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讲稿卵巢肿瘤
卵巢肿瘤ovariantumor讲稿
(第7版《妇产科学》)
广西医科大学妇产科科教研室潘忠勉副教授
学习目的和要求
●了解卵巢肿瘤的WHO组织学分类
●熟悉恶性卵巢肿瘤的临床分期
●熟悉常见的卵巢肿瘤病理特点
●掌握恶性卵巢肿瘤的临床表现、并发症、诊断
●掌握良性与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断
●掌握卵巢肿瘤的治疗原则
●了解妊娠合并卵巢肿瘤的处理(自学)
卵巢恶性肿瘤为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。
上皮性肿瘤好发于50-60岁妇女,生殖细胞肿瘤多见于30岁以下妇女。
缺乏早期诊断方法。
晚期疗效差,故死亡率居妇科恶性肿瘤之首。
第一节卵巢肿瘤概述
●卵巢小,组织复杂,是肿瘤类型最多的部位。
●组织学类型多,有良性,交界性及恶性之分。
一、组织学分类
WHO(1973)卵巢肿瘤组织学分类
上皮性肿瘤(epithelialovariantumors)
生殖细胞肿瘤(germcelltumors)
性索间质肿瘤(sexcordstromaltumors)
转移性肿瘤(metastatictumors)
一、恶性肿瘤转移途径
1.主要是直接蔓延及腹腔种植;
2.淋巴道也是主要的转移途径;
三、临床分期
I期肿瘤限于卵巢
Ia肿瘤限于一侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤;无腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞
Ib肿瘤限于两侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤;无腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞
IcIa或Ib肿瘤,并伴有以下任何一项:
包膜破裂;卵巢表面有肿瘤;腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞
II期一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散
IIa蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管;腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞
IIb蔓延到其他盆腔器官;腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞
IIcIIa或IIb肿瘤,伴腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞
III期一侧或双侧卵巢肿瘤,并有显微镜证实盆腔外腹膜种植和(或)局域淋巴结阳性
IIIa显微镜证实的盆腔外腹膜转移
IIIb肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线≤2cm,
IIIc肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线>2cm,和(或)局部淋巴结转移
IV期超出盆腔外的远处转移
四、临床表现
1.良性肿瘤:
发展缓慢
(1)早期——肿瘤小,多无症状,妇检时偶尔发现。
(2)中等大:
腹胀或在腹部触及,肿块边清,活动;
(3)大或巨大:
占满腹盆腔,有压迫症状。
叩诊中央为浊音,两侧为鼓音,无移动性浊音。
2.恶性肿瘤:
(1)早期常无症状,有症状已晚期。
短期内有腹胀,腹块,消化道症状,肿瘤向周围组织浸润时则有腹痛,下肢肿胀;晚期表现消瘦,贫血等恶病质现象。
(2)检查:
盆腔肿物多为双侧,直肠窝有不平、散在硬节,固定。
腹水,体表淋巴结肿大。
五、并发症
1.蒂扭转:
最常见
好发于瘤蒂长、中等大、活动、重心偏
症状:
下腹剧痛,恶心,呕吐
体征:
患侧肌紧张,压痛,瘤体增大
处理:
确诊后及时手术
2.破裂
自发性、外伤性
症状:
腹痛,恶心,呕吐,
体征:
腹肌紧张,压痛,原肿物瘤缩小或消失,腹水
处理:
确诊后及时手术
3.感染:
扭转或破裂后,与肠管粘连,继发感染。
症状:
腹痛,发热,胃肠症状
体征:
腹肌紧,压痛,体温及WBC升高。
处理:
先抗炎、后手术切除肿块。
4.恶变:
肿块短期内增大,出现腹水
处理:
尽快手术。
六、诊断
根据病史、体征、辅助检查初步确定是否为卵巢肿瘤、估计良恶性、病理类型和临床分期
1.影像学检查
B超:
部位、大小、形态、性质、提示良恶性,鉴别卵巢肿瘤、腹水、结核性腹膜炎,符合率>90%。
直径小于1厘米者不易测出。
腹部平片:
畸胎瘤:
牙齿骨头
CTMRIPET显示有无肿瘤,良恶性,有无转移,与周围关系,腹水
良性畸胎瘤CT
2.肿瘤标记物:
CA125:
80%卵巢上皮癌高于正常。
浆液性囊腺癌更具有特异性。
AFP:
内胚窦瘤有特异性。
未成熟畸胎瘤,混合性无性细胞瘤中含有卵黄囊成分,协助诊断意义。
HCG:
原发性卵巢绒癌
雌激素:
颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤
3.腹腔镜检查:
能对盆腹腔观察,直视有无肿瘤,横膈、肝表面有无结节,但巨大肿块或粘连性肿块忌用。
4. 细胞学检查:
腹水、腹腔冲洗液的细胞学检查对临床分期有意义
七、鉴别诊断
1.卵巢良恶性肿瘤的鉴别:
良性恶性
病史:
病程长,逐渐增大病程短,迅速增大
体征:
单侧多,活动,双侧多,固定,
表面光滑实性或半实半囊,
无腹水表面结节状不平,
常伴腹水,多为血性,
可找到癌细胞
一般情况:
良好逐渐出现恶病质
B超检查:
液性暗区,液性暗区内有杂乱
可有光带间隔,光团,肿块界限不清
边界清
2.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断:
卵巢瘤样病变ovariantumorlikecondition:
以滤泡囊肿、黄体囊肿多见,单侧,直径<5cm。
输卵管卵巢囊肿:
炎症囊块,边界不清,常有不孕或盆腔炎史。
子宫肌瘤:
浆膜下肌瘤或肌瘤变性,易与实性或囊性卵巢肿瘤混淆。
2.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断:
妊娠子宫:
早、中期子宫增大变软。
B超,HCG有助鉴别.
腹水:
肝病或心脏病大量腹水应与巨大卵巢肿瘤鉴别。
3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断:
(1)子宫内膜异位症:
盆腔病变使直肠窝有质硬、不平结节。
多有痛经、经多、不孕、孕激素治疗好转。
B超和腹腔镜检查,助诊。
3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断:
(2)结核性腹膜炎:
常合并腹水、盆腔内粘连性肿块,多发生于年轻、不孕妇女,多有肺结核病史及症状,低热,盗汗。
特点:
肿物位置高,不规则,边界不清,固定,叩诊鼓音与浊音分界不清,压之有揉面感。
抗结核抗体,TB-DNA-PCR,剖腹探查或腹腔镜检有助诊断。
3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断:
(3)转移性卵巢肿瘤:
消化道癌、乳癌
(4)生殖道以外的肿瘤:
腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌
八、恶性肿瘤预后
●与临床分期、病理类型和分级、年龄、术后残留病灶等有关。
●Ⅰ期局限于包膜者5年生存期90%。
总的5年生存率很低,仅25-30%
九、随访及监测
●易复发,长期随访及监测。
系统治疗后第1年内,每3个月1次;第2年后,每4-6各月1次;第5年后,每年1次。
●内容:
症状、体征、全身及盆腔检查,影像学和血清肿瘤标志物。
十、预防
●1、卫生宣教:
避免高胆固醇饮食。
高危妇女可服避孕药。
●2、开展普查普治:
30岁以上,B超,Ca125
●3、早期发现及处理:
卵巢增大或囊肿有下列情况者,应该手术---
①卵巢实性肿块,②卵巢囊肿大于8cm,③
青春期前和绝经后期,④生育年龄在服避孕
药者,⑤囊肿持续存在超过2个月
●4、严密随访高危人群:
有乳腺癌,直肠癌者
第二节卵巢上皮性肿瘤
●1、卵巢上皮性肿瘤最常见,分良性、恶性、交界性。
●2、交界性肿瘤:
是一种低度潜在恶性肿瘤,上皮细胞增生活跃,细胞层数增多,核异型和核分裂相增多,但无间质受润。
生长缓慢,转移率低,复发迟。
一、病因
●1、危险因素:
未产、不孕、初潮早、绝经延迟。
持续排卵假说:
使卵巢上皮不断损伤与修复,细胞突变的可能性增加。
●2、遗传因素:
10%卵巢恶性肿瘤患者具有遗传异常。
BRCA1基因突变。
二、病理
组织学分G1、G2、G3,分级对预后的影响较组织学类型更重要。
下面介绍几种常见肿瘤的病理特点
浆液性囊腺瘤serouscystadenoma
1.多为单侧
表面光滑
囊性
壁薄
2.囊壁:
纤维结缔组织,内衬单层柱状上皮细胞
3.囊液:
浆液性,淡黄或无色
4.乳头型恶变率50%
浆液性囊腺癌serouscystadenocarcinoma
1.大,表面不平,囊实性。
2.内容物:
质脆、乳头状,伴出血坏死
浆液性囊腺癌(左卵巢菜花样肿物)
浆液性囊腺癌
3.镜下:
上皮明显增生≥4层,细胞异型显著,间质有浸润。
4.预后较差
粘液性囊腺瘤
mucinouscystadenoma
1.多为单侧、圆形、大、表面光滑,囊性
粘液性囊腺瘤
体积可巨大
粘液性囊腺瘤
2.囊壁:
纤维结缔组织,内衬单层高柱状上皮
3.囊液:
胶冻样粘液
4.腹膜粘液瘤:
Myxomaperitonei
粘液性上皮细胞种植腹膜上继续生长,分泌粘液
5.恶变率5-10%
交界性粘液性囊腺瘤
borderlinemucinouscystadenoma
●1、较大,单侧多见,乳头小。
●2、镜下:
上皮复层不超过3层、核轻度易型、核大、深染、无间质浸润。
粘液性囊腺癌
mucinouscystadenocarcinoma
1.多为不规则,表面不平,囊实性
2.内容物:
质脆、乳头状,伴出血坏死
3.镜下:
囊壁粘液性上皮明显增生≥4层,细胞异型显著,间质有浸润。
4.预后较差,但较浆液性好。
三、治疗首选手术
1、卵巢良性肿瘤
治疗原则:
根据年龄、生育要求、对侧卵巢情况决定手术范围。
年轻:
尽量作一侧或双侧卵巢肿瘤剔除
绝经前后:
全宫+双附件
必要时术中冷冻病理切片
2、交界性卵巢肿瘤
●
(1)全面的手术分期或肿瘤细胞减灭术。
●
(2)年轻的Ⅰ期患者可保留生育功能。
●(3)化疗:
有残留病灶和复发患者。
3、恶性肿瘤
治疗原则:
手术为主,辅以化疗、放疗的综合治疗。
(1)手术:
手术起关键作用,首次手术更重要。
●早期(Ⅰ、Ⅱ期):
全面确定分期的手术。
●步骤:
腹水或腹腔冲洗液送细胞学;后全面探查;对可疑病灶或易转移的部位多处取材做组织学检查;全子宫和双附件切除;尽可能切除所有明显的转移病灶;大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。
晚期卵巢癌:
切除原发病灶,尽可能切除转移病灶,必要时切除部分肠管、膀胱和脾等。
对于手术不能切除者,可先行1-2疗程化疗后再手术。
手术中放弃一个旧观点
●旧观点:
晚期病人仅做剖腹探查及活检。
●新观点:
尽量争取肿瘤细胞减灭术。
●上皮性卵巢癌保留生育功能条件:
●1、年轻,渴望生育。
●2、Ⅰa期。
●3、细胞分化好(G1)。
●4、对侧卵巢正常。
(外观?
284页)
●5、有随访条件。
(2)化疗
主要的辅助治疗,卵巢上皮性癌对化疗较敏感
切除满意—预防复发
切不净—暂时缓解,延长寿命
无法切除—使肿瘤缩小,创造手术机会
可以不需化疗者:
G1的Ⅰa,Ⅰb期。
化疗方案
强调规范化疗
1、上皮性一线方案:
铂类联合紫杉醇
TAXOL(紫杉醇)+DDP(或卡铂)
2、早期患者3-6疗程,间隔4周
3、晚期患者6-8疗程,间隔3周
4、老年患者:
可以考虑单药化疗
5、复发和难治患者:
铂类敏感?
二线药?
放射治疗
治疗价值有限,对于局部病灶可考虑。
卵巢上皮癌的其他治疗
免疫治疗和激素治疗正在研究中。
第三节卵巢非上皮性肿瘤
包括生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、转移性肿瘤。
一、卵巢生殖细胞肿瘤
ovariangermcelltumor
(一)、病理
畸胎瘤teratoma
成熟畸胎瘤(皮样囊肿)
1.良性肿瘤,20-40岁多见;
2.多为单侧、圆形,壁光滑、囊实性;
3.常有“头节”,内层为复层扁平上皮,内含皮脂、毛发,牙齿、软骨等。
4.恶变率2-4%,“头节”易恶变。
未成熟畸胎瘤
1、恶性,年轻多见,表面不平,实性或混合性。
2、镜下:
2-3层的未成熟胚胎组织,主要为原始神经组织。
3、转移及复发率高,但有未成熟肿瘤组织向成熟转化的特点,即恶性逆转现象。
无性细胞瘤dysgerminoma
1、恶性,好发青春期及生育期;
2、单侧多见,实性,圆或椭圆形,表面光滑或分叶状;
3、镜下为圆形或多角形大细胞;
4、对放疗特别敏感,5年存活率达90%。
卵黄囊瘤yolksactumor
又名内胚窦瘤endodermalsinustumor
1.罕见,高度恶性,好发儿童和年轻者;
2.多为单侧,实性或混合性;质脆易出血
3.镜下为疏松网状和内皮窦样结构,产生AFP,是诊断及治疗监测的重要标记物。
(二)、治疗
1、良性肿瘤:
参照良性上皮性肿瘤治疗
方法。
2、恶性生殖细胞肿瘤
(1)手术治疗:
保留生育功能?
条件?
(2)化疗:
Ⅰa期、分化Ⅰ级者不需化
疗。
PEB(DDP、VP-16、BLM)
PVB(DDP、VCR、BLM)
3、放疗:
无性细胞瘤敏感。
二、卵巢性索间质肿瘤
ovariansexcordstromaltumor
颗粒细胞瘤granulosecelltumor
1.低度恶性;
2.瘤细胞可产生雌激素,有女性化作用;
3.实性或囊实性,瘤组织质脆、软,伴坏死出血;
4.Call-Exner小体
5.预后较好。
卵泡膜细胞瘤thecacelltumor
1.多为良性肿瘤,恶性少见;
2.多为单侧,切面实性,灰白色;瘤细胞可产生雌激素;
3.镜下见瘤细胞为短梭形,富含脂质。
4、恶性者预后比上皮癌好。
纤维瘤fibroma
1.良性,单侧多见,圆或卵圆形,实性,表面光滑,质坚硬,
2.如伴有腹水或胸水,称梅格斯综合征(Meig’ssyndrome),手术切除肿瘤后,胸腹水自行消失。
卵巢性索间质肿瘤的治疗
1、良性肿瘤:
参照良性上皮性肿瘤的治疗。
2、恶性肿瘤:
手术参照上皮癌的治疗方法。
常用化疗方案为PAC,EBP,PVB。
复发者仍主张积极手术。
三、转移瘤
库肯勃瘤(Krukenbergtumor)
1.是一种特殊的转移性腺癌,原发部位在胃肠道。
2.双侧,实性,肾形。
3.镜下:
典型的印戒细胞癌,能产生粘液。
4.治疗原则是缓解和控制症状。
手术、化疗和放疗。
5.预后差。
小结
卵巢肿瘤转移以直接蔓延和种植转移为主,早期也可以有淋巴结转移,血行转移较少。
临床分期分四期,I期局限在卵巢,II期局限在盆腔,III期转移到腹腔、腹膜后淋巴结,肝表面转移属III期,IV期有远处、肝实质转移,胸水有癌细胞。
卵巢位于盆腔深处,部位隐蔽,无论良恶性早期均没有明显症状,随着肿瘤的增大,可以出现压迫症状,如腹胀、腹块,恶性可以出现腹水、腹痛,出现消瘦、贫血等恶病质。
卵巢肿瘤的诊断主要根据年龄、病史、体征,辅助检查有B超、CT,肿瘤标志物,如CA125在上皮性癌可增高,AFP在内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤可增高,颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤雌激素可增高。
卵巢肿瘤应与卵巢瘤样病变、结核性腹膜炎、内膜异位症等鉴别。
卵巢肿瘤的治疗以手术为主,恶性术后应辅以化疗和放疗,化疗以铂类为主的联合化疗,放疗仅用于无性细胞瘤、颗粒细胞瘤等敏感肿瘤及病灶局限、耐药的病人;恶性生殖细胞性肿瘤(如内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤)对化疗敏感,有生育要求者可保留子宫和对侧卵巢,术后PEB等化疗。
恶性卵巢肿瘤的预后与临床分期、组织学分级、患者治疗方式有关。
由于发现多为中晚期,其总的5年生存率很低,仅25-30%。
课后思考题
一、名词解释:
MeigsSyndrome、KrukenbergTumor、
Myxomaperionei(腹膜粘液瘤)、皮样囊肿、yolksactumor
二、填空:
1、最常见的卵巢肿瘤是——————。
2、卵巢肿瘤常见的并发症有—————。
3、CA125升高多见于——性的卵巢肿瘤。
4、AFP升高的肿瘤常见的有————、—--------和——————。
5、HCG升高见于原发性卵巢——癌。
6、能分泌雌激素的常见卵巢肿瘤有——、————。
7、卵巢肿瘤的治疗原则是————为主,加用————、————的综合治疗。
三、问答题:
1、卵巢肿瘤常见的并发症有哪些?
处理原则如何?
2、如何鉴别卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤?
3、对于生育年龄妇女,盆腔有一包块应考虑有什么疾病?
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