术后补液.docx

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术后补液

Re:

2008-07-1509:

04:

32|分类：

外科|标签：

|字号大中小订阅

2007-10-2423:

03在实际工作中，感觉外科医生对手术更为关注，而对术后的围手术期的管理就千篇一律

本帖的目的：

请战友积极参与，谈谈自己在实际工作中术后补液的经验和教训给更多的战友，特别是初进临床的战友们提供解决实际问题的方法因为我接触了不少研究生在转科时对术后补液是老师怎么开就跟着怎么开，而没有关注到不同的病人应该有不同的补液方案

本帖内容：

1.想分不同的典型病例来进行探讨，如肝切除，胃癌根治，胰十二指肠切除术的

2.也欢迎低年资战友对工作中的疑问提供上来，供战友探讨

3.关于术后补液的进展

本帖的原则：

说明手术简单过程因是术后补液，此从略，术中补液情况，包括术中尿量，补液量，失血量等术后补液医嘱

要在充分说明原因的情况下阐述以下几点

在围手术期中，

oldxiongeditedon2007-11-1121:

52举报

2007-10-2522:

43看帖的多，回帖的少估计最重要的原因是这一块对外科医生不是很重要

我先举例说明

男56岁，乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术

补什么晶体胶体结合6：

4

补多少总量3L

补多快24h维持

我的医嘱

NS100ML

抗生素须涵盖厌氧菌，因为有研究表明脾切除术后，膈下感染一部分是厌氧菌感染

5%GNS500ml

止血药头几天连续监测PLT的变化

NS500ML

护肝药

NS100ml

LOSEC40mgbid

万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好

血浆200ml个人认为很重要，因为肝硬化的病人凝血机制障碍，需要补充血浆，临床工作中觉得效果不错，暂无偱证医学证据

总量控制在3L以内，余下部分以晶体液为主，同时关注尿量，2L/D

抛砖引玉，请大家批评！

oldxiongeditedon2007-10-2522:

48举报

2007-10-2600:

27基本分两类：

一：

预防水电失衡，

对术前能正常进食的病人，术后输液防止发生电解质紊乱，全天输液总量=生理需要量+异常损失量，一般体内不显失水900，大便100，尿1000~2000，而体内代谢内生水300，固体食物及饮料补足，术后不能可按最小生理量2000毫升，补足生理需要的氯化钠4.5克

二：

治疗性补液

一般就按照缺什么补什么，先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾的原则，具体情况具体对待，按照化验结果，及时调整

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2007-10-2623:

57刚上临床很多问题不是很清楚,感觉只是说"一般就按照缺什么补什么，先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾的原则，具体情况具体对待，按照化验结果，及时调整"这样比较笼统.在平时俺若有开药基本就按以下思路做:

1根据病情需要选用抗生素，要么单用要么联用

2根据病人术前情况补足液体基本上就要极尽化液GIK等组套.（我也中会这样了

3病人的特殊处像胃大部分切肠吻合病人注意更多的能量营养支持，糖尿病人注意血糖控制

新手，见笑了普外轮转中

bigyellowolfeditedon2007-10-2623:

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2007-10-2701:

03患者男56岁胆囊结石行胆囊切除术

术中补液250ml

术后补2000ml左右（当天）

5%GS250ml

抗生素（如头孢呋辛）QD

0.5％灭滴灵100mlBID

5%GNS500ml

Vitk130mg

10%KCL10mlQD

5%GS250ml

止血药QD

5％GS500ml

xx

10%KCL15mlQD

此手术时间短，术中失血量少，可先补人体最低生理需要量2000mL，

每日钠需要量4.56g，需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL

拙见，还望指教

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2007-10-2701:

06因为有人研究认为补完白蛋白以后，容易渗透到组织间隙，有加重循环障碍可能，万文分子量比较大，不容易透过血管，对肺水肿，心功能不好反而有脱水利尿的作用半衰期好像是6个小时吧以上是主任查房时对我们讲的，个人觉得很有道理，具体没有上网专门看相关文章，不知道有没有那位大哥这方面比较在行的，请指教下，谢谢

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2007-10-2710:

59与泽一战友的方案有所不同

1.胆囊结石术中：

xxxx2g

0.9%NS100mlivgttqd

2.胆囊结石术后补液：

TPN5号方：

5%葡萄糖1000ml

10%葡萄糖500ml

平衡液500ml

15%氯化钾10ml

xx4支

VitC2.0g

（术后液体总量2025ml，热量400kcal，糖浓度4.9%，钠盐13.55g，钾盐3g）高舒达20mg入壶

（1）.TPN为外周静脉通路

（2）.xx针剂：

每支10ml，含无水门冬氨酸钾0.425g,无水门冬氨酸镁0.4g

（3）.腹腔镜胆囊切除手术创伤小，术后无需应用止血药

today002editedon2007-10-2711:

07举报

2007-10-2711:

44胃癌根治术后行全胃肠外营养补液，对液体的出入量要求较高先复习下：

基本概念：

非蛋白氮提供热量18－25kcal/kg

热量分配：

糖提供热量占总热量的

脂肪提供热量占总热量的（最好不要超过50％）

在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品

热量计算：

每克糖可提供4kcal

20％力能MCT250ml可提供500kcal热量

氨基酸提供的热量不应计算在总热量中

热量：

N＝100～150：

1

每日需要氨基酸N量：

0.2－0.25g/kg

8.5％乐凡命1000ml可提供相当于14gN

注意：

葡萄糖浓度应小于15％

氯化钾浓度小于0.3%

临床常用剂型剂量：

50％葡萄糖250ml

10％葡萄糖500ml/1000ml

5％葡萄糖250ml/500ml

5％葡萄糖氯化钠液250ml/500ml/1000ml

20％力能MCT250ml

总补液量：

1.82.0ml/每公斤体重.每小时

每日必须给予

水乐维他1支（水溶性xx）

维他利匹特1支（脂溶性xx）

xxxx1支（补磷用）

xxxx1支（微量金属元素）

xx4支（门冬氨酸钾镁注射液）

亚邦欧宁20g（丙氨酰谷氨酰胺注射液20g/100ml）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

胃癌根治术中一般补液量为1000－1500ml

术后医嘱：

1.抑酸－－洛赛克40mg入壶,化痰－－沐舒坦30mg入壶＋生理盐水20ml（配爱全乐或者庆大等药）雾化吸入，止血－－立芷雪1KU入壶＋1KU肌注

2.抗感染－－0.9%NS100ml（液体量当然越少越好）/抗生素（氨曲南2.0g，窄谱，术中已用一次）ivgtt

3.万汶500mlivgtt（胶体液），如术前蛋白低于25g/l，可加至1000ml

4.TPN：

（1）.葡萄糖－－10％葡萄糖1000ml（为主液，5％葡萄糖浓度太低，要求的液体量大）＋50％葡萄糖若干（20kcal/kg，如体重50KG，需补糖共125－165g，其余靠脂肪乳提供，但术后当天因为不应用脂肪乳，补糖为175g，使3升袋中葡萄糖浓度不会太高，而补充糖量不会太少）

（2）.胰岛素：

葡萄糖，非糖尿病患者为6：

1，糖尿病患者为4：

1，术后头3天都有生化检查，糖尿病患者更是一天查4次血糖，根据血糖情况可调整胰岛素量，值得一提的是，如为糖尿病患者，最好叫护工1－2小时摇下TPN袋子，防止胰岛素分布不均

（3）.补钠－－10％NaCl60ml,6g钠盐足够生理需要

（4）.补钾－－15%KCl20ml,手术创伤可引起钾一过性升高，故3g钾盐比较安全，可根据生化结果加量

（5）.脂肪乳－－1瓶，但手术后当天不给，原因不清，唉

.氨基酸－－如体重50KG，日需氮量为10－12.5g,乐凡命应为750ml，但术后当天为500ml，以减少液体入量

（7）.TPN尽量控制在2500ml内，其余液体量留给：

万汶＋抗生素＋血浆（可能会用）

.考虑到术中失血失液较多，手术当天补液量为3500－4000ml（事实上，患者在这样的补液量下还是觉得很口渴，但我不敢再多补了）

today002editedon2007-10-2712:

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2007-10-2713:

01如患者术后持续恶心呕吐，暂时无法进食，或者呕吐次数较多，或者已开始进半流食，但量不多

常规给白液

（1）.10%葡萄糖1000ml

（2）.5%葡萄糖500ml（使葡萄糖浓度不太高）

（3）.胰岛素20IU（糖：

胰岛素＝6：

1）

（4）.维生素C2.0g（常规，呵呵）

（5）.10%NaCl60ml（个人还是觉得浓钠溶液补钠效果好）

.15%KCl20-30ml（注意钾的浓度，如果能进食则口服15%KCl或者补达秀最好）

液体量1500ml,能量500千卡，不多，也不少，哈

欢迎指正

today002editedon2007-10-2713:

44举报

2007-10-2716:

10过去外科液体治疗原则为：

缺什么，补什么；缺多少，补多少目标较虚幻，操作性较差，常出现补液不足或过剩现在外科液体治疗出现新概念

一体液正平衡

是指输注给患者的容量多于排出量，液体进多出少即液体扣压成为体液正平衡

容易出现以下的问题：

毛细血管渗漏；渗透压过低；液体扣押；

必须正确使用胶体（特别是xx）

1.补液过多

体液正平衡量及其持续时间是反映病情严重程度的重要指标

液体复苏应以维持血液动力学为前提，降低体液正平衡程度，缩短正平衡时间为目的

国内邵永胜等报导，分析372例术前术日术后第1日液体正平衡量证实，液体正平衡与APACHE评分正相关

2.毛细血管渗漏综合征

是一种突发的可逆性毛细血管高渗性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿低蛋白血症血压及中心静脉压均降低体重增加血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭

在严重感染创伤等因素作用下，可以引起全身炎症反应综合征在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离，出现裂隙，引起组织间隙胶体渗透压升高，间质水肿，全身性水肿，胸腹腔渗液，有效血循环量下降，同时肺内渗出致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环，导致MODS

二液体复苏

2004年严重感染和感染性休克治疗指南中液体复苏指出：

一旦诊断严重感染，应尽快积极液体复苏6小时内达到复苏目标为：

1.CVP：

8～12mmHg（1mmHg=0.133Kpa）

2.平均动脉压65mmHg

3.尿量0.5ml.Kg-1h-1

4.中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO2或SwO2）0.70

临床上很难准确判断失液失血量，通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应，方法30min内快速给予500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液，根据心率循环血压尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液量和速度

早期扩容治疗重要的是量而不是应用何种液体，尽可能早地实施有效扩容治疗是液体复苏关键上世纪90年代前，鼓励给予足够的液体扩容使循环血压至少保持在正常值低限，但结果令人失望，预后并不能得到改善

90年代后期，恰当的液体复苏课题被提出，研究发现，大量液体复苏使循环血压恢复至基本正常状态不仅无益，反而对机体有害，可引起中性粒细胞呼吸爆发，氧化应激增加，黏附分子表达增高，出凝血功能障碍，加剧机体全身炎症反应综合征，诱导淋巴细胞凋亡等病理生理过程

更重要的是，大量体液复苏在很大程度上削弱了机体本身的自我调节功能，使宿主防御反应能力下降因此，近年来提出容许性低血压复苏概念，给予适当的液体复苏，使循环血压能够维持基本的组织灌溉（收缩压80～90mmHg）对机体有保护作用

目前，心脏前后负荷心肌收缩力的间接测定常作为液体复苏的准确指标（超声直接测定左右心室舒张末容积被认为是准确反映循环前负荷最有效的监护方法）

混合静脉血氧饱和度（SvO2）血乳酸碱缺乏PH值则被认为是复苏成功的指标

三晶体胶体

支持晶体液体复苏优点：

1.费用低普遍可得2.有平衡的电解质

3.有良好的缓冲作用4.使用方便，副作用少

5.不影响止血功能6.对肾功能保护良好

美国外科医师协会制定的创伤高级生命支持指南积极倡导

缺点是：

1.血浆扩容效果差2.需要量大，常需失血量7～10倍3.可能会发生液体过量4.降低血浆胶体渗透压5.有可能导致血小板微泡形成增多致DIC形成

胶体（羟乙基淀粉明胶右旋糖酐xx等）

优点：

在血管内扩容能力强，停留时间长，

可改善血压血流速度和组织灌注

缺点：

肾小球滤过率低

干扰凝血

输过量会延长流体静力学性肺水肿

1.明胶是一种修饰的牛胶原，平均分子量35KU，半衰期约为2h，扩充血容量低于其注射量（70%～80%），被认为是作用最差的胶体美国1978年起就已禁止使用

2.右旋糖酐是多相分散的糖聚合物，常用的有6%右旋糖酐70（MW为70KU）和10%右旋糖酐40（MW为40KU）10%右旋糖酐40可增加微循环血流，这是因为其可以降低红细胞和血小板聚集，还可通过扩容使血流稀释6%的可扩容1.4倍，10%可扩容1.8～1.9倍

不良反应有引起凝血异常而增加出血倾向，可能发生严重的过敏反应

3.羟乙基淀粉是黏玉米中提取的支链淀粉，其生理生化特性及扩容作用主要由羟乙基取代程度取代级,平均分子量（MW）和C2/C6比率决定.取代基和C2/C6比率决定半衰期和羟乙基淀粉代谢速度，平均分子量决定羟乙基淀粉扩容效果，分子量和取代级越高对凝血和肾功能影响越大

目前多采用第二代羟乙基淀粉（）和第三代羟乙基淀粉（），第二代者分子量仍较大体内降解速度和经肾排泄速度相对较慢，使用时不得超过33ml/kg，第三代大幅度提高了安全性减少了对凝血和肾功能的影响，每日的剂量也提高到50mL/kg

常用的有：

药名血浆胶体渗透压扩容作用

（mmHg）

6%xx341.1

10%xx801.4

6%万汶361.0

目前研究，它是最不容易漏出毛细血管的胶粒（所谓阻漏作用），它在血管腔内的时间长（持续至少6小时），能有效地补充血管内容量不足，使心输出量增加，氧转运加强，毛细血管内皮细胞缺氧损害得到改善，使内皮细胞形态功能得到恢复，从而缓解了毛细血管渗漏综合症

用晶体还是胶体还需大型前瞻性多中心随机对照研究

四xx

以往白蛋白一直作为第一线容量扩充剂，可降低组织水肿和肺水肿，但在一些病理情况下（如毒血症），血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转至组织，增加组织水肿组织灌注下降，组织氧供需失衡，使病情更加恶化

白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可导致异亮氨酸不足，几乎没有什么营养价值在病理状态下会抑制内源性白蛋白的合成，增加白蛋白的分解2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评价研究（SAFEstudy），这是一个包括16个ICU6997例的研究，3497例输注4%白蛋白，3500例输注生理盐水，二组血压和心率无明显差异，二组机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著差异结果28d病死率分别为20.9%和21.1%，无统计差异可见白蛋白的复苏并不明显优于生理盐水

使用意见：

1.不当营养药

2.出现毛细血管渗漏时慎用

3.目前不能证明复苏效果更好

五高渗盐水

高渗盐水的应用是近10年液体治疗的主要进展之一应用快速小剂量高渗盐水能起到以下效果：

研究表明高渗盐水组PaO2（动脉血氧分压）/FiO（吸氧浓度分数）比值明显高于对照组，说明高渗盐水可以改善病人的氧合状态，高渗盐水可能使肺内静脉血混合减少，改善肺泡气体交换，可以减轻机体全身和肺的炎症反应，改善肺的灌注和氧合

因此它即能短时间增加血浆容量，维持血流动力学稳定，又能动员排出体内积压的过多液体，使体液正平衡减少

研究表明：

高渗盐水在病人液体复苏中表现出重要作用，而且相当安全

方法：

快速（30min）输7.2%～7.5%高渗盐水，4ml/kg或250ml

以上观点，反映出外科液体治疗的新观点，尚需进一步完善和总结

neswkeditedon2007-10-2716:

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2007-10-2720:

13看到前面各位精彩发言，感觉收获颇丰

我想说一点，术后最好测一下中心静脉压，根据CVP，结合前面各位战友所说的进行补液

在这里我想问一下，术中补液算不算在当天补液总量里面？

为什么？

如果术中补液很多，那么我们在术后该如何补？

中心静脉压在正常范围内还需不需要补？

因为前几天我有一个病人行肝癌手术，术中失血1600ml,尿量1300，但是术中补液总量已达7100ml（包括RBC,FFP），术后补液不知该如何计算，所以我会有上面的问题

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2007-10-2721:

19zdwxbwrote:

看到前面各位精彩发言，感觉收获颇丰

我想说一点，术后最好测一下中心静脉压，根据CVP，结合前面各位战友所说的进行补液

在这里我想问一下，术中补液算不算在当天补液总量里面？

为什么？

一般是算的，正如有战友所说，需要计算液体的平衡

如果术中补液很多，那么我们在术后该如何补？

中心静脉压在正常范围内还需不需要补？

术中补液很多，说明几个问题，要不就是失血过多；或手术时间过长液体蒸发；或血压不稳定，需要液体支持

因为前几天我有一个病人行肝癌手术，术中失血1600ml,尿量1300，但是术中补液总量已达7100ml（包括RBC,FFP），术后补液不知该如何计算，所以我会有上面的问题

手术时间多长？

做了什么手术？

个人认为，术后补液前几天的目的主要是为了维持稳定的循环，给重要脏器

以充分的灌注

针对你的病例，提供一点浅见

1.要监测血常规，肝脏手术对氧代谢要求高，没有一定的HB，携氧能力差，

会造成肝脏恢复不利所以要把HCT维持在25%~30%之间，这样的HCT携氧

能力是最佳的若术前HB尚正常的话，把HB搞到9G

2.有CVP更好，但未必能作为补液的依据，只能做参考

3.晶体液以GNS和NS为主，不要输GS，因为在体内代谢为CO2和水，不能维持血压大约在2L左右

4.胶体液白蛋白若复查肝功能ALB在30以上，不要输因为会加重液体扣押

5.如战友所述，万汶不错，500ml

6.血浆200ml，可以补充凝血因子，而肝脏的病人可能会缺乏

7.其他护肝的什么，能用盐水的尽量用NS，不行用易善复IV

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2007-10-2817:

46刚好在麻醉科轮转，有些感受，与各位分享，望指正

补液首先必须是个体化，量化的

正如neswk站友所言，临床上很难准确判断失液失血量，如能依据中心静脉压补液，自然最好，但是很多时候都是没有测的所以，很多时候是依赖经验与临床观察来补的

术中补液算不算在当天补液总量里面？

当然要算！

这是很多外科医师所没有注意的，开完手术，自管自开医嘱，也不问问术中补了多少液体以致很多初学者误以为记住每种手术基本的补液医嘱就可以了术中补液是麻醉师来做的，他们的方法我们要了解基本上是这样的（引用的）：

对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：

维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量1维持性液体治疗

指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失机体每日能量消耗的估计有两种方法：

以体重为单位计算方式：

0～10kg为100kcal/kg/d；11~20kg为50kcal/kg/d；20kg以上为20kcal/kg/d：

以体表面积单位计算1800~2000kcal/m2/d因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：

10×100+10×50+40×20=2300（kcal/d）那么，该病人的隐性失水量为2300×0.5=1150（ml/d）

显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65ml水份丢失因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：

0.65×2300=1495（ml）

此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15ml内生水，即0.15×2300=345（ml）故每日维持性液体需要量总量为：

1150+1495-345=2300（m1），即相当于1ml/kcal/d

2.补偿性液体治疗

补偿性液体治疗是指对由于疾病麻醉手术出血等原因导致的液体丢失进行补充它包括：

术前液体损失量（即禁食禁饮）；体重为1～10kg按4ml/kg/h，11～20kg按2ml/kg/h，21kg以上按1ml/kg/h体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：

10×4+10×2+40×1=100（ml/h）对于特殊病人还应包括呕吐腹泻高热异常引流量：

xx和手术丢失量：

小手术丢失量为4ml/kg/h，中等手术为6ml/kg/h，大手术为8ml/kg/h：

额外丢失量，主要为手术中出血量

3.围手术期液体量的估算

根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其输液量大致计算如下：

（2300×8）+（6×60×3）+出血量=2647+出血量

其实以上公式中还应加上术中的尿量

所以，zdwxb站友不妨以此为参考，来完成术后补液，另外关于输血等问题，可以参考：

美国麻醉医师协会（ASA）2006年围术期输血和辅助治疗的工作指南

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2007-10-2822:

49我先举例说明

男56岁，乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术

补什么晶体胶体结合6：

4

补多少总量3L

补多快24h维持

我的医嘱

NS100ML

抗生素须涵盖厌氧菌，因为有研究表明脾切除术后，膈下感染一部分是厌氧菌感染

5%GNS500ml

止血药头几天连续监测PLT的变化

NS500ML

护肝药

NS100ml

LOSEC40mgbid

万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好

血浆200ml个人认为很重要，因为肝硬化的病人凝血机制障碍，需要补充血浆，临床工作中觉得效果不错，暂无偱证医学证据

总量控制在3L以内，余下部分以晶体液为主，同时关注尿量，2L/D

答助理斑竹：

个人对你的医嘱不敢苟同乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术术后一般情况下肝功能损害还是较大的，术后往往会有大量腹水，补液3L有时不一定够，要结合出入量尿量做调整，当然CVP也是一个较好的补液指标

1你的晶体液以盐水为主，我觉得盐水用的多了，对于肝功能不好的病人糖代谢本身就有问题，此时补液应以糖为主，即补充糖原，又提供热量，而盐水不应该超过1L

2在你的医嘱里没有提到热量的供给，其实对于这类病人术后营养支持是很重要的，起码非蛋白氮提供热量20kcal/kg/d，这样患者才能较快恢复，肝功能不好的病人一般不宜使用脂肪乳提供热量，只能用糖代替

3因脾亢而手术，行脾切除术病人术后PLT会飙升的，一般不需要止血药，如果担心也以当日使用一次为妥，因为血小板升至500万单位以上时需要考虑使用抗凝剂，否则万一形成肠系膜静脉血栓，是否是医源性就难说了即使担心因肝功能不好导致凝血功能障碍，也像你

下面说的，可以使用血浆或者冷沉淀等

4尽管目前研究认为，在围手