神经外科二阶段.docx

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神经外科二阶段

视力损害程度与病变大小不成比例。

头颅CT示鞍内病变边界清晰、与颈内动脉关系密切,明显强化。

MRI示病变有血液流空效应,瘤壁常有钙化,瘤内有血液的区域强化显著,病变与脑底动脉环相连,脑血管造影（DSA）可明确诊断,但要警惕垂体腺瘤合并动脉瘤的情况。

⑤、交通性脑积水:

由于脑室普遍扩张,可以伸至蝶鞍内引起蝶鞍扩大,临床表现可有视力视野障碍,少数患者也有内分泌症状,如闭经、肥胖等。

头颅CT、MRI示脑室对称性扩大,第三脑室扩大延伸至鞍内。

⑥、垂体炎:

见于青壮年,女性多于男性,主要有肉芽肿性垂体炎与淋巴细胞性垂体炎,临床表现有头痛、恶心、呕吐、发热、颈项强直,伴有垂体前后叶功能障碍。

MRI可清楚显示垂体柄增粗,可向下丘脑底部延伸,有不同程度的强化表现。

⑦、视力视野障碍需与糖尿病、高血压动脉硬化引起的视网膜病变相鉴别。

⑧、内分泌功能测定低下或亢进症状需与妊娠、生理性月经鉴别。

2011年神经外科二阶段试题

选择题包括髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、黄色瘤、脑脓肿等方面知识

名词解释:

1、翼点:

就是额骨、顶骨、颞骨与蝶骨大翼4骨相交处所形成的“H”形骨缝,位于颞窝内,颧弓中点上方两横指（或3、5~4cm）处,此处骨质菲薄,内有脑膜中动脉前支通过,此处受暴力打击易骨折,骨折易损伤血管形成硬膜外血肿。

2、正常灌注压突破:

就是指由于畸形血管长期盗血,邻近的小动脉处于持续扩张状态,脑血管损失了自动调节能力,一旦动静脉畸形被切除,脑血管灌注压升高,脑动脉不能反应性收缩,而造成脑过度灌注,出现弥漫性脑水肿与小动脉破裂出血。

3、Parinaud综合症:

四叠体综合征,由中脑上丘的眼球垂直同向运动皮质下中枢病变而导致的眼球垂直同向运动障碍,累及上丘的破坏性病灶可导致两眼向上同向运动不能。

问答:

一、颅骨凹陷骨折手术指证

答:

1、合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔,导致颅内压增高,CT示中线结构移位,有脑疝可能者,应行急诊开颅去骨瓣减压术;2、因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍;3、在非功能部位的小面积凹陷骨折,无颅内压增高,深度超过1cm者,为相对适应症,可考虑择期手术;4、位于大静脉窦处的凹陷性骨折,如未引起神经体征或颅内压增高,即使陷入较深,也不宜手术。

必须手术时,术前与术中都需做好大出血的准备;5、开放性骨折的碎骨片易致感染,须全部取除,硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。

二、大骨瓣减压的目的;

答:

手术显露范围广;代偿颅腔内容积,充分降低颅内压,解除脑疝对脑干的压迫,有效保护脑功能;由于缓解了颅内高压,局部水肿脑组织有相对多的空间因而不易形成骨缘疝;骨窗下缘低,能够彻底清除前中颅窝底病灶;有利于术中控制矢状窦、桥静脉以及岩上窦撕裂出血,减少迟发性血肿的发生,充分解除侧裂区血管的压迫,改善脑血流、脑组织氧分压;由于缝合了硬脑膜,减少了脑脊液漏与癫痫的发生率。

三、脑膜瘤的simpon分级;

答:

一级:

手术显微镜下全切除受累的硬脑膜及颅骨一并处理（包括受侵的硬脑膜窦）;二级:

手术显微镜下全切除受累的硬脑膜,电凝或激光处理;三级:

手术显微镜下全切除受累的硬脑膜及硬脑膜外扩展病变（如增生颅骨）未处理;四级:

肿瘤部分切除;五级:

肿瘤单纯减压（或活检）。

四、伽马刀治疗垂体瘤的指证

答:

适应征:

1、术后残留或复发的垂体腺瘤;（垂体大腺瘤与视束、视交叉间距>3~5mm）;

2、由于年老或伴有内科疾病（如高血压、糖尿病、心脏病或凝血障碍等）等不能耐受手术的垂体瘤患者;

3、药物治疗无效、不能耐受药物治疗的副反应或不愿手术的垂体微腺瘤患者;

4、海绵窦或颅底受侵袭的垂体瘤,术后残留复发或首选治疗

术后并发症:

头痛、头晕;垂体危象;颈内动脉损伤;视力减退;垂体卒中;垂体功能减退或低下;脑放射性坏死;动眼神经损伤。

五、动脉瘤的HUNT分级;

答:

0级:

未破裂的动脉瘤。

I级:

没有症状或仅有轻微头痛与轻微颈项强直。

IA级:

没有脑膜或脑反应但有恒定的神经缺损。

II级:

中等度颈项强直与较重头痛,处动眼神经麻痹外,无其她神经缺损。

III级:

轻度意识障碍或轻度局限性神经缺损。

IV级:

中等度意识障碍、偏瘫,或尚有早期去脑强直与自主神经障碍。

V级:

深昏迷,去脑强直,濒危状态。

六、脊髓内外肿瘤的鉴别

髓　内　肿　瘤

髓　外　肿　瘤

常见病理类型

神经胶质瘤、室管膜瘤

神经纤维瘤、脊膜瘤

病程

长短不一,一般病程短,胶质瘤囊性变时可进展加速

较长,进展缓慢,硬膜外转移性肿瘤呈急性病程

根痛

少见,多为烧灼性痛,少有定位意义

多见、且有定位意义

感觉改变

病变节段最明显,由上向下障碍,呈节段性,有感觉分离改变

下肢的脚、趾感觉改变明显,由下向上发展,少有感觉分离

运动改变

下运动神经元症状明显,广泛肌萎缩,锥体束征,出现晚且不显著

下运动神经元症状的早期只限所在节段,锥体束征出现早,且显著

脊髓半切征

少见或不明确

多且典型,症状先限于一侧

植物神经障碍

较早出现且显著

较晚出现且不显著

椎管梗阻改变

出现较晚,且不明显

出现较早且明显

腰穿放液后反应

症状改变不明显

肿瘤压迫症状加重

脑脊液蛋白改变

增高不明显

明显增高

椎管骨质改变

较少见

较多见

七、胶质瘤治疗新进展;

2012年神经外科二阶段笔试试题

名词解释:

一、星点:

位于颅后部两侧,就是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。

二、forster-kennedy综合征:

同侧视神经萎缩,对侧视神经乳头水肿伴同侧嗅觉丧失。

多见于局限于一侧的嗅沟脑膜瘤。

三、DAI:

（弥漫性轴索损伤,diffuseaxonalinjury）:

指头部受到外伤作用后发生的,主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤。

其特点为①广泛性白质变性,小灶性出血,②神经轴索回缩球,小胶质细胞簇出现,③常与其她颅脑损伤合并,死亡率高。

四、NPPB（正常灌注压脑突破）:

就是指由于畸形血管长期盗血,邻近的小动脉处于持续扩张状态,脑血管损失了自动调节能力,一旦动静脉畸形被切除,脑血管灌注压升高,脑动脉不能反应性收缩,而造成脑过度灌注,出现弥漫性脑水肿与小动脉破裂出血等。

五、垂体卒中:

只要出现垂体梗死出血、坏死,不管就是否存在垂体腺瘤,也不管就是否出现急性临床症状,均应视为垂体卒中。

垂体腺瘤为垂体卒中最常见的原因,在垂体腺瘤基础上出现的垂体卒中多起病急骤,常有头痛、呕吐、视野缺损、眼运动神经麻痹蝶鞍扩大等表现,可称为垂体腺瘤急性出血综合征垂体卒中多限于腺垂体,少数情况下亦可累及神经垂体。

问答:

一、、腰穿的适应症

答:

（1）、中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断:

包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。

（2）、脑血管意外的诊断与鉴别诊断:

包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

（3）、肿瘤性疾病的诊断与治疗:

用于诊断脑膜白血病,并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

（4）、测定颅内压力与了解蛛网膜下腔就是否阻塞等。

（5）、椎管内给药。

二、脑内血肿非手术治疗的指征与手术指征

答:

非手术指征:

无意识障碍或颅内压增高症状,或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转;无局灶性脑损害体征;且CF检查所见血肿不大（幕上者<40ml,幕下者<10ml）,中线结构无明显移位（移位＜O.5cm）,也无脑室或脑池明显受压情况;颅内压监测压力<2.7kPa（270mmH2O）。

上述伤员在采用脱水等治疗的同时,须严密观察及特检监测,并作好随时手术的准备,如备血、剃头等,一旦有手术指征,即可尽早手术。

手术指征:

①意识障碍程度逐渐加深;②颅内压的监测压力在1.7kPa（270mmH20）以上,并呈进行性升高表现;③有局灶性脑损害体征;④尚无明显意识障碍或颅内压增高症状,但CT检查血肿较大（幕上者>40m1,幕下者10m]）,或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位>lcm）、脑室或脑池受压明显者;⑤在非手术治疗过程中病情恶化者。

颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝。

手术指征应放宽;硬脑膜外血肿因不易吸收,也应放宽手术指征。

三、垂体腺瘤的分类

答:

1、根据肿瘤在体内的分泌活性,将垂体腺瘤分为功能性与无功能性两类。

其中,功能性垂体腺瘤包括:

泌乳素腺瘤;生长激素腺瘤;促肾上腺皮质激素腺瘤;促甲状腺激素腺瘤。

无功能腺瘤包括:

促性腺细胞腺瘤、裸细胞腺瘤与嗜酸细胞腺瘤。

2、病理学分类:

嗜酸性,嗜碱性与嫌色性。

3、影像学分类:

根据肿瘤的大小分为微腺瘤与大腺瘤。

垂体微腺瘤﹤10mm。

垂体大腺瘤≧10mm,垂体巨大腺瘤≧40mm。

四、、脑膜瘤手术的simpson分级

答:

一级:

手术显微镜下全切除受累的硬脑膜及颅骨一并处理（包括受侵的硬脑膜窦）;二级:

手术显微镜下全切除受累的硬脑膜,电凝或激光处理;三级:

手术显微镜下全切除受累的硬脑膜及硬脑膜外扩展病变（如增生颅骨）未处理;四级:

肿瘤部分切除;五级:

肿瘤单纯减压（或活检）。

五、arnold-chiari畸形的分型

答:

Ⅰ型:

延髓伴随小脑扁桃体及下叶呈锥状向椎管内疝入,通常没有脑积水及脊椎裂;Ⅱ型:

小脑下蚓部移位,脑桥、第四脑室、延髓向椎管内延长,可伴有脑积水及脊膜膨出,最常见;Ⅲ型:

极为罕见,除具有Ⅱ型特点外,尚合并枕部脑膨出,为最严重的一种类型;Ⅳ型:

罕见,小脑发育不全,不向下方移位。

六、胶质瘤治疗的新进展

答:

2013年神经外科二阶段理论考试题

一、名词解释

1、去皮层强直:

表现为上肢屈曲内收,腕及手指屈曲,双下肢伸直,足屈曲。

多因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失,皮质下功能仍保存。

常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒与严重颅脑外伤等。

也称去皮质综合征。

2、Foster-Kennedysydrome:

同侧视神经萎缩,对侧视神经乳头水肿伴同侧嗅觉丧失。

多见于局限于一侧的嗅沟脑膜瘤。

3、TIA:

就是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。

以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在60min内完全恢复。

4、运动性失语:

大脑左半球额叶损伤,即大脑S区损坏。

导致运动性失语症,患者虽然发音器官并没有毛病,却失去了说话的能力。

患者仍保留听懂别人说话,以及写字与阅读的能力。

5、垂体卒中:

只要出现垂体梗死出血、坏死,不管就是否存在垂体腺瘤,也不管就是否出现急性临床症状,均应视为垂体卒中。

垂体腺瘤为垂体卒中最常见的原因,在垂体腺瘤基础上出现的垂体卒中多起病急骤,常有头痛、呕吐、视野缺损、眼运动神经麻痹蝶鞍扩大等表现,可称为垂体腺瘤急性出血综合征垂体卒中多限于腺垂体,少数情况下亦可累及神经垂体。

二、问答题

1、大脑动脉瘤的外科治疗方法

答:

（1）动脉瘤颈夹闭或结扎:

手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应,避免发生再出血;保持载瘤及供血动脉继续通畅,维持脑组织正常血运。

（2）动脉瘤孤立术:

动脉瘤孤立术则就是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭,使动脉瘤孤立于血循环之外。

（3）动脉瘤包裹术:

采用不同的材料加固动脉瘤壁,虽瘤腔内仍充血,但可减少破裂的机会。

目前临床应用的有筋膜与棉丝等。

（4）血管内介入治疗:

对于患动脉瘤的病人开颅手术极其高危、开颅手术失败,或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术等,可用血管内栓塞治疗。

对于动脉瘤没有上述情况者,也可以先选择栓塞治疗。

血管内介入治疗的手术目的在于:

利用股动脉穿刺,将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位,再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满,使得动脉瘤囊内血流消失,从而消除再次破裂出血的风险。

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2、脑内血肿非手术治疗适应证

答:

无意识障碍或颅内压增高症状,或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转;无局灶性脑损害体征;且CF检查所见血肿不大（幕上者<40ml,幕下者<10ml）,中线结构无明显移位（移位＜O.5cm）,也无脑室或脑池明显受压情况;颅内压监测压力<2.7kPa（270mmH2O）。

上述伤员在采用脱水等治疗的同时,须严密观察及特检监测,并作好随时手术的准备,如备血、剃头等,一旦有手术指征,即可尽早手术。

3、垂体腺瘤的分类

答:

（1）、根据肿瘤在体内的分泌活性,将垂体腺瘤分为功能性与无功能性两类。

其中,功能性垂体腺瘤包括:

泌乳素腺瘤;生长激素腺瘤;促肾上腺皮质激素腺瘤;促甲状腺激素腺瘤。

无功能腺瘤包括:

促性腺细胞腺瘤、裸细胞腺瘤与嗜酸细胞腺瘤。

（2）、病理学分类:

嗜酸性,嗜碱性与嫌色性。

（3）、影像学分类:

根据肿瘤的大小分为微腺瘤与大腺瘤。

垂体微腺瘤﹤10mm。

垂体大腺瘤≧10mm,垂体巨大腺瘤≧40mm。

4、颅咽管瘤手术的并发症

答:

（1）下丘脑损伤:

主要表现为术后神志、体温、血压、胃肠道等变化,以及出现尿崩症。

（2）垂体功能低下:

主要表现为激素分泌不足。

（3）视神经损害。

（4）术后血肿及感染。

5、Arnold-Chiari畸形的分型

答:

Ⅰ型:

延髓伴随小脑扁桃体及下叶呈锥状向椎管内疝入,通常没有脑积水及脊椎裂;Ⅱ型:

小脑下蚓部移位,脑桥、第四脑室、延髓向椎管内延长,可伴有脑积水及脊膜膨出,最常见;Ⅲ型:

极为罕见,除具有Ⅱ型特点外,尚合并枕部脑膨出,为最严重的一种类型;Ⅳ型:

罕见,小脑发育不全,不向下方移位。

6、缺血性脑血管病的外科治疗进展

答:

主要包括颈动脉内膜切除术、颅外-颅内动脉架桥术、颈动脉与颅内血管内支架成形术、球囊扩张成形术,与脑梗死超早期动脉内溶栓、取栓术。

颈动脉狭窄手术适应症:

无症状血管管径狭窄程度大于80％,有症状（TIAs或中风发作）血管管径狭窄程度大于50％;血管管径狭窄程度小于50％,但有溃疡性斑块形成;某些肌纤维发育不良者,大动脉炎稳定期有局限性狭窄;放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄;由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄;急性动脉溶栓后残余狭窄。

颈动脉狭窄手术禁忌症:

3个月内有颅内出血,2周内有新鲜梗塞;不能控制的高血压;对肝素、阿司匹林或其她抗血小板类药物有禁忌者;对造影剂过敏者;颈内动脉完全闭塞;伴有颅内动脉瘤;在30天以后预计有其她部位外科手术;2周内曾发生心肌梗塞。

7、高血压脑出血的手术适应症

答:

:

①出血部位:

浅部出血要优先考虑手术,如皮层下、壳核及小脑。

②出血量:

通常大脑半球出血量大于30ml,小脑出血大于10ml即有手术指征。

③病情的演变:

出血后病情进展迅猛,短时即陷入深昏迷,多不考虑手术。

④意识障碍:

神志清醒多不需手术,发病后意识障碍轻微,其后缓慢加深,以及来院时意识中度障碍者,应积极进行手术。

⑤年龄不应作为考虑手术的因素;⑥发病后血压过高,≥200/120mmHg,眼底出血,病前有心、肺、肾等严重疾患或有消化道出血者,多不适于手术。

⑦此外,手术前还应征得家属同意,理解手术效果。

最近国内有人在上述基础上提出了更为简化的手术标准⑷:

原则上以内科治疗不能有效控制颅内压,脑损害症状加重,应争取施行手术。

具体标准:

一、通常在仔细地观察,最好在严密地监护下,积极进行内科治疗:

患者意识清醒,双瞳孔等大,光反射存在,位于大脑半球的血肿小于30ml（丘脑血肿小于15ml）,中线结构移位小于0、5cm等。

二、下列情况,可进一步观察,同时做好手术准备:

1、嗜睡,双瞳孔等大,光反射存在;

2、血肿量在大脑半球30-50ml,丘脑血肿15-30ml,小脑为10ml以下;

3、中线结构移位0、5-1cm。

三、必须急诊手术（具备其中两条）:

1、  浅或中度昏迷;

2、双瞳孔不等大,光反应迟钝;

3、壳核或丘脑出血破入脑室并充满全脑室系统;

4、血肿量在大脑半球多于60ml,丘脑30-50ml,小脑则为10ml以上;

5、中线结构移位大于1cm。

四、一般认为不宜手术的有:

1、深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直;

2、心、肺、肾等脏器功能的严重损害,或消化道出血。