《放射诊疗许可证》校验申请表.docx

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《放射诊疗许可证》校验申请表

受理类别：

受理编号：

受理日期：

年月日

广东省放射诊疗许可申请表

（校验）

医疗机构（盖章）

申请日期

填写说明

一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可校验申请表

医疗机构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

机构

总人数

放射工作人员数

提交

资料

□《放射诊疗许可证》正、副本

□放射诊疗设备、人员清单及变动情况

□放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况

□放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告

□放射事件发生与处理情况

申请机构法定代表人：

（签章） 

年月日

申请机构：

（公章） 

年月日

许可

项目

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□

立体定向（γ刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子治疗□

中子治疗□

其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

重离子治疗□

核医学□

PET影像诊断□

CT-PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

γ骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

其它X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

射线装置

装置名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要

参数

所在

场所

非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理

状态

最大年操作量（Bq）

最大日操作量（Bq）

操作

场所

工作场所

级别（个数）

甲级

□（）

乙级

□（）

丙级

□（）

密封型

放射性

同位素

核素

名称

活度

（Bq）

活度测

量日期

生产

厂家

所在

场所

含密封源装置

编号

装置

名称

型号

生产

厂家

放射源

所在

场所

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期