放射性皮炎的循证护理案例.docx

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放射性皮炎的循证护理案例

放射性皮炎的循证护理案例

一、涉及知识点：

1.放射性皮炎的临床案例

2.放射性皮炎的护理问题

3.放射性皮炎的循证护理

二、案例来源及真实性

本案例来源于江西省肿瘤医院放二科，案例真实可靠。

放射性皮炎的循证护理案例

摘要

放射治疗是由一种或多种电离辐射的治疗方式组成的医学治疗手段，在放射治疗过程中，可使正常组织器官发生不同程度的反应，如皮肤反应即放射性皮炎。

放疗后出现放射性皮炎者可高达87%～92%。

在放射实施中，护士应做好治疗配合及不良反应的宣教和指导，确保治疗的顺利进行。

放射性皮炎可导致患者皮肤改变甚至引起疼痛，护士需做好宣教，指导患者评估及护理放射性皮炎。

在临床对放射性皮炎的护理中，常常依据经验处理且无针对性指导，故本文利用循证方法探求针对放射性皮炎的护理措施。

关键词：

放射性皮炎；皮肤护理；循证护理

Abstract

Radiotherapyiscomposedofoneormoreoftheionizingradiationtreatmentofmedicaltreatment.Inthecourseofradiotherapy，reactionsthatoccurwiththedifferentdegreeofthenormaltissuesandorgans，suchasskinreactions，namelyradiationdermatitis.Radiationdermatitiscanbeashighas87%to92%.Intheimplementationofradiation，thenurseshoulddoagoodjobinthetreatmentandadversereactionsofeducationandguidance，toensurethesmoothprogressofthetreatment.Radiationdermatitiscancauseskinchangesorevencausepain，nursesneedtodoagoodjobeducation，guidanceandcareforpatientswithradiationdermatitis.Intheclinicalnursingcareofradioactivedermatitis，oftenbasedonexperienceandwithouttargetedguidance，sothispaperuseevidence-basedmethodtoexplorethenursingmeasuresforradioactivedermatitis.

Keywords：

radiodermatitis；skincare；evidence-basednursing

引言

放射性皮炎是指由于放射线（主要是β和γ射线及X线）照射引起的皮肤黏膜炎症性损害。

可引起一系列皮肤反应和损伤，表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。

循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。

以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，对病人实施最佳的护理。

它包含了可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能和临床经验、病人的实际情况、价值观和愿望。

针对放射性皮炎的循证护理需要从病人的实际情况出发，这是循证护理的基本出发点。

同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。

此外，还需要通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。

一、临床案例与护理问题

（一）临床案例

患者，女性，郑某某，53岁，于2014年6月无明显诱因左颈部出现一肿大淋巴结，约3×2cm大小，周围无粘连，伴发热，最高达39℃，无盗汗、体重减轻等症状。

于当地医院予抗炎治疗未见明显好转，遂就诊南昌大学第二附属医院，检查结果考虑转移癌（来源鼻咽部可能）。

后转至江西省肿瘤医院治疗，2014年7月至10月予以DFP（DOC、5-FU、DDP）化疗4次后，疗效达PR。

2015年1月出现左颈部肿物进行性增大，再次入院行根治剂量放射治疗。

放疗6次后，左颈部出现皮肤反应，照射野皮肤出现刺痒、色素沉着并逐渐出现水肿，形成水疱。

（二）护理问题

1.放射性皮炎的预防措施

2.放射性皮炎的常规护理措施

3.放射性皮炎的循证护理措施

4.放射性皮炎的心理护理

二、检索证据

根据循证医学的基本精神和美国高级护理实践中心“循证护理实践程序”，循证护理的开展主要包括

1.确定循证问题

寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化。

针对放射性皮炎病人的处理这类前景问题，需包括病人和问题、干预措施、对比措施（必要时）及临床结局。

此问题的描述应遵循PICO的原则，包括：

病人（Patients）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）、结果（Outcome）并注意准确、简洁，具有专指性。

检索过程中可根据检索结果增加或减少检索条件以满足研究的需要。

本案例制定的问题为：

不同护理措施与常规护理措施相比是否能促进放射性皮炎病人皮肤状况的好转或治愈？

2.证据检索

根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据。

从文献和各类相关网站可以发现，证据来源的分类形式多种多样，但其主要的证据来源渠道都大同小异。

Haynes的“5S”模型认为证据来源可分为：

系统评价、教材、指南、综述、原始文献。

有些医学图书馆则将证据来源分为背景资源：

教科书、专题文献综述等；前景资料：

二次研究资源、原始研究资源。

其中二次研究资源主要有：

Cocharane系统评价、BMJClinicalEvidence数据库、ACPJournalClub等。

根据检索问题制定检索式，使用PICO中的两三项进行检索确定检索来源后制定检索词，包括主题词和自由词。

根据检索结果对检索词进行调整，本案例中检索的为原始研究，检索中文数据库：

中国知网（CNKI）、万方数据库。

英文数据库：

Pubmed。

检索式为：

放射性皮炎and护理，放疗and皮肤护理。

英文：

radiodermatitisandnursing，radiotherapyandskincare。

检索结果：

知网714篇，万方648篇，将检索的1362条题录导入Noteexpress进行查重后去除重复题录632条，剩余730条。

对题目和摘要进行初步筛选，剩余11篇。

下载11篇全文进行全文阅读后筛选，最后符合要求的文献有6篇。

Pubmed71篇，进行题目摘要筛选后剩余14篇，免费全文下载仅3篇。

故最终检索结果为9篇文献。

三、证据内容

将9篇文献进行整理后，得到放射性皮炎病人的循证护理措施，具体内容包括：

放射治疗作为肿瘤治疗的重要手段之一，其生物效应受多种因素影响，包括组织细胞对放射敏感性、细胞含氧状态、放射剂量、照射时间分配等。

肿瘤组织对反射的固有敏感性（见表4-1）。

放射治疗为鼻咽癌患者的首选治疗方式，治疗过程中约有95%以上的患者会出现不同程度的急性放射性皮肤损伤，如疼痛、红斑反应、干性脱皮等症状，甚至发生湿性脱皮、溃疡。

这是由于放射治疗会损伤皮肤的结构及各种细胞，导致细胞过度凋亡甚至坏死，引起皮肤萎缩、变薄、软组织纤维化、毛细血管扩张而导致急性放射性皮肤损伤，特别是在皮肤较薄、皱褶多、汗腺和皮脂腺分泌较活跃、易于摩擦的颈部。

表4-1肿瘤组织的放射敏感性

肿瘤敏感性

杀灭肿瘤所需的放射剂量（Gy）

肿瘤来源

高度敏感

≤50

精厡细胞、恶性淋巴瘤

中度敏感

60～70

上皮来源的癌，如皮肤基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌、上皮细胞鳞癌、气管支气管的鳞癌和腺癌、食管鳞状细胞癌、其他消化道的腺癌

低度敏感

≥70

中枢神经系统肿瘤（大部分脑瘤）、软组织和骨恶性肿瘤、恶性黑色素瘤

（一）评估

患者在放射治疗中常见的不良反应有：

全身反应、皮肤反应、黏膜反应、放射性肺炎和肺纤维变、其他不良反应。

皮肤反应包括急性皮炎和慢性皮肤反应。

反应程度与放射源、照射面积和部位，以及有否其他合并症等因素有关。

急性皮肤反应可分为：

Ⅰ度反应：

红斑、有烧灼和刺痛感，继续照射时皮肤由鲜红渐变为暗红色，以后有脱屑，称干反应。

Ⅱ度反应：

高度充血，水肿、水疱形成，有渗出液、糜烂，称湿反应。

Ⅲ度反应：

溃疡形成或坏死，侵犯至真皮，造成放射性损伤，难以愈合。

放疗后2个月或更长时间，照射时间可出现皮肤萎缩，毛细血管扩张、淋巴引流障碍、水肿及深棕色斑点、色素沉着，称后期反应。

根据美国放射肿瘤学研究中心的分级标准，将皮肤急性放射损伤分为5级。

0级：

皮肤无变化

1级：

滤泡样暗色红斑或脱发、干性脱皮、出汗减少

2级：

触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮或中度水肿

3级：

皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿

4级：

溃疡、出血、坏死。

（二）护理

1．临床常规护理

（1）指导病人穿着柔软、宽大、吸湿性强的内衣。

（2）保持皮肤褶皱处皮肤清洁干燥，如乳房下、腋窝、腹股沟及会阴部等；头颈部放疗者需要防止阳光照晒。

（3）指导病人使用温和洗浴用品，照射野皮肤宜用温水和柔软的毛巾轻轻蘸洗，忌用肥皂，不可随意涂抹药物及护肤品，包括乙醇、碘酒等，并避免冷热刺激。

（4）避免照射野皮肤受到各种硬物摩擦和损伤，如首饰、剃须刀等。

勤洗手、勤剪指甲，皮肤脱屑期切勿用手撕剥。

保持床面整洁干燥，避免不良刺激。

（5）照射野不可贴胶布，以免所含氧化锌产生二次射线，加重皮肤损伤。

（6）脱发者可佩戴合适的假发、头巾、帽子等。

（7）发生干反应，可涂薄荷淀粉或羊毛脂止痒；湿反应需暴露创面，可涂甲紫或氢化可的松；如有水疱形成，涂硼酸软膏包扎1～2天，待渗液吸收后再暴露，放射性溃疡可用维生素Ｂ12中成药外用，合并感染者需合理使用抗生素。

2．循证护理措施

（1）用药护理

1）新型软聚硅酮泡沫敷料、康复新液、美宝湿润烧伤膏

应用新型软聚硅酮泡沫敷料和康复新液的患者急性放射性皮炎的症状严重程度轻于应用美宝湿润烧伤膏的患者，美皮康对鼻咽癌患者颈部急性放射性皮肤损伤的效果较好。

新型软聚硅酮泡沫敷料是利用司肤泰克技术研制的，由防水透气的外层薄膜，有弹性的聚氨酯泡沫吸收层和软聚硅酮创面接触层组成，起到了封闭保湿、镇痛止痒、防止病原体入侵的效果。

Diggerlmann等研究表明，新型软聚硅酮泡沫敷料能有效地减少放射性红斑的发生并减轻红斑的严重程度。

Barrett等研究显示，新型软聚硅酮泡沫敷料可缓解照射野皮肤的疼痛和控制感染，控制创面渗液，抵抗多种导致创面愈合延迟的病原体，促进愈合。

以上结果与本研究结果相符。

此外，美皮康可减少敷料相关的损伤，最大限度地减轻敷料更换时的疼痛，且不会导致皮肤表层脱落，患者用后皮肤舒适，甚至有助于改善睡眠。

康复新液为美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物，含有多元醇类、表皮生长因子、黏氨酸、黏糖氨酸及多种氯基酸等生物活性物质，具有促进新生肉芽组织生长、促进血管增生、改善创面微循环、消除炎症水肿、修复溃疡创面，以及对放射线的防护功效。

美宝湿润烧伤膏的主要成分为黄芪、黄柏、黄连等，此3种药均有清热燥湿、泻火解毒的功能，因而可清热解毒、止痛生肌，对皮肤放射性损伤有较好的治疗作用，能在较短的时间内促使皮肤损伤修复，且由于油剂的亲脂性强，美宝湿润烧伤膏在皮肤表面形成一层保护屏障，缓解了皮肤的紧绷感，亦提高了皮肤对放射治疗的耐受性，使皮肤损伤出现晚、程度轻。

另一方面，对于日常活动较多的患者来说，在颈部使用敷料易变形起皱或边缘卷曲，因此需根据颈部皮肤的形状位置将新型软聚硅酮泡沫敷料剪成小块贴上，来减少对患者日常活动的影响。

康复新液是喷剂，可以直接向放射野皮肤喷用，提高患者的依从性。

由于美宝湿润烧伤膏为油剂，患者颈部照射野皮肤涂后易产生不适感且容易粘污衣领，放射治疗前必须清理干净以免烧伤皮肤。

但新型软聚硅酮泡沫敷料和康复新液的价格相对较高，并非在所有患者的经济承受范围内，而美宝湿润烧伤膏较经济。

综上所述，鼻咽癌患者急性反射性皮肤损伤程度随着放射治疗总剂量水平的增加而逐渐加重，预防性使用新型软聚硅酮泡沫敷料和康复新液可有效减轻患者皮肤急性放射性损伤，值得在临床中进一步研究和应用。

2）金盏花提取素、必需氨基酸

在现有研究中，金盏花提取素和必需氨基酸均可用于皮肤反应的处理中，Franciane运用双盲随机对照试验对比两者对放射性皮炎患者的效果，研究表明，在放疗过程中使用金盏花提取素的患者其存活率高于使用必需氨基酸的患者。

由于样本量的局限性及成本过高，仍需在此基础上进行进一步研究以求在临床中得以应用。

（2）局部给氧护理

放射性皮炎产生后，常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，皮肤的正常功能受损，新生组织的高需求导致伤口局部低氧，而低氧是伤口延期愈合的主要因素。

有研究表明。

局部给氧可以有效降低放射性皮炎的发生率并延缓放射性皮炎的发生，同时有利于放射性皮炎创面愈合，可以明显的缩短创面愈合时间，减少感染，减轻疼痛，减少瘢痕的产生，其中尤以高流量（7L/min）治疗效果明显。

为保证创面充足的血供和氧合作用，应彻底清除创面污染物，在局部氧疗前给予局部换药。

为防止因吹氧引起的局部疼痛，吹氧时局部湿敷纱布。

局部氧疗治疗放射性皮炎的机制是在伤口创面形成高氧环境，增加局部组织的氧供，有效的改善创面缺血缺氧的状态，使坏死组织氧化分解，正常组织细胞氧合，从而促进伤口愈合。

此外，提供适度的高流量氧疗可以有效的减少瘢痕的产生减轻患者的局部疼痛感。

（3）心理护理

疾病不确定感是一种对疾病的认知状态，Mishel认为，当个体由于缺乏足够的线索不能对事件进行有效的构建或归类、不能赋予对象或事件明确的意义、不能准确预测结局时，疾病不确定感就会产生。

疾病不确定感一旦产生，可对患者产生许多不良影响。

鼻咽癌患者，首选治疗手段是以放射治疗为主的综合治疗方法，而放射治疗往往会引起严重的放射反应，如口干、放射性皮炎、疼痛、张口困难等。

疾病本身的症状或因治疗引起的症状使患者经历了身心痛苦的折磨，给患者带来了症状困扰，严重影响了患者的日常生活。

症状困扰是指患者由于疾病本身的症状和（或）因治疗而起的症状而经历的身心上的痛苦或折磨。

症状困扰一旦产生会给患者的生存质量及功能状态造成负面影响。

研究表明疾病不确定感在鼻咽癌住院放疗患者中普遍存在，疾病不确定感会令患者产生各种情绪而影响患者心理状况，临床护理工作中应重视对患者疾病不确定感的评估，尽早评估其疾病不确定感的水平及来源，从而能够有针对性地采取措施缓解患者的疾病不确定感，降低患者的心理应激。

症状困扰及其对患者生活妨碍对疾病不确定感有重要影响，因此，症状教育、症状预防和症状管理非常重要，对降低患者疾病不确定感有一定的作用。

临床工作中应对患者讲解鼻咽癌及其治疗会引起的各种症状，帮助患者对各种症状有正确的认识，以及帮助他们预防症状的发生，处理各种不良反应，降低不良反应对患者生活的干扰。

本研究还发现症状对生活的妨碍对疾病不确定感的影响更加明显，这提示不仅可以从预防和处理患者的不良反应来降低疾病不确定感，还可以从减轻症状对患者带来的影响方面着手，如让患者多饮水、散步、寻找新的生活乐趣，转移注意力等。

在临床工作中，医护人员尤其应关注患者的情绪障碍，应结合患者的具体情况对患者进行心理疏导，帮助患者缓解情绪障碍，以提高患者的生活质量。

最后，症状困扰的主要根源是疾病本身和治疗副作用所产生的各种症状，因此加强患者的症状预防、症状控制及管理是缓解患者症状困扰的重要的措施。

（三）循证管理

Sven等在比利时佛兰德斯的研究表明，传播和实施皮肤护理标准流程有利于开展基于循证指南标准的措施，可减少已经过时了的护理实践活动。

因此，在放射性皮炎的护理中，应遵循循证指导方针运用科学、有效的护理措施。

Rachel等发现目前英国的放疗部门仍缺乏对运用循证实践处理皮肤毒性反应的实施和监管。

尽管对放疗患者的皮肤护理方式有许多，然而其效果并不明显。

因此，需要我们循证理论去了解应该采取什么措施、为什么采取这项措施，才能真正的为患者提供他们所需要的帮助。

四、评价证据

根据AHCPR1992年对临床实证的分类，护理实证分为以下四类：

一类实证：

通过系统文献回顾或研究趋势分析获得的多项随机控制实验性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；二类实证：

通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：

通过类实验性科研获得的实证，科研设计比较严密，科研在不同场合得以重复，可推荐给符合条件的医院；四类实证：

通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考。

目前临床上针对放射性皮炎采取的护理措施主要来自前人经验或教科书，缺乏可直接应用的高质量随机对照试验研究，原始研究证据质量较低。

检索一篇来源随机对照试验研究，纳入样本量较大，研究结论较稳定，可信度较高，属于一类实证，值得推荐。

两篇类实验研究，为三类实证，其余为四类实证。

五、小结

应用以上证据，对于发生放射性皮炎的患者，应首先进行全面的评估，这是进行放射性皮炎管理的前提。

在护理措施上应结合一般护理、用药护理、特殊护理及心理护理等，遵循个体化原则，应用多种方法和策略结合。

家属及其他健康照顾者都应积极参与，支持和鼓励患者，以利于更好的进行放射性皮炎的管理。

思考题

1.放射性皮炎的分级包括哪些？

2.放射性皮炎的常规护理措施？

3.如何确定循证问题？

4.进行循证的基本流程有？

5.如何评价证据等级？

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