

二、创建等级医院工作情况

2011年以来，在县卫生局领导、专家的指导支持下，我院严格按照《江市一级综合医院评审标准（2011年版）》的标准和专家提出的意见，不断加强医院的管理，提高医疗质量，改进医疗服务，使医院在管理上、质量上、服务上等多方面得到规和提高。

2012年3月根据县卫生局的安排和布署，我院按《江市一级综合医院评审标准（2011年版）》，再一次全面启动评审创建工作。

随即结合新标准，认真进行了创建整改提高，2012年7月向威远县卫生局递交了等级医院评审申请书，并在全院进行多次动员和自查自纠。

（一）提高认识，加强领导

为顺利迎接评审检查，我院成立了以院长、党支部书记为组长的一级综合医院创建领导小组，新购了10多本《江市一级综合医院评审标准（2011年版）》发至全院各科室，并多次组织召开院领导班子会议和院科两级专题工作会议，对照《评审标准》认真学习培训和工作部署安排，不断的熟悉标准、掌握标准、规各工作岗位操作规程。

通过学习、动员，使全院职工进一步认识到了医院评审工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有非常重要的现实意义和指导作用，是促进医院生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，在全院形成了“人人参与评审，事事关系评审”的氛围。

（二）落实责任，注重实效，自查自纠

对照《江市一级综合医院评审标准（2011年版）》，医院创建小组结合本院实际，细化标准，分解任务，将指标下达到各科室，要求各项指标的责任人把材料、表格、数据等列出目录，分门别类规整理，分管院长把关包面，科室包块儿，个人包项，确保责任到人。

对每一项工作，每一个指标，我们都认真进行自查，发现问题及时整改并在整改中提高。

规各自诊疗行为，对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。

近两年来，医院添置了近六十万元医疗设备，基本能满足医院业务发展的需要，保障了医疗安全，同时积极吸纳人才，充实医疗队伍，增加了中级职称人员2名。

（三）加强医院管理，提高运行绩效

1、强化法制教育，提高法律意识。

为增强全院职工的法制意识，几年来，医院董事会、管委会始终带头并组织全院职工认真学习、掌握国家卫生法律法规，不断健全完善医院的各项规章制度，严格执行依法办院，依法执业，保障了医院的正常执业活动，保证了医疗质量安全。

对医务人员严格实行持证上岗，对新聘用和引进人员实行岗前培训学习制。

2、加强领导，严格管理，从严治院。

不断更新医院管理知识，提高管理水平。

我们现任班子是2011年2月组建的，上任伊始，班子就明确提出了“以制度管人，以制度管事”的管理办法。

院领导把主要精力都投入在医院的管理工作上，不断加强自身管理知识学习，积极参加上级有关管理知识的学习或短期培训，不断吸纳新思想、新理念、新方法，不断提高自身领导管理水平。

工作中做到客观分析、审视存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，解放思想，开拓创新，使医院工作走向了可持续、科学发展的道路，使医院做到事情有人管，责任有人担，环境更干净，病人更满意，成为医院管理的目标和责任。

3、改革分配方案，建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核。

为充分调动职工工作积极性，彻底革除“大锅饭”的现象，院领导经过深入调查研究、多次测算，多方征求科室意见，根据德、能、勤、绩、廉管理制度五个方面，2011年10月制定出台了新的《医院目标考核分配方案》。

新《方案》以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与绩效工资挂钩，解决了不合理分配的问题。

4、规药品采购和使用管理工作。

近年来，遵照国家规定，不断规药品采购办法。

两年以来，我院总计为患者让利5万余元，得到了患者的好评。

我们按照卫生主管部门的要求积极开展处方点评制度，开展处方评价工作，制定了本院的基本药品目录，及时统计填报药品不良反应和抗生素数量排列统计表。

5、加强财务管理，依法规经济活动。

在日常财务活动中，我们结合工作实际，不断完善经济核算办法，提高经济管理水平，尽可能地控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受社会和患者监督。

所有医疗费用均严格执行江市物价局所规定的项目和标准进行收费，不定期对各科室医疗服务收费情况进行抽查审核，及时发现问题，纠正错误。

6、坚持院务公开。

对经营决策、经营状况、财务收支情况、医药设备采购、人事任免、大额度资金使用、绩效考核等热点、敏感问题，实行董事会研究决定，并在院进行公开。

凡经营决策、大额度资金使用等重大事项或临时性、突击性、阶段性工作，随时公布；经营状况、财务收支情况等，则一般在每月的院科主任会上进行通报，由科主任传达至每一个职工。

通过院务公开，增加工作透明度，提高管理效率，促进班子建设，保证医院各项工作的科学、高效运作。

（四）强化医疗质量与安全管理，不断提升服务质量

1、把医疗质量管理放在首位。

医疗质量是医院管理工作的重中之重，我们始终把它放在工作的首要位置来抓，并根据上级出台的的新规定、新要求，不断健全医疗质量管理组织，明确职责、规章并及时组织职工学习落实。

几年来，我们进一步完善了二级医疗质控组织，落实了医疗质量定期检查考评制度，并针对查出的问题及时做了整改。

2、认真落实首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、“三查七对”制度等医疗核心制度。

住院部建立健全了疑难、危重、手术病人会诊和术前讨论登记本等。

月考核时严格检查二级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实手术病人报告审批制度；建立了与病人及其家属的谈话制度；医院还制定并下发了《知情同意书》、《住院病员核算告知书》。

3、加强对病历质量管理，严格执行《省病历书写基本规》。

采取二级病案质量检查制度，多环节把关。

采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式，对医疗文书质量的缺陷进行监控。

每月对病历进行检查、分析、总结，通过评价、反馈、改进体系，不断提高病历书写质量。

科主任对出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。

对不规的病历在院科主任会上通报，强化对患者医疗关键环节的质量控制。

4、加强人才建设，注重继续教育和业务培训，提高医务人员整体素质。

医院董事会从战略高度重视人力建设。

为加大对在职人员的培养，我们采用了“请进来，走出去”的方法，多次邀请上级医院的专家来院开展手术、会诊病人，并选派技术骨干到县级医院短期进修学习，使医院的业务水平有了很大的提高。

与此同时。

我们还加强对全体医务人员的基本理论、基本知识、基本技能的学习和培训，定期举办医院业务讲座，定期进行理论和技术操作考试，积极鼓励和支持医护人员参加各种成人学历教育。

2012年共举办各类讲座15次，全院卫技人员参加听课，组织各种考试10次，考试合格率达到100%以上，使医务人员的整体素质得到了进一步的提高。

5、制定护理实施方案并明确职责。

对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，每月护理质量检查一次，每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量控制分析会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行行政值班查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。

6、严格执行控制院感染的各项规章制度。

每月由医务科对重点科室、部门和各科医疗器械进行检查，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。

对全体员工进行院感知识培训及岗前培训达16人次，有效地防止了医院感染的发生。

　　7、加强重点科室建设。

科、外科、妇产科是本院的重点科室，为加强重点科室建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院的核心竞争力，对这些科室，医院在人员、医疗器械配备等方面给予了大力支持，积极打造平台，确保了他们在原有基础上取得更大发展。

（五）加强基础建设，改善就诊环境，方便病人就医

1、改造医院。

为改善居民就医环境，保障医疗安全，2011年元月我院开始对楼房进行维修改造。

医院门诊病人的就诊环境和医护人员的办公条件得到了很大的改变，医院环境有了突破性的改观，人的精神面貌也焕然一新，医疗服务质量进一步提高。

2、改进服务流程，改善全院环境。

2011年，在资金十分紧的情况下，筹措资金对租用的楼房、庭院进行改造，硬化庭院584平方米，营造花台绿地100平方米。

在规科室标识方面，我们制作了规、清楚、醒目的服务标识，确保正确引导患者及时就诊。

各诊区配有候诊椅，方便病人等候、休息，为患者精心营造了一个方便、快捷、舒适的就医环境。

3、多方筹资，更新设备，拓宽服务领域。

我院在医疗设备上，由于长期以来资金困难，大多旧、短缺，已严重影响到工作的正常运转。

我院董事会通过多方筹集资金，先后为医院添置、购买了半自动生化分析仪、全自动尿液分析仪、血细胞分析仪、麦迪逊彩色多普勒超声诊断仪、数字化心电图机、电子胃镜、肠镜、膀胱镜、高频电刀、电子阴道镜、利普刀、全自动麻醉机近数十万元的医疗设备，添置了一辆救护车，大大改变了医疗设备落后的现状。

同时，我们还派出技术骨干，外出学习先进技术，不断拓宽医院服务领域，2010年至今先后派出、外科人员到威远县人民医院、威远县中医院学习。

院能开展胃大部切除、胆囊摘除、子宫次全切、剖宫产、疝修补、阑尾切除手术等外科急症抢救，心脑血管意外抢救治疗。

（六）加强医患沟通，构建和谐医患关系

1、增加或重新修订《知情同意书》、《住院病员核算告知书》。

为尊重患者的知情同意权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院实际，2010年以来我们增加或重新修订了《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》等各种知情同意书，充分尊重患者的知情权、同意权和选择权，详细告知患者疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项，切实维护患者的健康权益；

2、进一步完善医患沟通制度。

2010年，我们制订出台《医患沟通制度》、《护患沟通制度》等，教育和引导全院医务人员牢固树立“以病人为中心”的服务理念，用通俗易懂的语言主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，倾听患者意见，积极主动改进工作，并将“医患沟通制度”纳入医院质量管理体系，由医务科、护理部定期抽查、评价、考核。

3、建立医疗事故防预案、医疗事故部报告制度和医疗纠纷登记制度。

依照法律和有关规定妥善处置医患纠纷，把医患纠纷处置纳入法制化、规化轨道，切实维护医患双方的合法权益；

4、建立、完善病人投诉处理制度。

在社会上公开投诉，聘请社会监督员，在院设立投诉信箱及时受理、处理病人投诉，减少医患纠纷的发生，努力提高医疗服务质量和服务水平，确保病人在就诊、住院期间得到及时、安全、高效、专业、全程优质服务，有效融洽医患关系。

5、着力缓解群众“看病贵、看病难”问题。

我们从规服务收费着手，强化药品和医疗价格的监管，严格执行收费政策，严格遵守合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

同时实行惠民措施，落实惠民医疗服务和单病种限价收费政策，要求医生避免不必要的重复检查，充分为广大患者考虑。

（七）深入推进行风建设，树立良好医德医风

1、强化医德医风教育。

我院把依法治医和以德治医有机结合起来，大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，认真开展忠于职守、爱岗敬业、开拓进取、乐于奉献的思想和职业道德教育，从主观上教育职工，关心爱护病人，让职工真正意识到病人是我们的衣食父母。

2、认真落实医德制度。

院党支部进一步修订、完善了“医德医风考核制度”、“职工个人医德医风考核办法”“药品、医疗器械、一次性材料购销管理制度”、“医务人员执业行为守则”等符合实际、便于操作的制度和规定，形成了加强医德医风考核、投诉举报、激励和惩戒的长效机制；认真贯彻执行卫生部《医务人员医德规》及省卫生厅的《五严禁、五不准》规定，加强对不正之风的专项治理工作防止违纪行为的出现。

3、大力推进医院服务信息公开力度，加强社会监督。

为增强患者就医透明度，我们通过电子显示屏及时向社会公布卫生政策法规、标准规、行政许可等重要事项和医院服务项目收费标准、药品及医用耗材价格、医疗服务流程，让患者明明白就医，放放心心看病；同时还通过设立举报箱，公布投诉，定期收集病人和社会监督员对医院医疗服务中的意见等形式，广泛征求社会各界意见，及时发现问题和不足，切实加以改进。

三、取得的成效

在等级医院创建工作的过程中，我们通过制度创新，加强管理，提高医疗服务质量，推进了医院管理的规化、标准化、制度化建设。

全院的医疗安全、医疗质量等都有了进一步的提高，医患矛盾大为减少，病人满意度达到95%以上；医生责任心、医院管理水平、医疗质量管理意识等都明显增强，形成了服务、质量、效益、管理一起抓的良好局面，树立了医院良好的社会形象，促进了医院的发展。

2011年，全院共完成业务收入308万元，较上年增长了15.6%，药品收入占业务收入比例的58%；完成门诊量15600人次（平均每一门诊人次医疗费用44元），同比增长10%；完成出院量1202人次（平均每一出院者住院医疗费用1210元），同比增长10.5%；治愈好转率96％，与上年持平；开展手术254台；抢救48例，成功率88.9%；病人平均住院床日7天；病床使用率达83.1%；各科护理质量指标达到考核标准，其中基础护理合格率≥90%，无菌护理技术操作合格率≥97%，急救物品完好率100%，五种表格书写合格率≥90%，全年护理差错事故发生率为0，褥疮发生率为0；孕产妇住院分娩率100%、孕产妇、新生儿死亡率为0。

系统管理率、新生儿疾病筛查率、听力筛查率、儿童系统管理率均达85%以上。

孕产妇产前检测不少于5次，产后访视不少于2次；新生儿访视不少于4次。

全面实施妇女保健和妇科病筛查与治疗。

连续三年无医疗事故发生。

四、存在的困难和问题

虽然我院通过艰辛的努力取得了一定成效，但仍存在很多问题：

一是医院硬件不能完全达到《标准》要求，手术室、供应室建设不完全符合标准规，业务用房仍很紧，无法满足医院基本功能需求，一些医疗设备短缺，诊疗水平有待进一步提高；二是由于具备资质医务人员严重匮乏，继续医学教育计划难以落实，人才缺乏，导致医院技术发展滞后，部分科室建设缺乏带头人，专科特色无法开展；三是由于体制、机制和人才方面的情况，我们与上级和兄弟医院还存在很大差距；四是涵建设和员工素质方面我们还需进一步加强；五是便民服务措施不够完善，医院环境不够美化。

回首创建的过程，我们充满信心又心怀感激！

感各级领导的亲切关怀，感社会各界和兄弟医院及众多专家的鼎立相助，感所有为医院发展做出贡献的全体员工，更要感市、县卫生局专家组多次莅临我院进行指导和督导，给我们提出了许多宝贵的意见，帮我们理清了创建思路，及时地进行了整改和完善。

经过创建“一甲”医院的过程，提升了医院的医疗质量医疗服务能力，医护人员的综合素质得到了普遍提高，医疗质量和医疗安全核心制度得到进一步落实。

我们将以此为契机，持续改进医疗质量，实现医院的可持续发展。

我们期待着各位专家的评审。

汇报完毕，大家！

威远民康医院

2013年6月