C临床路径管理试点工作实施方案.docx

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C临床路径管理试点工作实施方案

阿克陶县人民医院临床路径管理

试点工作实施方案

根据卫生部下发《“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》卫医政发【2012】65号，要求二级综合医院应不少于10个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、骨科、儿科和产科等的主要病种。

结合我院实际情况，经医院研究决定，从2013年4月1日起，对我院12个病种实施临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制订本方案。

一、实行临床路径管理工作目标

1、提高医疗质量，确保医疗安全；

2、缩短住院周期，降低医疗成本，减少不合理医疗费用；

3、保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化，差异性；

4、加强临床治疗的风险控制。

二、建立院科两级管理组织及其工作职责。

（一）成立临床路径管理试点工作领导组。

名单如下：

组长：

侯远征

副组长：

阿迪力·热孜、贾秀华、艾尔肯·玉麦尔

成员：

邓启江、刘云、白艳梅、王强、阿巴拜克·吾布力、艾买提江·阿布都克里木、吐尔地·艾山、叶玉慧、赵萍

临床路径领导小组工作职责：

（1）制定临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（3）确定实施临床路径的病种；

（4）组织临床路径相关的培训工作；

（5）审核临床路径的评价效果与改进措施；

（6）根据考核结果，按照医院的规定落实奖罚。

（二）成立临床路径指导评价组。

名单如下：

组长：

侯远征

成员：

白艳梅、赵梅、邓启江、阮国锋、布阿提坎·吾加、刘俐、王强、伊力哈木·阿不力米提、阿巴拜克·吾布力、吐尔地·艾山、叶玉慧、赵萍、刘云、巩泽贤、靳霞、王奕、雷春香

临床路径指导评价小组工作职责：

（1）每季度召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经济学数据、实施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提出改进措施，上报临床路径管理领导小组，作为决策的依据；

（2）督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题进行协调；

（3）依据病种质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总；

（4）负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪；

（5）查找和发现医疗质量管理的缺陷并提出临床路径的修改、完善及改进意见。

为了更好地管理和指导临床路径工作，将各项工作落实到个人，提高工作效率，我院对临床路径管理指导评价组进行了小组细分，各个子小组成员如下：

1、质量评价小组

组长：

邓启江

成员：

王强、伊力哈木·阿不力米提、阿巴拜克·吾布力、吐尔地·艾山、叶玉慧、赵萍、刘云

评价小组工作职责：

（1）在临床路径实施过程中对医疗护理质量进行监督控制。

（2）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。

（3）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

2、院感及合理用药评价组

组长：

布阿提坎·吾加

成员：

刘俐

评价小组工作职责：

（1）在临床路径实施过程中，每月定期对实施科室院感及医师合理使用抗生素进行监督控制，评价分析；

（2）根据评价分析结果提出临床路径管理试点工作院感及合理用药方面的改进措施。

3、满意度评价组

组长：

赵梅

成员：

靳霞

评价小组工作职责：

（1）每月定期随访实施临床路径科室的患者，通过问卷调查了解参与临床路径治疗患者的满意度。

（2）每月定期收集实施临床路径科室医护人员意见并调查医护人员满意度。

4、信息统计组

组长：

刘海滨

组员：

巩泽贤

工作职责：

（1）负责对进入临床路径诊疗的病例相关资料的收集、记录和整理。

（2）对临床路径病例的各类资料进行统计分析。

5、经济效益成本核算组

组长：

阮国锋

成员：

王奕、雷春香

工作职责：

（1）根据制定出的临床路径表单进行成本测算，包括药品费用、手术费用、医疗耗材费用、医疗服务费用、辅助检查费用等。

（2）实施监测临床路径相关费用指标，分析临床路径实施的效益、效果。

（三）科室成立临床路径实施小组：

科主任任组长，护士长任副组长，科室副主任、医疗组长、副护士长及业务骨干为成员。

临床路径实施小组工作职责：

（1）进行新的临床路径的开发及文本的制定，提交临床路径指导评价小组论证；

（2）组织科室医务人员学习掌握临床路径实施方法及流程、临床路径单的规范化填写和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及处理程序（见附件1）。

（3）督促本科室临床路径项目的落实；

（4）确定本科室医护人员对临床路径修改的建议，每月一次提交临床路径指导评价小组；

（5）分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法，每周汇总讨论变异原因，在全科进行讲评；

（6）参与临床路径实施效果的分析和评价；

（7）督促落实临床路径指导评价小组反馈的改进意见及建议。

我院于2012年12月开始对以下病种进行了试点实施：

Ⅱ型糖尿病、股骨干骨折、小儿支气管肺炎、腹股沟疝气、急性ST段抬高心肌梗死、计划性剖宫产。

于2013年10月又增加胆囊结石合并急性胆囊炎、急性单纯性阑尾炎、自然临产阴道分娩、踝关节骨折、锁骨骨折、输尿管结石等6个新病种。

内分泌科专业：

（1）Ⅱ型糖尿病

骨科专业：

（2）股骨干骨折、踝关节骨折、锁骨骨折

儿科专业：

（3）小儿支气管肺炎

普外科专业：

（4）腹部沟疝气、胆囊结石合并急性胆囊炎、急性单纯性阑尾炎

心血管专业：

（5）急性ST段抬高心肌梗死

妇产科专业：

（6）计划性剖宫产、自然临产阴道分娩

泌尿外科专业：

（7）输尿管结石

3、临床路径的实施

1、相关科室根据卫生部下发的临床路径及质量控制指标，结合临床实践，制定出实用性、可操作性的临床路径单（包括医师版、患者版、护理版）。

2、严格执行临床路径工作流程（见附件2）。

3、医务处、护理部督导科室组织实施，并依据临床路径和质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总及实施效果评价结果的反馈和跟踪。

4、统计人员每季度将《单病种费用监测和评估指标》中的效率、效益指标上报医务处和相关分管院长，医务科负责向上级卫生厅和卫生部门提交临床路径管理总结报告。

四、临床路径的评价指标及评价的结果分析

临床路径的评价指标包括效率指标、效益指标和质量指标：

1、单病种费用监测和评价指标

一级指标

二级指标

结果

备注

单病种工作量

单病种平均住院天数

手术前平均住院天数

单病种住院病人数占该病种住院总人数的比例

单病种医疗费用

次均费用（总费用、药费、检查费、治疗费、手术费）

日均费用（总费用、药费、检查费、治疗费、手术费）

病种费用构成

药品费用占病种费用比例

抗生素费用占病种费用比例

高值耗材占病种费用比例

大型设备检查费用占病种费用比例

检验费占病种费用比例

2、手术患者医疗质量评价指标：

预防性抗菌药物合理应用、非计划重返手术室次数及原因、手术后重要并发症、不良事件、医院感染重点、患者转归、健康教育知晓情况、患者满意度等。

3、非手术患者医疗质量评价指标：

合理用药、并发症发生情况、不良事件、两周内因相同或相关疾病非计划再住院、患者转归、医院内感染、健康教育知晓情况、患者满意度等。

五、绩效考核规定及罚则：

（1）开展临床路径的科室，依据科室诊治的临床路径病人例数占出院病人比例（路径比）作为考核标准，具体如下：

路径比

绩效明细

备注

每一临床路径人次奖励

10%＜路径比≤15%

10元

医疗护理各5元

15%＜路径比≤20%

20元

医疗护理各10元

20%＜路径比≤30%

30元

医疗护理各15元

30%＜路径比≤40%

40元

医疗护理各20元

路径比＞40%

60元

医疗护理各30元

（2）本办法适用有完整临床路径的病种，阶段性治疗项目不参与绩效考核。

（3）实行按临床路径结算的医保病人，属于临床路径考核范围，并按上述办法考核。

（4）临床科室未开展临床路径的，科主任、护士长年终综合考核临床路径管理单项不得分。

（5）凡病人符合临床路径准入标准，科室不实行临床路径管理，发现一例扣科主任、护士长没人500元。

附件：

1、临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径的变异标准及处理程序

2、临床路径实施流程

3、2014年临床路径管理科室及病种目录

阿克陶县人民医院

2013年10月10日

附件1：

阿克陶县人民医院临床路径患者

准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程

一、进入临床路径的患者应当满足以下条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

二、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

三、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

（一）变异的分类：

1、以变异来源分类：

根据变异来源的不同，将其分为3类。

⑴与患者相关的变异：

变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；

⑵与医务人员相关的变异：

是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；

⑶与医院系统相关的变异：

变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。

2、以变异性质分类：

按照变异发生的性质，分为2类。

⑴正性变异：

是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；

⑵负性变异：

是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。

3、以变异可控与否分类：

按照变异管理的难易程度分为2类。

⑴可控变异：

是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；

⑵不可控变异：

是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”，但现有制度无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。

（二）变异的处理应当遵循以下步骤：

1、记录

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

2、分析

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

3、报告

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

4、讨论

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

附件2：

阿克陶县人民医院临床路径实施流程

临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图附后）：

一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。

在患者住院后24小时内，经治医师会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，并将评估结果报告科主任。

二、符合准入标准的，经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，在长期医嘱中下达“进入临床路径”医嘱，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

护士在病房护士工作站录入“进入临床路径”医嘱。

（注：

“进入临床路径”该条医嘱不收费）

三、相关护理组对进入临床路径的患者进行评估，根据医嘱和相应的护理版临床路径为病人实施整体化护理，包括入院宣教（环境