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应试技巧
应试技巧
2013临床执业/助理考试时间
·实践技能考试时间:
7月1日~7月15日
·医学综合笔试时间:
-执业医师:
2013年9月14日、15日
-上午9:
00~11:
30,下午14:
00~16:
30
-执业助理医师:
2013年9月14日
复习计划
技能考试
修改的内容
1.病史采集:
增加“尿频、尿急与尿痛”;“惊厥”改为“抽搐与惊厥”;
2.病例分析:
增加“结核性腹膜炎、小儿肺炎”两个疾病,删除了“休克、乳腺囊性增生”两个疾病。
3.临床操作:
增加“外科手术刷手法、拆线和脓肿切开术”三项操作(将“拆线”从“手术基本操作”中独立,并改为“换药与拆线”);人工呼吸、心脏外按压合并为心肺复苏;删除了“三腔二囊管”操作,助理考试大纲中没有要求,但应试指南中有。
4.颅脑CT诊断:
新增考查项目。
包括颅脑外伤、脑出血和脑梗死。
5.心电图:
新增“阵发性室上性心动过速”。
6.实验室检查:
增加“血沉”。
删除了心肌损伤标志物中的“CK”和肿瘤标志物中的“ER、PR、CA19-9”。
各站考试窍门
第一站为考查病史采集和病历分析
这个是笔答的考试,病史采集是考查学生的问诊能力,认真复习模板是关键,病例分析的诊断最重要,一旦错误就容易断送掉全部的22分,所以我们会在每个病例里给出诊断该病的重要提示,其次是注意考试时间,这个笔答考试只有二十多分钟,合理的安排时间是很重要的。
第二站为操作
包括体格检查和基本的技能操作两部分,这两部分是严格的按照步骤给分,我们对重点步骤都有提示,大家按照课程提供的技巧,能轻松过关。
第三站为听诊、心电图、X线及CT等→这部分内容较难,某些未在临床科室的考生,可能很难拿到高分,建议大家参考课程提到的重点听诊、心电图、X线及CT。
建议:
第一站和第二站最为有规律可循,第一、二站按照模板可以得到77分,这两站加起来就可及格。
大家要把复习的重点放到第一、二站的内容上。
执业医师实践技能考试(临床类别)一览表
考站
考试科目
分值(分)
考试时间
第一站
病史采集
15
37
11
26
病例分析
22
15
第二站
体格检查
20
40
13
24
基本操作技能
20
11
第三站
心肺听诊
试题1
4
23
15
试题2
4
影像(X线)
试题1
2
试题2
2
试题3
2
心电图
试题1
3
试题2
4
医德医风
2
合计
100
65
病史采集模板
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊内容包括:
8分
(1)根据主诉询问
(2)病因和诱因
(3)伴随症状
(4)发病以来一般情况(饮食、睡眠、二便和体重变化)
2.诊疗经过(答题时可照搬以下内容)4分
(1)是否曾到医院就诊?
做过哪些检查?
(2)治疗和用药情况,具体询问治疗的方法和药物
(二)相关病史3分
1.有无食物、药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:
包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史,妇女必需询问月经等。
扣分问诊技巧(2分)
(一)条理性差不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
【病史采集的技巧】
(一)条理性强,抓住重点。
答题要有条理性,对一个主诉应在一点中写全,第二点就要写其他内容,不要重复追问一个主诉的内容。
(二)要紧密围绕病情询问。
答题时并非写的越多越好,写的准确才是得分的关键。
(三)病史采集语言要通俗易懂,避免暗示性语言和逼问。
例如出一道呼吸困难的病史采集题目,有些同学可能会联想到心衰引起的呼吸困难,就在答题时只围绕循环系统提问,这就违背了我们问诊的原则。
(四)想好了再写,不要过后再乱加。
全国大部分的考点还是采取纸质试卷笔答的形式,这就要求我们字迹清晰,在下笔之前先想好再写,如果涂改的太乱,很难让判卷人能找到得分点。
心悸
【例题】
患者男性,67岁,发作性心悸2年,伴活动后气短。
既往患陈旧性前壁心肌梗死。
本例患者最可能是冠心病,陈旧性心肌前壁梗死,心律失常引起的心悸。
(一)现病史。
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
劳累、剧烈运动等。
(2)心悸的特点。
1)发作的方式:
是否突发突止?
与体位或活动是否有关?
2)发作的时间:
何时发作?
白天还是夜间发作?
3)持续时间:
间断还是持续?
最长持续多久?
4)性质:
心跳加重还是心慌,是否感觉有间歇?
发作时是否发现脉律不齐?
(3)心悸发作如何恢复,发作的频率?
(4)伴随症状:
有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。
(5)患病以来大、小便情况,饮食、睡眠及体重变化等。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊?
作过哪些检查?
(2)治疗用药情况?
(二)相关病史
1.有否药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:
有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、神经症等病史。
【病例分析模板】
(一)诊断及诊断依据8~10分
为病例分析题目最关键的一项,若判断正确,至少拿到70%的分数,若判断错误,容易使整个题目零分。
诊断要写全,主次有序。
1.诊断:
4~5分
2.诊断依据:
按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。
4~5分
a.主诉b.病史c.查体d.辅助检查
(以上四项学会偷懒,从病史及辅检中抄内容。
)
(二)鉴别诊断6分
围绕着病变的部位及特征写出3~4种病。
不需写的太详细,只把主要鉴别点写到就可以了。
(三)进一步检查4分
影像检查,血液学检查必写,基本上每一道病例分析的题目都有这两部分的检查,其他的检查再根据疾病的不同,而所检查的项目不同。
(四)治疗原则4分
病情监护、药物应用和手术方式等。
治疗原则可以归纳为一般治疗,内科治疗和外科治疗,在写治疗原则时围绕以上三点写就能得分。
病例摘要:
男性,68岁,发作性胸痛2年,双下肢水肿伴气短半年,喘憋1天。
2年前患者劳累时突发胸痛,当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。
此后间断发作胸痛,多与劳累、饱餐有关,休息5分钟左右可自行缓解,未予药物治疗。
半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短,夜尿2~3次,近期气短逐渐加重,夜间时有不能平卧,1天前夜间突发喘憋,大汗,咳粉红色泡沫痰。
患病以来精神、食欲欠佳,无发热及胸痛,睡眠差,尿量少,大便正常。
既往否认糖尿病、高血压病史,无外伤手术史,无药物过敏史,无家族疾病史。
吸烟史50年余,20支/日,不饮酒。
查体:
T36.2℃,P102次/分,R22次/分,BP140/75mmHg,神志清,半卧位,双眼睑浮肿,球结膜水肿,颈静脉无怒张,颈动脉未及血管杂音,双肺呼吸音粗,双肺闻及大量干湿啰音,心前区无隆起,心界向左下扩大,心率102次/分,律齐,心尖部可闻及舒张期奔马律,其余各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,肝肋下3cm,质中,有轻压痛,脾未及,腹部未闻及血管杂音。
双下肢有可凹性水肿。
辅助检查:
血常规Hb121g/L,WBC7.8×109/L,PLT190×109/L,尿常规阴性,空腹血糖6.4mmol/L,ALB35.1g/L,Cr177mmol/L。
1.初步诊断及诊断依据
本例初步诊断:
心力衰竭,冠心病,陈旧性前壁心肌梗死,心脏扩大。
其诊断依据是:
(1)心力衰竭
1)左心衰竭:
①劳力性呼吸困难,端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。
②咳嗽、咳粉红色泡沫痰。
③乏力、疲倦、头晕、心慌。
④肺部湿性啰音,心脏扩大,心率增快,舒张期奔马律。
2)右心衰竭:
①消化道症状:
食欲不振。
②水肿,肝脏肿大,常伴压痛,下肢水肿。
(2)冠心病:
吸烟,有心肌梗死病史,心脏扩大。
2.鉴别诊断
(1)支气管哮喘:
发作时双肺可有典型的哮鸣音,无慢性气管炎史。
(2)肺栓塞:
有胸痛、呼吸困难,但无咯血,无P2亢进。
(3)慢性肝病:
无慢性肝病病史,白蛋白正常。
(4)心绞痛:
一般不伴有心率增快,无奔马律。
(5)心包积液:
该病症可见颈静脉怒张,伴发热。
3.进一步检查
(1)超声心动图,心电图,了解心脏结构及功能和心律失常。
(2)床边血流动力学监测指导治疗。
(3)肝、肾功能检查,电解质,血脂。
(4)胸部X片、放射性核素检查。
(5)腹部B超。
4.治疗原则
(1)非药物治疗:
坐位,双腿下垂、限盐、控制入量,吸氧等。
(2)药物治疗
1)肌内注射吗啡3mg。
2)快速利尿:
呋塞米20mg静注。
3)血管扩张剂:
硝普钠(起始剂量10μg/min)滴入,根据血压逐步增加剂量。
4)必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。
5)洋地黄:
毛花甙丙(西地兰)静脉给药0.2~0.4mg/天,症状控制后改为口服地高辛0.25mg/d。
6)冠心病的Ⅱ级预防治疗。
第二站
体格检查的基本要求
1.爱伤意识
2.检查患者前,应有礼貌地对患者做自我介绍,并说明检查的原因、目的和要求,便于更好地取得患者密切的配合。
3.检查前,应注意洗手。
4.检查结束应对患者的配合表示感谢。
换药术
考题:
乳腺脓肿切开术后第一天伤口换药
·换药前忘记洗手,扣1分
·接触伤口的镊子和接触敷料的未分开,扣2分
·揭伤口敷料内外有别(2分)
导尿术
·体位:
患者仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单,将导尿盘放在患者两腿之间
·消毒液:
2%红汞或0.1%新洁尔灭或0.1%洗必泰溶液。
插胃管:
操作步骤
·体位:
取坐位或仰卧位
·估计胃管长度:
插管长度为鼻尖至耳垂再至剑突或前额发际至剑突距离
·清洁鼻腔
·润滑胃管
·左手持纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管沿一侧鼻孔缓缓插入
·至咽喉部时嘱病人做吞咽动作,同时将管插入
·确认胃管安置无误后,固定胃管于患者鼻梁、额
·尾端折叠,纱布包好,胶布固定,置患者头旁
心肺复苏
·看:
面色、对呼叫无反应
·摸:
股动脉、颈动脉搏动
·就地平卧
·去枕
·背部硬板
直接加压止血法
·最快速、有效及简单之止血方法。
·使用无菌紗布或干净敷料(如手帕、毛巾、清洁餐巾或床单等)直接覆盖後,再以手掌根、三角巾、纱布绷带、弹性绷带或任何现场可取得之宽度适当之长条形包扎布条施予均勻压力將伤口缠绕。
·其包扎之前后须评估患肢末梢之感觉、肤色、温度、运动等,以免包扎压迫止血过紧阻断血液循环,而使患肢末梢肢端受到伤害。
止血带法
·部位:
上肢中上1/3,下肢中下1/3
·松紧适度
·每隔45~60分钟放松止血带一次
穿隔离衣
﹒准备工作:
戴好口罩帽子,取下手表,卷袖过肘
﹒手持衣领取下隔离衣(注意检查是否清洁面朝自己);将衣领两端向外折齐,对齐肩缝,露出袖子内口。
﹒右手提衣领,左手伸入袖内;左手稍上举抖动(注意不要上举过高或抖动幅度太大,造成袖口带子碰到脸上),右手将衣领向上拉,使左手套入后露出
﹒换左手持衣领,右手伸入袖内;举双手将袖抖上(同样注意勿触及面部)。
﹒两手在领口处捏住衣领,顺着衣领边缘向后摸到领扣将其扣好
﹒扎好袖口上的袖带(注意:
从此手已污染,不能再接触自身)
﹒松腰带活结
﹒将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉,直到见边缘,则捏住;同法捏住另一侧边缘(注意手勿触及衣内面)
﹒双手在背后将边缘对齐,左手捏住两衣边缘,右手按住折叠处向一侧折叠
﹒左手压住折叠处,右手将右腰带拉至背后
﹒右手压住折叠处,左手将左腰带拉至背后
﹒左右换手,将腰带在背后交叉,回到前面系好。
右提衣领穿左手再伸右臂齐上抖
系好领扣扎袖口折襟系腰半屈肘
﹒解开腰带,在前面打一活结
﹒解开两袖口,在肘部将部分袖子套塞入袖内
﹒消毒双手
﹒解开领扣
﹒右手伸入左手腕部套袖内,拉下袖子过手
﹒用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面,将右侧袖子拉下,双手转换渐从袖管中退至上袖口
﹒用左手自衣内握住双袖上袖口撤出右手
﹒用右手握住衣领脱出左手,并顺势将衣服反折
﹒夹隔离衣于挂衣钩
胸膜腔穿刺
﹒操作:
体位
穿刺点
术中、术后
腹膜腔穿刺
﹒适应证:
-诊断
-治疗
﹒禁忌证
-肝性脑病先兆
-结核性腹膜炎有粘连性包块者
-非腹水患者,如包虫性囊肿
﹒操作:
-操作前嘱患者先排尿以免损伤充盈膀胱
-体位:
半卧位或仰卧位,少量腹水时可取患侧卧位
-穿刺点:
﹒反麦氏点
﹒患侧卧位时取脐水平线与腋前线交点
﹒B超引导穿刺
胸外心脏电除颤
﹒设备
-除颤器
-导电膏或盐水纱布
﹒操作
-做好心电监护以确诊室颤
-接通电源,按下胸外除颤按钮和非同步按钮,准备除颤
﹒操作
-电功率选择:
100~400瓦秒
-按下充电按钮,等待充电完成
﹒操作
-将电极板涂好导电膏或包上蘸有生理盐水的纱布
-将一电极板置于病人胸骨右缘第2、3肋间,另一个置于心尖部。
注意电极板须全部与皮肤紧贴
﹒操作
-嘱其他人离开病人床边
-术者两臂伸直固定电极板,使自己身体离开床缘,然后双手同时按下放电按钮,进行除颤
第三站
房早撇(前有异常P波即P'波)
室早阔(QRS波群宽大畸形)
房颤不论个(f波形态大小不一致,节律不规则,RR间期绝对不等)
Ⅱ/Ⅰ有P臭的远(Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,P波与QRS渐远至脱落)
Ⅱ/ⅡPR差不多(Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞,脱落前RR间期基本相等)
Ⅲ度阻滞各顾各(P波与QRS均规则,但相互无关联)
心梗T倒ST变(弓背向上抬高)
急性异Q要出现
前壁要在3到5(V3~V5出现异常Q波)
(前)间壁要在1到3(V1~V3出现异常Q波)
侧壁Ⅰ、L和5、6(Ⅰ、L、V5、V6出现异常Q波)
广泛前壁一溜烟(V1~V6出现异常Q波)
下壁Ⅱ、Ⅲ加F(Ⅱ、Ⅲ加F出现异常Q波)
- 配套讲稿:
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