海船船员健康检查表与健康证办理指定医院.docx
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海船船员健康检查表与健康证办理指定医院
海船船员健康检查表
SeafarersMedicalExaminationForm
姓名/Name:
性别/Sex:
任职岗位/Rank:
出生日期/DateofBirth:
国籍/Nationality:
身份证号码/护照号码
IDNo./PassportNo.:
联系电话/Tel.No.:
新签发健康证书号码
Numberofnewmedicalcertificate:
B.1图
体检须知:
1.体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。
2.体检者应携带有效的身份证件。
3.体检前两天禁止饮酒,体检前一天晚8点后禁止饮食。
4.海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行,不得减项。
主检医师填写检查结果要规范,
结论栏要如实写明“合格”、“不合格”;如有限制,请列明;如不合格,简要说明原因。
5.血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目,体检医
师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。
6.超声波检查仅限于有症状或病史者,或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。
7.有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。
8.腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾,妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附
件。
9.健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波
检查、听力检查报告,餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告;“主检医师签名”栏
内必须经相应的医师签名,船员健康体检机构必须盖公章,否则无效。
10.海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私
予以保护。
11.船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。
B.2图
海船船员健康检查记录
日年检查日期:
月
∨没有×1.是否有下列情况:
有□/视力障碍□1.11.17睡眠障碍眼科疾病□1.18吸烟史高血压□1.2□1.19手术史血管疾病心脏□/1.3□心脏手术□1.41.20晕厥史□静脉系统疾病□1.21昏迷史1.5□1.61.22精神系统疾病□肺部疾病□血液病抑郁症1.7□1.23
□糖尿病□自杀倾向1.24/甲状腺疾病1.8
□1.9□消化系统疾病1.25记忆障碍□泌尿系统疾病平衡障碍1.26□1.10
□皮肤病□1.11严重头痛1.27
□五官疾病1.28过敏性疾病□1.12
□1.13□骨折、关节脱位1.29传染病□1.14□肿瘤1.30疝气□1.31生殖系统疾病□1.15夜游症
□1.321.16□妊娠其他疾病史)以上内容由船员本人在体检前填写完成(
船员签名:
本人声明:
以上填写内容真实。
2.
请详细描述。
.上述情况如有存在,3
医生签名:
填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
?
过去病史请写明日期、病名、诊断医院。
?
B.3图
以下均由检查医师填写,涂改无效。
alteration.noupbydoctors,Thefollowingitemstobefilled:
年龄/Age姓名/Name:
:
性别/Sex:
/Rank任职岗位Hearing)五官系统(Vision&寸免冠白贴近期2裸眼近视力:
左右裸眼远视力:
左色觉右:
底彩照,船员健康矫正近视力:
左暗适应矫正远视力:
左右:
右检查机构盖骑缝章左视左右电测听力:
右有无复视:
野:
其他:
语言:
:
意见view)(pointof□□No否Yes是听力是否满足要求(hearingissatisfactory)
□□satisfactory)isYes否No是(vision视觉是否满足要求:
doctor)(signatureof医师签名(Surgery)外科四肢脊柱cm身高体重皮肤kg甲状腺其他泌尿生殖器浅表淋巴结□Yes是(anylimitation/restrictions)是否有各种限制意见(pointNo否□ofview):
:
ofdoctor)医师签名(signatureMedicine)内科(Internal
肌力脾脏心律血压呼吸音/mmHg神经反射分心率肾脏次平衡协调肝脏/肠鸣音感觉呼吸频率其他/次分□Yes(anyofview):
是否有各种限制limitation/restrictions)是意见(point否No□
:
doctor)(signatureof医师签名:
doctor)医师签名心电图(ECG):
(signatureof:
doctor)超声波检查(B-ultrasound):
(signature医师签名of
:
doctor)of:
线检查胸部X(ChestX-ray)(signature医师签名血型:
化验检查(Laboratoryexamination):
:
船员职业限制和禁忌证(Occupationalrestrictionsandcontraindication)
:
ofdoctor)医师签名(signature
:
结论(Conclusion)
日期:
主检医师签名/)(船员健康体检机构单位盖章practitionerof(signaturetherecognizedmedical/date)date(year/month/day):
日)月失效日期(年///Expiry
B.4图
关于11规则船员健康证海事局指定体检医院及主检医师列表
根据8月即将生效的2006劳工公约要求,船员上船前要具有经主管机关认可机构所做的体检证书,并且应该携带在船上备查,有效期两年!
也就是说远洋船员要有两个体检证明,一个是检验检疫局做的出入境体检,一个是认可医院做的体检。
依照《关于印发<中华人民共和国海船船员健康证书管理办法>的通知》(海船员【2012】231的有关规定,根据各直属海事局上报的现场核验意见,以下体检机构具备海船船员健康体检资质,其所属主检医师具备健康证书签发权。
各体检机构及主检医师要严格遵照上述文件要求执行,各直属海事局做好日常监管工作。
具备海船船员健康体检机构资质及其所属主检医师的名单
序号
体检机构名称
主检医师
核验机构
上报时间
1
黑龙江省海员总医院
翟秀芳、修淑岩、
黑龙江海事局
年72012月日25
2
深圳市福田区人民医院
许我先、刘灿坤、赵靖
深圳海事局
年82012日月6
3
深圳市南山区人民医院
徐坤城、夏正太、杨孝
林
深圳海事局
年82012月日6
4
深圳市南山区蛇口人民医院
梁诗欢、钱芳芳、王小
异、刘力健
深圳海事局
年82012月日6
5
武汉市第七医院
张绍青、孙杰、唐燕峰
长江海事局
年102012月日8
6
长江航运总医院
郭爱莉、郭友华、陈国
学
长江海事局
年201210月日8
号
7
天津国际旅行卫生保健中心
郭继江、马永利、郭秀
华、祁军
天津海事局
年102012月日25
8
海洋石油总医院
韩晓光、孙凤海、王彤
宇
天津海事局
年102012月日25
*9
中远散货运输有限公司门诊部
商昌荣、张斌
天津海事局
年102012月日25
10
北京市和平里医院
李智元、刘青、刘练
天津海事局
年102012月日25
11
新乡市第一人民医院
郭维加、徐继烈、高红
天津海事局
年102012月日25
12
南阳市中心医院
侯新国、刘建生、王建
刚、张保朝
天津海事局
年102012月日25
13
延安市人民医院
李强、孙树枝
天津海事局
年102012月日25
14
浙江中医药大学附属第二医院(浙江
省新华医院)
缪锡民、卢旭
浙江海事局
年122012月日24
15
宁波市第一医院
朱竞、盛月华、宋曼英
浙江海事局
年122012月日24
16
宁波市第六医院
沈心伟、李涤病
浙江海事局
年122012月日24
17
舟山医院
李益群、陈志萍
浙江海事局
年122012月日24
18
台州市立医院
谢玉娇、李志敏
浙江海事局
年122012月日24
19
大连港医院
郑慧春、贾艳华
辽宁海事局
年12013月日8
20
广西国际旅行卫生保健中心
霍嘉欣、刘天长
广西海事局
年12013月日15
21
广西壮族自治区工人医院
邱毅、梁梅、覃海城、黎
建绿
广西海事局
年12013月日15
22
广州新海医院
陈卫彬、裴广华、张震
宇
广东海事局
年12013月日30
23
广州医学院第五附属医院
钟伟斌、彭土生、黄冠
群、李章生
广东海事局
年12013月日30
24
广州远洋运输有限公司综合门诊部
陈新明、张玉凌
广东海事局
年12013月日30
25
湛江市第二人民医
莘筑、陈耀
广东海事局
年12013
院
华、袁彩莲
月日30
26
徐闻县人民医院
李大烨、唐国文
广东海事局
年12013月日30
27
武汉市第五医院
王景洁、刘洋、项金洲
长江海事局
年22013月日8
28
安徽省第二人民医院
周春、吴怀国
长江海事局
年22013月日8
29
上海海员医院
夏一忠、宋翊文、吴明、
严来文
上海海事局
年32013月日6
30
厦门大学附属中山医院
翁峰、谢增荣
福建海事局
年32013月日20
31
漳州市芗城中医院
李珍、陈天庆
福建海事局
年32013月日20
32
青岛阜外心血管病医院
冯春宁、王学岭、傅迎
春
山东海事局
年32013月日25
33
威海市立医院
杨亚超、王秀芹
山东海事局
年32013月日25
*34
青岛远洋运输有限公司门诊部
王玉华、钱余生、王保
才、周芹军
山东海事局
年32013月日25
35
烟台海港医院
闫保庆、李传波、关延
风、刘永昌
山东海事局
年32013月日25
36
中国人民解放军第八十九医院
向庆余、王德宇、李传
成
山东海事局
年32013月日25
37
海南国际旅行卫生保健中心
王有云、潘林奇
海南海事局
年42013月日1
38
福建国际旅行卫生保健中心
郑尚毅、康素萍、李金
雨、刘锦华
福建海事局
年42013月日8
39
浙江省岱山县第一人民医院
朱君祥、王建军
浙江海事局
年42013月日16
40
温州市人民医院
李幼林、林天锋
浙江海事局
年42013月日16
41
南京医科大学第二附属医院
戴学军、蔡公裘
江苏海事局
年42013月日17
42
中国人民解放军第二军医大学长征医
院南京分院
陶月玉、孙秀明
江苏海事局
年42013月日17
43
南京市红十字医院
裴素莉、张淑芬
江苏海事局
年42013月日17
44
南京市栖霞区迈皋桥医院
刘一、庞施义
江苏海事局
年42013月日17
45
江苏省省级机关医院
王建安、唐监坤
江苏海事局
年42013月日17
46
江苏省南通市第五人民医院
周恒发、瞿卫星
江苏海事局
年42013月日17
47
连云港市东方医院
纪树岚、莱浙军、陈绍
华
江苏海事局
年42013月日17
48
江苏省盐城市中医院
姜兆余、张铁流
江苏海事局
年42013月日17
49
扬州市江都中医院
万林、常玉梅
江苏海事局
年42013月日17
50
中国人民武装警察部队江苏省总队医院
朱柏贵、王达路、张容德
江苏海事局
年42013月日17
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