拟办零售药店申请资料.docx

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拟办零售药店申请资料

《药品经营许可证》（零售）

申报资料

申请人：

XXX

联系电话：

XXXXXX

目录

1、申请报告；

2、拟办企业负责人、质量负责人、质量管理员、驻店药师的学历、执业资格职称证明复印件；

3、拟办企业负责人、质量负责人、质量管理员、驻店药师身份证复印件及简历；

4、拟办质量负责人聘书；

5、拟办企业职工花名册；

6、拟设营业场所和库房（坐落位置及示意图、面积等）；

7、拟办企业设施、设备清单；

8、拟经营药品的范围；

9、房屋租赁合同；

10、申报材料真实性声明。

申请

XXX食品药品监督管理局：

XX，男，现年XX岁，中专文化程度，已从事药品配送、经营工作21年，有多年的药品管理经验。

为了更好的服务于广大群众，满足人民用药需求，拟在XXXXXX，开办药品零售企业，XX（执业药师）为驻点药师，恳请批准为盼！

申请人：

二〇一四年六月二十八日

企业负责人个人简历

XXX，男，生于1968年10月，XXX人，XXX年毕业于XX学校XX专业。

同年进入XXXXX医药采供站从事药品销售工作；2001年担任XX地区销售主管。

由于本人工作认真负责，能吃苦耐劳，而且具有团队意识和荣誉感，做事积极主动，销售业绩一直名列公司前茅。

2005年公司在XX区设立了配送中心，被聘为XX区药品配送中心经理。

在任配送中心经理期间，公司业绩一直持续上升，由刚开始的每年几百万元增长到现在年销售额上千万元，在经营过程中，从管理要效益，使各部门的工作条理有序的进展，同时也培养了一批优秀的人才，打造了一个富有活力的团队。

现因国家医疗改革，对配送中心造成了很大的危机，特申办零售药店。

请各位领导审查，给我们一个展示才能的机会。

XXX

二〇一四年六月二十八日

质量负责人简历

XXX，女，生于1965年9月，XXXX人。

1986年毕业于XXX学校中药学专业。

于2000年取得了执业药师证；2013年7月份被XXXX有限公司聘请为质量负责人。

在工作期间，尽职尽责，严格按照药品流通管理规范操作，有效行使否决权，让XX区患者吃上放心、安全的药品尽自己一份微薄的力量。

XXX

二〇一四年六月二十八日

聘书

今聘请XXX同志为本单位零售药店质量管理员、驻店药师。

聘用时间为2014年4月1日至2017年4月1日。

聘请人：

XXXXX医药有限公司

二〇一四年三月三十一日

拟设零售药店

经营设施、设备清单

一、货架16节（1.2米×0.9米）；

二、柜台4节（1.5米×0.4米）；

三、温湿度计1个；

品牌：

康威牌

型号：

WS-AS

生产企业：

北京康威仪表有限责任公司

四、空调一台

品牌：

格力

型号：

KFR-50L（5057L）-SNS

制冷量：

5000W

制热量：

5900（77700）W

五、饮水机1台，小霸王立式饮水机；

六、收款机1台；

1、海尔电脑；

2、中奇打印机；

3、哈尔滨天成医药软件；

七、冰箱1台

品牌：

长岭——阿里斯顿牌

型号：

BCD—185B

有效容积：

185L

冷冻能力：

2.5kg/24h

拟经营药品范围

一、中成药；

二、化学药制剂；

三、抗生素；

四、生化药品；

五、生物制品（除疫苗）。

门面房屋租赁协议

出租人：

XXX联系电话：

XXXXXXXXXX

租赁人：

XXXXX医药有限公司联系电话：

XXXXXXXXX

第一条：

租赁人在对XXX集贸市场作全面了解后，自愿租；XXXXXXX门面房，建筑面积XX平方米，每年租金为：

大写X万元整；小写：

￥XXXXX.00元整。

第二条：

租赁人于2014年6月15日自愿交纳租房押金人民币2000元整（大写XX元整）。

合同解除后退回押金。

第三条：

租赁期限为叁年，自2014年6月15日至2017年6月15日。

租费以一年收取一次，每年随市场调整价格，租赁人必须按时间交纳相应款项。

第四条：

租赁人负责支付出租房的水费、电费、电话费、光缆电视收视费、卫生费、物业管理费用等相关费用。

若拖欠相关费用时，应向出租方支付拖欠费用总额每日2%的违约金。

第五条：

合同的变更、解除与终止

1、房屋租赁期间，租赁有下列行为之一的，出租方有权解除合同，收回出租房屋，已收房租不予退还。

（1）未经租赁房书面同意转租、转借承租房屋；

（2）损坏租赁房屋，或未经租赁方书面同意，改变房屋租赁（餐饮除外）用途；

（3）利用租赁房屋存放危险物品或进行违法活动或逾期未交纳约定各种费用，已经给出租方造成损失的；

（4）拖欠房租累计2个月以上的；

2、租赁期满，租赁方要求继续租赁的，应当在租赁期间满1个月书面通知出租方。

3、租赁期间合同自然终止。

第六条：

房租押金交纳后，房主不得将此房屋出租给他人，否则，须向租赁人返还已付款项，并向租赁人支付房租押金5%的违约金。

第七条：

租赁人如未按房主通知时间交纳相应款项的，房主有权处置该门面房，并租租赁人单方面违约。

第八条：

租赁期满，租赁方应如期交还该房屋。

租赁方逾期归还。

第九条：

租赁期间不得私自改变房屋结构及配套设施。

如有违反，扣除租房押金。

第十条：

此租赁协议一式两份，双方各执一份。

出租方（签名）：

租赁方（签名）：

年月日年月日

申报材料真实性自我保证声明

陈仓区食品药品监督管理局：

我单位申请《药品经营许可证》（零售），提交如下材料：

1、申请报告；

2、拟办企业负责人、质量负责人、质量管理员、驻店药师的学历、执业资格职称证明复印件；

3、拟办企业负责人、质量负责人、质量管理员、驻店药师身份证复印件及简历；

4、拟办质量负责人聘书；

5、拟办企业职工花名册；

6、拟设营业场所和库房（坐落位置及示意图、面积等）；

7、拟办企业设施、设备清单；

8、拟经营药品的范围；

9、房屋租赁合同；

10、申报材料真实性声明。

我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

保证人：

二〇一四年六月二十八日