25G腰麻针直接穿刺法在临床麻醉中的应用.docx
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25G腰麻针直接穿刺法在临床麻醉中的应用
25G腰麻针直接穿刺法在临床麻醉中的应用
麻醉科邵晓刚
一、申请项目国内外、省市区其他医院的开展现状(提供相关的文献资料)
目前,国内常采用的腰硬联合(CSEA)穿刺技术有两种方法:
一种是在硬膜外斜面穿刺针(刀尖式,22G)引导下应用腰硬联合穿刺针(笔尖式,25G)穿刺的针内进针技术,另一种方法是用25G穿刺针直接穿刺进入蛛网膜下腔,即微创腰麻技术(MSA)。
25G穿刺针是腰硬联合穿刺包内重要套件,传统上都是在硬膜外针引导下进行,另外从原穿刺点置入导管可减少再次穿刺造成的损伤、可以随手术时间延长或麻醉效果不满意从硬膜外导管追加药物,但是术后腰背部和头部疼痛等并发症发生率较高。
CSEA麻醉后腰背痛原因多为穿刺机械损伤韧带、骨膜及肌腱等引起局部充血、组织刺激、反射性肌痉挛、穿刺针大小及反复多次穿刺有关;CSEA麻醉后头痛大多由于脑脊液外漏引起,腰麻后头痛主要是低压性头痛,其发生原因是腰椎穿刺时刺破了硬脊膜和蛛网膜,由于硬脊膜血供较差,穿刺孔不易愈合,故脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔,致颅内压下降,颅内血管扩张而引起血管性头痛。
有研究表明所用腰麻针越细,麻醉后发生头痛的机率就越小[1]。
传统的腰麻针较粗,同时因为针尖呈斜面,易损伤硬脊膜引起脑脊液外漏而导致头痛。
采用25G腰麻穿刺针,直径大大减小且针尖呈笔形,不易损伤硬脊膜,所以脑脊液外漏极少发生,头痛的发生率也就相应减少[2,3],因此,使用25G腰麻针直接穿刺法创伤小,能有效减少术后腰背部和头部疼痛等并发症的发生。
同样,使用25G腰麻针直接穿刺法与传统腰硬联合穿刺法比较,穿刺操作时间有显著差异,25G细腰麻针直接穿刺较腰硬联合法穿刺操作时间明显较少[2,4]。
因此,此项穿刺技术的开展相比传统穿刺技术有一定的优势,值得在我院推广使用。
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义
适应症:
剖宫产手术,部分下腹部、下肢、盆腔手术。
目的:
探讨直接将25G腰麻针用于腰麻的可行性、安全性及优越性。
意义:
使用25G腰麻针直接穿刺,对患者组织损伤明显减少,能避免硬膜外针穿破硬脊膜而造成的脑脊液漏,可以大大减少术后腰背部和头痛等并发症。
三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案
技术路线:
技术难点:
单独应用25G腰麻穿刺针进行穿刺,由于针身极细,相对较软,不容易保持穿刺方向,给穿刺造成一定困难,需要一定经验的医生操作和对其他医生进行培训。
实施方案:
时间安排
方案
2012.09.30-2012.11.30
对部分医生进行一定的理论和实践培训,选择合适的手术类型,预先收集部分数据为后期提供指导。
2012.12.01-2013.03.30
在有一定临床经验的麻醉医生带领下分两小组进行,选择同类手术分别进行,一组行硬膜外和腰椎联合麻醉穿刺针穿刺,一组直接采用套件中的25G细腰穿针进行腰穿,收集数据。
2013.04.01-2013.07.31
扩大手术类别,可分四小组进行,其中两小组为一大组,两大组分别选择不用类别的手术进行操作,依上述分组进行。
2013.08.01-2013.09.30
制定相应的使用规范和适合于本科室的操作流程,并对有关数据进行统计分析,发表论文。
四、开展该项目的工作基础(人员培训、设备、药品、医疗用房等)及需要医院支持的情况
目前,我科每年麻醉手术量达15000余例,腰硬联合麻醉占40%左右,手术类型多样。
2011年底,我们就已经选择了部分下腹部手术使用25G腰麻针直接穿刺,取得了良好的麻醉效果,手术后没有发生一例的不良反应和相关并发症。
预计,今年年底可以对部分麻醉医生进行培训,设备、药品及手术间条件已完善,具备操作条件。
五、预测开展新项目时可能发生的不良事件,详述具体应急预防处理措施:
可能发生的不良事件:
穿刺过程中,由于25G腰麻穿刺针本身没有刻度,有可能导致穿刺过深,损伤马尾神经。
针身较细较软,容易偏离,有可能损伤锥体旁血管或神经根。
处理措施:
术前签署好麻醉知情同意书,与患者及家属交待好麻醉操作过程中可能发生的意外和并发症,因此,需经验丰富的医师操作或指导下进行操作,术中视病情需要给予一定量的糖皮质激素和非甾体类药物,术后病房随访及电话追踪随访,并告知患者及家属相关情况
六、预期的社会效益和经济效益(包括每年可实施例数预测)
今年,我们医院年手术量将可能突破15000台,椎管内麻醉占40%左右,手术类型多样。
由于该麻醉方法不能常规往硬膜外腔追加局麻药物,因此该麻醉方法只适用于剖宫产手术、较短时间的下腹部或盆腔手术(2h以内)和较长时间的下肢手术(3~4h)。
使用25G腰麻针直接穿刺法较传统穿刺法创伤明显减少,能有效减少操作中患者的不适和术后腰背部和头部疼痛等并发症的发生,患者容易接受。
预计我院每年实施腰硬联合麻醉达6000余例,其中剖宫产手术,下肢手术,手术时间较短腹部手术达3000例以上,预计全年能实施2000例左右。
由于术后并发症的减少,患者更容易接受和宣传,可带来一定的社会效益和经济效益。
超声引导下深静脉穿刺技术在临床上的应用
麻醉科刘晓磊
一、申请项目国内外、省市区其他医院的开展现状(提供相关的文献资料)
深静脉穿刺置管已广泛应用于输液、深静脉营养、深静脉给药、中心静脉测压、放置右心导管或起博导管及急诊输液透析等⑴。
在穿刺过程中,误穿到颈内静脉周围组织,常常会出现并发症,严重者可致患者死亡⑵.国内外早已研究发现在超声辅助下行深静脉置管能缩短操作时间,提高成功率并减少并发症发生⑶,并可以应用于临床。
现在此技术已经应用于广东省人民医院、佛山第一人民医院、内蒙古第一人民医院等大医院,均受到相关科室的一致好评。
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义
传统的中心静脉插管方法依靠解剖标志来预测静脉的位置,但标志和静脉位置之间的关系存在变异。
文献报道使用标志法导致的失败率和并发症发生率分别高达35%和20%,超声引导定位穿刺能解决上述临床困难,是一种非常有价值而且有必要开展的创新技术与手段。
近年来大且复杂的麻醉手术数量不断增多,为了满足手术要求和保证围麻醉手术期病人的安全,常需进行中心静脉穿刺置管来监测中心静脉压和输血输液。
当遇到解剖异常﹑肥胖﹑颈短﹑有过穿刺并发症的病人或在困难体位下穿刺时,往往使解剖标志定位法行中心静脉穿刺十分困难,失败率和并发症发生率相当高,影响病人的术后康复和加重经济负担,严重的甚至是发生死亡。
利用超声引导技术穿刺中心静脉在近乎直视下操作,它改变以往盲探盲穿的方式,在其引导下的中心静脉插管可提高首次穿刺成功率﹑减少操作时间提高工作效率,降低气胸﹑神经损伤﹑误穿动脉等并发症,保证了医疗安全。
三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案
以颈内深静脉穿刺为例:
患者取仰卧位,肩下垫一小枕,头偏向对侧,充分暴露颈部。
先用超声探头在右侧颈部扫查明确颈内静脉位置,确定最佳穿刺点后常规消毒,用包裹消毒护套的探头扫查,在超声显像明确颈内静脉后,利多卡因局麻(清醒患者),用穿刺针在甲状软骨水平进针,进针方向为紧贴探头中央,取角度30~45度,努力使穿刺针在中心束平面内。
当在声像图上可清晰显示穿刺针进入颈内静脉,注射器回抽暗红色血顺畅则证实穿刺成功,接着常规留置导管,并以肝素盐水封管待用,导管与皮肤用丝线缝合固定。
利用超声引导技术穿刺中心静脉在近乎直视下操作,因此操作起来方便、易行、成功率高的的特点。
四、开展该项目的工作基础(人员培训、设备、药品、医疗用房等)及需要医院支持的情况
顺德第一人民医院麻醉的科研技术力量雄厚,本项目各参与者要求有丰富的临床经验及能力,需要熟悉B超仪器的应用,至少要求能够辨认需要穿刺的目标静脉,其余设备同盲探法一致,有穿刺经验的麻醉医生以及深静脉穿刺包等。
需要支持:
我科现有一台B超仪器,因此使该项目的发展提供了方便。
五、预测开展新项目时可能发生的不良事件,详述具体应急预防处理措施:
B超定位穿刺在临床麻醉的应用是一个较新的技术,为了更有效地使用该操作技术,应注意以下两点:
首先,B超定位穿刺置管时应使病人位于充分暴露需要穿刺的深静脉体位,这样使静脉充盈,有利于超声成像定位和穿刺置管。
其次,为了使超声影像更清晰,B超的探头要均匀涂抹耦合剂,尽量确保穿刺点周围的皮肤与B超探头的耦合表面之间没有空气。
超声图像清晰,易于辨认,不需专门培训即可分辨动脉与静脉,医生在直视下进行操作,因此应用超声引导下的深静脉穿刺技术几乎无其它相关并发症。
超声引导能安全,迅速完成深静脉穿刺置管术。
其设备要求不高,技术难度不大,值得在临床推广。
六、预期的社会效益和经济效益(包括每年可实施例数预测)
超声引导下的深静脉穿刺插管比传统上体表定位的方法有较高的穿刺成功率,穿刺所用的时间明显缩短,明视下操作,一次成功率高,穿刺所致的并发症明显减少。
特别推荐用于静脉穿刺困难或易于产生穿刺并发症的病人。
因此超声引导下深静脉穿刺可以应用于所有有深静脉穿刺的适应症的患者,此技术可以很好的提高麻醉质量,保证安全,提升科室技术水平,提高麻醉教学水平,扩大医院的知名度,从而实现良好的经济及社会效益。
骶麻在小儿下腹部及下肢手术中的应用
麻醉科吕文慧
一、申请项目国内外、省市区其他医院的开展现状(提供相关的文献资料)
小儿下腹部、会阴部及下肢手术在我院一般是采取静脉全麻的麻醉方式,这种麻醉方式存在一定的风险。
随着手术时间的延长,静脉麻醉药物的使用也增加,从而增加了患儿呼吸抑制、分泌物增多、苏醒延迟等并发症的发生。
小儿骶裂孔体表标志明显,便于穿刺。
小儿骶管腔容积很小,仅1~5ml,从骶管腔给药,麻醉药可向胸部硬膜外腔扩散。
婴幼儿按常用剂量用药,麻醉可达第4~6胸脊神经平面,故新生儿及婴儿经骶管阻滞可行上腹部手术。
调查表明:
骶丛阻滞成功率96%;婴幼儿骶丛阻滞的上界不难达到T4水平.但在7岁以上小儿,由于骶裂孔缝隙变得狭小,阻滞失败率达14.5%。
因此骶丛镇痛应用于小儿比成人广。
单纯静脉全麻术中血压升高,尤其是心率较基础值增快明显。
单纯全麻只能抑制大脑皮质、边缘系统和下丘脑对大脑皮质的投射系统,而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导,从而使交感2肾上腺髓质系统兴奋,去甲肾上腺素和肾上腺素分泌增加,容易引起血压升高,心率增快;为保持术中无痛及抑制肾上腺2髓质系统兴奋,势必加大麻醉药物用量,易引起中枢和呼吸功能紊乱,术毕清醒延迟;骶管麻醉能有效阻滞痛觉传导,减少静脉全麻药用量,不易引起术中中枢和呼吸功能紊乱;且由于阻断了神经传导通路,抑制了应激反应,减弱了体内激素,儿茶酚胺和IL26的浓度上升,有利于术中、术后血流动力学的稳定。
骶麻使用的长效局麻药不但镇痛效果好,还大大减少了静脉药的使用,并且有术后镇痛的效果,苏醒时间缩短,患儿苏醒后因疼痛引起的烦躁降低,便于病房的护理。
这种麻醉方式已经在全国各大儿童医院及综合医院所采纳。
并且即使气管插管全麻的婴幼儿下腹部手术也可以复合骶麻,减少全麻药物的使用,患儿手术中生命体征平稳,苏醒迅速,烦躁发生率降低,安全性大大提高。
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义
适应证:
自1933年首先报告小儿骶麻以来,临床应用日渐增多,主要适用于6岁以内的患儿下腹部、会阴和下肢手术及新生儿的腹部手术。
主要包括腹股沟疝修补术,睾丸固定术,下肢手术。
其中应用最多的为泌尿外科手术。
此法的优点有:
(1)操作简单,
(2)对呼吸循环系统影响小,生命征稳定,(3)可抑制手术所致的代谢内分泌等应激反应,(4)不需肌松药,(5)术后兴奋少,能镇痛,呕吐少,故值得推荐
小儿骶管裂孔大,局部解剖标志清楚,骶尾韧带突破感明显,麻醉医生实施操作难度不大,且小儿脊柱生理弯曲度小,胸腰部硬膜外组织疏松,从骶管给药,容易取得广泛的麻醉阻滞范围,
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- 25 腰麻针 直接 穿刺 临床 麻醉 中的 应用