十二指肠恶性肿瘤临床路径.docx
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十二指肠恶性肿瘤临床路径
十二指肠恶性肿瘤临床路径
(2017年版)
一、十二指肠恶性肿瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为十二指肠恶性肿瘤(ICD-10:
C17.001)
行胰十二指肠切除术(ICD-9-CM-3:
52.7002)
(二)诊断依据。
根据《黄家驷外科学》(人民卫生出版社,第7版)
1.病史:
上腹痛、恶心、呕吐、腹胀、黄疸等;
2.体征:
上腹局限性压痛,上腹触及包块;
3.辅助检查:
便潜血阳性;腹部CT或MRI;十二指肠镜下活检明确诊断。
(三)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合十二指肠恶性肿瘤(ICD-10:
C17.001);
2.无远处转移且局部可切除;
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(四)标准住院日:
9-18天。
(五)住院期间的检查项目。
术前准备2-6天
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);肿瘤标记物(CEA、CA199等);
(3)十二指肠镜(可门诊完成)、腹部超声、腹盆增强CT或MRI(可门诊完成);
(4)心电图、胸片或胸部CT。
(5)病理学活组织检查与诊断。
2.根据患者病情进行的检查项目:
(1)肺功能测定、超声心动图、动脉血气分析等。
(2)根据患者病情必要时行上消化道造影等鉴别诊断。
(六)治疗方案的选择。
根据《黄家驷外科学》(人民卫生出版社,第7版)
1.十二指肠恶性肿瘤无远处转移且局部可切除;
2.患者的全身状况良好,无手术禁忌证;
3.征得患者同意;
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择,预防性用药时间为1天。
(八)手术日:
入院第3-7天(检查齐全可提前)。
1.麻醉方式:
气管插管全麻。
2.手术方式:
胰十二指肠切除术,吻合方式不作统一要求。
3.手术内置物:
可能使用吻合器和闭合器(肠道重建用);胃管、腹腔引流管;根据术中情况决定是否放置空肠营养管或空肠造瘘管。
4.术中用药:
麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。
5.输血:
视术中情况定。
6.病理:
必要时需要术中快速冰冻病理检查。
(九)术后恢复:
6-11天。
1.必须复查的检查项目:
(1)血常规、肝肾功能、电解质;
(2)出院1个月后门诊复诊。
2.术后用药:
静脉补液或肠外营养;抑酸药物;抑制胰酶药物;肠内营养液;减少术后并发症和加强术后快速康复的治疗(化痰、止痛等治疗)
3.术后饮食指导。
(十)出院标准。
1.无发热,恢复肛门排气排便,可进半流食,无需肠外营养支持,满足日常能量和营养素供给。
2.切口愈合良好:
引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液)。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。
2.若术中发现远处转移或局部不可切除,则转入相应临床路径。
3.有并发症(穿孔、梗阻、出血等)的十二指肠恶性肿瘤患者,则转入相应临床路径。
4.术后出现胃排空障碍、胰瘘等显著延长住院日期的并发症时,则退出本临床路径。
二、十二指肠肿瘤临床路径表单
适用对象:
第一诊断为十二指肠恶性肿瘤(ICD-10:
C17.001)
行胰十二指肠切除术(ICD-9-CM-3:
52.7002)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
9-18天
时间
住院第1天
住院第2-6天
(术前准备日)
住院第3-7天
(手术日)
诊
疗
工
作
□询问病史,体格检查,完善病历
□开检查、化验单
□上级医生查房与手术前评估
□上级医生查房,根据检查结果确定有手术指征,确定手术方案
□疑难病例需要全科讨论
□改善一般情况,完善术前检查
□请相应科室会诊
□完成病历书写
□向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书
□手术
□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录
□上级医师查房
□开术后医嘱
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□确定有无麻醉、手术并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□普通外科护理常规
□二级护理
□饮食:
按病情
□针对基础疾病的用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、肿瘤标记物
□十二指肠镜、腹部超声、腹盆增强CT、病理检查或会诊
□心电图,胸片或胸部CT
□肺功能测定和超声心动图、上消化道造影(必要时)
长期医嘱:
□同前
□至术前全停
临时医嘱:
□既往基础用药临时下达
□拟明日在全麻下行胰十二指肠切除术
□今日流食,术前禁食水
□常规皮肤准备
□备血(必要时)
□术中带预防性抗菌药物
□术中带胃管和尿管
长期医嘱:
□普通外科术后常规护理
□一级护理
□心电、血氧监护
□禁食、水
□记24小时出入量
□留置胃管、胃肠减压、记量
□腹腔引流记量、尿管接袋记量
□静脉予以抑酸、抑酶药物
临时医嘱:
□心电监护、吸氧
□补液
□镇痛药物(必要时)
□静脉予以抑酸、抑酶药物
□必要时开具次日化验检查
□其他特殊医嘱
护理
工作
□环境介绍、护理评估
□制定护理计划
□静脉取血(明晨取血)
□指导病人到相关科室进行检查
□饮食、心理、生活指导
□服药指导
□饮食、心理指导
□术前指导
□术前准备:
备皮、肠道准备等
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□术前手术物品准备
□保留胃管、尿管
□术后密切观察患者情况
□术后心理、生活护理
□疼痛护理及镇痛泵使用
□留置管道护理及指导
□记录24小时出入量
变异
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-8天
(术后第1日)
住院第5-9天
(术后第2日)
住院第6-10天
(术后第3日)
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□注意观察生命体征
□观察胃管、腹腔引流量及性状
□观察肠功能恢复情况
□观察切口情况
□评估辅助检查结果
□完成常规病历书写
□上级医师查房
□注意观察生命体征
□注意胃管、腹腔引流量及性状
□观察胃液量和肠功能恢复情况
□观察切口情况
□完成常规病历书写
□上级医师查房
□注意观察生命体征
□注意病情变化
□注意胃管、腹腔引流量及性状
□观察胃液量和肠功能恢复情况,决定是否拔除胃管
□观察切口情况
□完成常规病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□普通外科术后常规护理
□一级护理
□禁食、水
□记24小时出入量
□留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
□腹腔引流记量及护理
□尿管接袋记量
□心电监护、吸氧
□补液
□静脉予以抑酸药物
□抑制胰腺外分泌药物
临时医嘱:
□呼吸道管理,雾化,祛痰
□镇痛药物(必要时)
长期医嘱:
□普通外科术后常规护理
□一级护理
□禁食、水
□记24小时出入量
□留置胃管、胃肠减压、胃管记量
□腹腔引流记量
□尿管接袋记量(视情况早期拔除)
□心电监护、吸氧(视情况适时停医嘱)
□补液
□静脉予以抑酸药物
□抑制胰腺外分泌药物
临时医嘱:
□视情况早期拔除尿管
□若放置空肠营养管,可开始启动肠内营养
□呼吸道管理,雾化,祛痰
长期医嘱:
□普通外科术后常规护理
□一~二级护理
□禁食、水
□记24小时出入量
□留置胃管、胃肠减压、胃管记量(视情况早期拔除)
□拔尿管者,停尿管接袋记量
□腹腔引流记量
□补液(若开始进流食或启动肠内营养,可减少补液量)
□静脉予以抑酸药物
□抑制胰腺外分泌药物
临时医嘱:
□切口换药
□复查血常规、肝肾功能、电解质;引流液淀粉酶
□拔除胃管(酌情)
□逐步增加肠内营养量
护理
工作
□体位:
协助改变体位、取斜坡卧位
□密切观察患者病情变化
□观察胃肠功能恢复情况
□留置管道护理及指导
□生活、心理护理
□记录24小时出入量
□疼痛护理指导
□营养支持护理
□拍背咳痰
□体位:
协助改变体位、取斜坡卧位或半坐卧位;鼓励早期下地活动
□密切观察患者病情变化
□观察胃肠功能恢复情况
□留置管道护理及指导
□生活、心理护理
□记录24小时出入量
□疼痛护理指导
□营养支持护理
□拍背咳痰
□协助下地活动
□密切观察患者病情变化,
□静脉取血
□心理支持、饮食指导、协助生活护理
□按医嘱拔除胃管、镇痛泵管
□营养支持护理
□拍背咳痰
变异
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第7-12天
(术后第4-5日)
住院第9-13天
(术后第6日)
住院第10-18天
(术后第7-11日,出院日)
诊
疗
工
作
□上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染
□完成病历书写
□逐步恢复到半流质饮食、减少补液
□根据引流情况及引流淀粉酶明确是否退管或拔除引流管
□注意观察体温等
□上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染,考虑是否近日准备出院
□完成日常病程纪录
□逐步恢复到半流质饮食,停止补液
□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质等
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□通知患者及其家属出院
□向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期及拆线日期;或住院期间拆线
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□将“出院小结”的副本交给患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□普通外科术后常规护理
□二级护理
□流食或半流食
□酌情少量补液
□停24小时记出入量医嘱
□拔胃管者,停胃肠减压、胃管记量
□停抑酸、抑酶药物
临时医嘱:
□逐渐减少肠外营养,直至完全停止
长期医嘱:
□普通外科术后常规护理
□二级护理
□半流食
□拔引流管者,停引流记量
临时医嘱:
□复查血常规、电解质、肝肾功能
□伤口换药
临时医嘱:
□根据病人全身状况决定检查项目
□拆线、换药
□出院带药
护理
工作
□观察患者病情变化
□心理支持、饮食指导、协助生活护理
□营养支持护理
□书写一般护理记录
□拍背咳痰
□指导半流质饮食
□观察患者生命体征、伤口敷料、腹部体征
□协助生活护理
□静脉取血
□按二级护理常规护理
□指导对疾病的认识及日常保健
□指导按时服药
□指导作息、饮食及活动
□指导复诊时间
□指导办理出院手续、结账等事项
□进行出院宣教
变异
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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