泌尿外科基本操作及诊疗常规.docx

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泌尿外科基本操作及诊疗常规

泌尿外科基本操作及诊疗常规

第一部分泌尿外科基本技术操作

一、导尿术

适应证：

1、各种原因引起的尿潴留

2、膀胱容量、残余尿测定

3、尿动力学检查、膀胱测压

4、膀胱药物灌注

5、无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集

6、尿道长度的测定

7、膀胱注水试验，了解有无膀胱破裂存在

8、膀胱、尿道造影检查

9、危重患者尿量监测

10、产科手术前留置尿管

11、大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈

禁忌证：

1、急性尿道炎

2、急性前列腺炎、附睾炎

3、女性月经期

4、骨盆骨折、尿道损伤试插导尿管失败者

操作方法及程序

1、患者取平卧位，女性患者应屈髋屈膝，双侧大腿外旋、外展

2、术者严格按照无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴消毒，铺无菌洞巾

3、选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡油，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和食指分开尿道口（女性患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口），右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。

见尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插入2-3cm，又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。

若需要留置尿管，最好选用气囊导尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。

注意事项：

1、严格遵守无菌操作规范

2、动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤

3、包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成

4、膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱

5、长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素防止尿路感染。

6、应用气囊导尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定。

无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。

二、膀胱镜检

适应证：

1、明确血尿原因及出血部位。

2、明确膀胱、尿道内病变性质及范围

3、膀胱病变取组织活检

4、膀胱癌手术后复查

5、膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、尿失禁粘膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺电切等）

6、逆行尿路造影、肾盂尿留取

7、双J管置入及取出

8、肾盂内测压（上尿路动力学检查）、肾盂内注药（乳糜尿）

禁忌证：

1、尿道狭窄、重度前列腺增生

2、先天性尿道畸形

3、急性尿道炎、膀胱炎

4、急性前列腺炎、附睾炎

5、严重膀胱、尿道损伤

6、女性月经期、妊娠期

7、膀胱挛缩，容量《50ml

8、有全身出血性倾向的患者

9、身体条件差，不能耐受检查者

10、血尿严重后膀胱内病变过大者

操作方法及程序：

1、检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位

2、术中严格按照无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部（可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴铵），铺无菌洞巾

3、尿道内注入适量的粘膜表面麻醉剂（利多卡因胶剂），保留3-5分钟。

也可是患者的情况选择腰麻或骶管麻醉

4、选择口径适当地镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。

5、镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎，拇指和食指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口），将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部（嘱患者放松，平静呼吸），保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低，将镜鞘缓缓送入膀胱内。

如遇扩约肌痉挛可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待扩约肌松弛后再继续。

6、退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱粘膜皱褶变平（患者有尿意）时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。

按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转360度，观察膀胱颈情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双测输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边向推进，边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。

7、检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置入闭孔器，退出镜鞘。

嘱患者多饮水，观察排尿情况。

注意事项

1、严格遵守无菌操作规范。

2、动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。

3、膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。

4、包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。

5、适当应用抗生素预防感染。

三、尿道扩张

适应证：

1、探察尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。

2、治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄），尤其是狭窄段较短、较局限者。

3、治疗慢性前列腺炎或尿道炎。

4、探察膀胱结石和后尿道炎。

5、膀胱颈挛缩。

6、女性尿道综合征。

禁忌证：

1、尿道狭窄伴急性炎症。

2、急性前列腺炎伴急性尿潴留。

3、不明原因的尿道严重出血。

4、多发或长段尿道狭窄。

5、严重的膀胱颈挛缩。

6、女性月经期。

操作方法及程序

1、扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短。

2、用0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龟头、阴茎体到冠状沟；女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内侧。

铺无菌孔巾，尿道内注入2％利多卡因胶剂止痛。

3、术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分开。

右手持尿道探子的柄端。

轻缓地将涂有液体石蜡的探子插入尿道。

沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。

为使探杆前端通过尿道球部、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。

进入膀胱后探杆能左右转动。

留置探杆20分钟，然后退出，其方法与放入顺序相反。

注意事项：

1、尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到膜部时有阻力感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道扩约肌，慢慢通过膜部即入膀胱。

2、尿道扩张开始时使用的尿道探子不宜过细，结合尿线粗细，应从大号开始，依次减小，直到合适的号码为止，再逐渐增粗，每次调增2或3个号码。

否则易产生出血及假道。

尽量少用16号以下的探子。

3、尿道扩张要定期进行。

四、耻骨上膀胱造口术

适应证：

1、前列腺增生伴明显感染者。

2、前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者。

3、前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。

4、前列腺增生伴凝血功能障碍者。

5、前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿潴留，插导尿管失败者。

6、泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。

7、经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。

8、神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。

9、急性前列腺炎伴尿潴留者。

禁忌证：

1、前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。

2、下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。

操作方法及程序

1、做下腹部正中纵切口，长约3～5厘米，显露膀胱前壁及顶部。

2、于膀胱前壁用两把组织钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯血管钳于组织钳间撑开膀胱。

3、插入吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳将蕈状尿管插入膀胱内。

4、用2－0肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。

5、缝合固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。

注意事项

如无尿潴留又需要插尿管者，于手术时先注入生理盐水，使膀胱容易辨认，且可防止误伤其他脏器。

初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺，以进一步证实。

为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上推开腹膜，如误入腹膜，应立即缝合以免污染腹腔。

显露不宜过大，以能操作为宜。

曾经做过下腹部手术或膀胱造口术的患者，粘连较重，手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注入，或下金属探子，可使膀胱容易辨认。

五、耻骨上膀胱穿刺造口术

适应证：

同“耻骨上膀胱造口术”

禁忌证：

同“耻骨上膀胱造口术”

操作方法及程序

1、于耻骨联合上方2cm处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达腹白线。

拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水5～10ml或用线固定。

注意事项：

膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。

定期更换尿袋及引流管（尿袋1周换1次，引流管2周至3个月换1次），口服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗。

六、前列腺穿刺活检术

前列腺穿刺活检有经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检两种方法

适应证：

1、直肠指检触及硬结，怀疑肿瘤

2、经直肠前列腺B超（TURS）检查发现异常回声，怀疑肿瘤

3、前列腺特异性抗原（PSA）>10.0ng/ml

4、DRE或TURS可疑异常，PSA在4.0-10.0ng/ml

5、用于临近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断

6、用于转移性肿瘤的鉴别诊断

禁忌证

1、影响直肠探头置入的直肠以及肛周疾患，如痣手术后肛门口狭窄

2、会阴部感染

3、前列腺炎急性期

4、伴有出、凝血机制障碍

5、患者伴有严重心肺功能障碍，不能耐受此操作者

操作方法及程序

1、术前应了解DRE和TURS检查的病变部位和范围

2、嘱患者术前排尿、排便，一般不需要特殊准备

3、患者有习惯性便秘，应于术前进流质、易消化食物，防止便秘，有条件这术前洗肠一次

4、患者取截石位或者胸膝位

5、经直肠前列腺穿刺者用苯扎溴铵或碘伏消毒，经会前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇左局部消毒

6、用无菌橡胶手套套入直肠探头，将穿刺架固定在探头上，将探头置入直肠，在B超引导下，用穿刺活检针行系统活检，或将穿刺支架固定在探头上，将探头置于肛门左侧或右侧外2cm处，在B超引导下，用穿刺活检针系统活检。

7、取出标本，用4%甲醛（10%福尔马林）固定，做病理检查

注意事项

1、自检查前晚或检查当日始应用抗生素，持续应用3-5天

2、出血

（1）、血尿：

检查后60%-80%的患者出现血尿，部分伴有血块。

可嘱患者大量饮水，多于2-3d消失，持续加重者可加用止血药物

（2）、血便：

检查后1-2d，大便可带有少量鲜血，无须特殊处理。

如出血量大，应进流质食，防止便秘，并可加用止血药及抗生素。

3、检查后10%-20%的患者出现发热症状，如体温低于38.5℃，可延长口服抗生素时间至7-10d，多可好转。

如体温超过38.5℃，则应静脉输液、抗感染治疗

4、对心肺功能不良的患者，应在心肺功能监测及静脉输液条件下行此操作，并随时做好抢救准备

5、极少数患者由于过度紧张及检查的刺激等原因可出现休克，应立即停止操作，静脉输液并对症处理，大多数患者可于短时间内缓解。

第二部分泌尿外科疾病诊疗常规

一、体外冲击波碎石术

适应症：

1、肾结石

⑴、单个结石≤2cm。

⑵、结石2～3cm,碎石前可留置双J管。

⑶、铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术+体外冲击波碎石术+经尿道输尿管镜取石术。

⑷、肾下盏结石≤1cm。

、难碎结石（透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石）＜1.5cm。

⑹、孤立肾结石〉1.5cm，术前放置双J管。

2、输尿管结石〈1cm。

3、膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。

4、尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。

禁忌症：

1、结石远端尿路梗阻。

2、基质结石。

3、肾盏憩室结石。

相对禁忌症：

1、肾下盏结石〉2cm。

2、肥胖者（体重超过标准体重的1倍以上）。

3、患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。

4、患者结石嵌顿。

5、伴有不能治愈的出血性疾病。

6、心、肝功能严重不全。

7、血肌酐≥265umol／l。

8、传染性疾病活动期。

9、糖尿病未控制。

10、妊娠期。

11、未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢，未育男性尿道结石，注意保护睾丸。

操作方法和程序：

1、体位

⑴、肾及近端输尿管结石取仰卧位。

⑵、远端输尿管结石取俯卧位。

⑶、膀胱结石取俯卧位或半坐位。

⑷、尿道结石取半坐位。

⑸、儿童患者，麻醉满意后，尽量取B超定位。

2、定位阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。

3、工作电位及轰击次数。

根据机器的波源和型号和结石的部位、大小、数目和成分等情况综合决定，一般电压8～14kv，轰击次数〈3000次。

4、实时间断采用X线和B超显示器观察碎石情况。

5、术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应处理。

注意事项：

1、术前做血、尿常规、肝肾功能、心电图检查，做出凝血时间，做静脉尿路造影及B超检查，术前1天服缓泻药，当日禁早餐。

2、患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染再碎石。

3、双侧上尿路结石，分期分侧行ESWL。

4、复碎石时间大于一周，ESWL小于等于3次。

5、术后一般处理，应用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。

6、结石分析，制定预防结石复发的方案。

7、定期复查，直至结石排空。

8、并发症及其处理：

⑴、血尿：

通常无需处理。

⑵、绞痛：

解痉，应用止痛药。

⑶、发热：

静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。

⑷、石街形成：

要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术等，解除梗阻，保护肾功能。

⑸、急性肾损伤：

包括严重血尿，肾包膜下血肿，肾周血肿，肾挫裂伤等，需严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。

⑹、消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：

少见。

其他：

皮肤瘀斑、尿潴留等，无需特殊处理或做对症处理等。

二、肾盂切开取石术

适应证：

适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石

禁忌证：

1、患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者

2、患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者

操作方法及程序

1、患者取侧卧位，做腰背部切口。

手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12肋游离、切除

2、切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周

3、切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵行切开肾盂，取出结石

4、冲洗肾盂并用8号导尿管插入输尿管，注水证实通畅，然后可吸收线缝合肾盂切口

5、根据书中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造瘘管

注意事项

1、肾铸型、多发性结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁腺功能亢进引起的泌尿系结石

2、结石取出后时间做肾、肾盂造瘘，或留置内支架管，取决于手术对肾脏造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结石残留等因素。

如对手术把握不大，应留置肾造瘘管

3、术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。

如漏出尿液的量不减少则需要进一步的检查和处理

4、术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。

三、肾造瘘术

肾结石积水合并感染成为脓肾，全身情况甚差，或对侧肾功能损害时，可暂做肾造瘘术，待情况改善后，再制定下一步处理方案。

四、输尿管切开取石术

适应证：

1、非手术治疗2周，结石为排出者，均建议行手术治疗

2、输尿管结石直径>0.8cm或表面粗糙呈多角形

3、结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻，及上尿路感染或伴有肾盂肾炎、肾积水、肾功能损害者

4、肾绞痛无法控制者

5、输尿管憩室并发结石

禁忌证：

患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者

术前准备

1、结石定位。

患者于麻醉前先拍腹部X线片，确定结石位置。

如为透X线的结石，应先做逆行输尿管造影定位

2、输尿管下段结石，术前需要留置导尿管

3、术前清洁灌肠

体位与切口

1、输尿管上段的显露腰部切口

（1）、患者取侧卧位

（2）、皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达髂嵴中点上3cm处，切口长度视患者体型及所需游离输尿管长度而定

（3）、切开腰背筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损失上缘的肋下神经和下缘的髂腹下神经，将肾周筋膜后层向内侧游离，于靠近脊椎横突处切开肾周筋膜，将腹膜向外方牵开，钝性分离脂肪组织，显露输尿管。

（4）、输尿管上段位于肾周脂肪囊内，离椎体约3cm，右输尿管的内侧有下腔静脉、精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外侧下行。

2、输尿管上段的显露腹直肌旁切开

（1）、患者取平卧位，垫高腰部

（2）、于脐旁、腹直肌外缘做一直切口，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前后鞘。

（3）、向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直达输尿管上段

（4）、触到结石后，用组织钳于输尿管上方阻断输尿管，必要时穿过一根8号导尿管，做为牵引之用，并防止结石上移。

3、输尿管上段的显露上腹部正中切口

本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管积水需要同期施行成型术者，腹膜后纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者

本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血K异常增高者；患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者

（1）、患者取平卧位，垫高腰部

（2）、做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部。

切开腹白线及腹膜，进入腹腔。

（3）、于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方。

于结肠后方钝性分离，将其向内侧推开，切开Gerorta筋膜，显示右侧输尿管

（4）、于降结肠旁沟切开后腹膜，上达脾曲。

于降结肠后方钝性分离，切开Gerorta筋膜，显示左侧输尿管

4、输尿管中段的显露腹部斜切口

（1）、患者取平卧位

（2）、皮肤切口由髂前上棘内上方3cm处斜向下方，长度根据术者经验而定

（3）、切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘即可显露输尿管

（4）、输尿管中断段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。

右侧输尿管位于回盲部后方，而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行，跨过髂外血管前方进入骨盆

5、输尿管下段显露下腹膜斜切口

（1）、术前留置导尿管排空膀胱

（2）、患者取平卧位，头端稍向下倾斜

（3）、皮肤切口由髂前上棘内下方3cm处斜向下方，与腹股沟韧带平行，达耻骨联合上缘

（4）、切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及联合腱膜；切开腹横筋膜，于腹膜后向骨盆方向做钝性分离，将腹膜向前内侧牵开，显露输尿管

（5）、输尿管下段贴于盆腹膜后方，由骶髂关节处向下内方呈弧形走向，女性输尿管里膀胱2cm处有子宫血管在其前方跨过，男性则有输精管跨过

操作方法及程序

1、根据输尿管结石的部位确定切口。

切口腰部或腹部各层组织，于腹膜后进行游离，到达输尿管部位。

用手探查，触到结石后，将输尿管轻轻提起，游离结石部位的输尿管后壁，纵形切口输尿管，将结石取出。

2、从输尿管切口探查远侧管腔，注意有无结石残留、息肉或其他病变存在。

用8号或10号导尿管经输尿管切口向下插入至输尿管下端或膀胱内，经此管口注入生理盐水，检查切口下方的输尿管腔有无堵塞或狭窄

3、用可吸收线将输尿管切开间断缝合，缝线不穿透粘膜。

用丝线缝合脂肪组织覆盖输尿管切口

4、输尿管切口旁留置引流管。

施行上段取石术时须将肾周筋膜缝合。

用丝线分层缝合腰部或腹部切口

注意事项

1、处理原则

（1）、一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石

（2）、双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧；条件许可，可同时取出双侧结石

（3）、双侧输尿管或孤立肾、输尿管结石一起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后及时治疗。

如病情严重不能耐受手术者，可试行输尿管插管或肾造瘘引流尿液，待情况改善后再处理结石

2、手术区引流。

输尿管切开后，切口处必须放置引流管，引流管于术后3-5d拔除，更换凡士林纱布引流

3、术后使用抗生素防治感染，靠近膀胱的输尿管下段结石，在取石术后需留置膀胱尿管3-7d。

五、输尿管镜碎石取石术

适应证：

1、中下段输尿管结石，保守治疗无效

2、上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。

尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或者PCN。

禁忌证：

1、全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期患者

2、结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决

3、尿道狭窄扩张不成功

4、泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制

5、身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用输尿管软镜

6、女性月经期

操作方法及程序

1、术前准备

（1）、术前明确诊断。

常规做KUB+IVP检查，必要时行逆行造影协助诊断，阴性结石加做CT检查

（2）、术前常规检查包括血常规、尿常规、尿培养，血电解质、血糖、凝血功能心、肺、肝、肾功能检查。

有条件的单位做24h尿生化检查，查找结石病因。

患者如排出过结石，做结石分析

（3）、术前1d肠道准备，常规备皮，术前禁饮水

2、麻醉

（1）、常用腰麻或连续硬膜外麻醉

（2）、上述麻醉效果不好或不适合上述麻醉，可以考虑全身麻醉

3、体位

常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上

3、手术步骤

（1）、常规会阴部消毒、铺巾，0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道置入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行置入导丝或者输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。

输尿管如果比较紧，可用金属橄榄头扩张器或气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可先行留置输尿管导管或者双J管，3d后再行输尿管镜操作。

由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜

（2）、拔除膀胱镜，留置导丝或者输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口置入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，沿导丝或导管贴近输尿管口，灌注泵稍加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管

（3）、进境过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。

进入输尿管后，尽量减低灌注压，以免将结石冲走。

进境要慢，有时镜体将粘膜搓起，放镜阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，让后再进境。

盆腔段输尿管由于骶骨作用，进境有“爬坡”感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，感觉更明显，可以下压镜体进境。

跨越髂血管处可见血管搏动。

（4）、沿导丝找到结石，小结石可用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应尽量减少进出输尿管的次数。

结石下发有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。

如输尿管镜置入可能，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石

（5）、结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，一个月后拔除。

如输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3-7天后拔除，留置导尿管，3-7天后拔除。

术后处理：

1、术中应用抗生素，术后继续应用3-5天，肠蠕动恢复后恢复饮食

2、做KUB检查有无结石残留，双J管一个月后拔除，输尿管导管和导尿管3-7天拔除

并发症和处理

1、输尿管粘膜损伤：

一般很轻微，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。

2、输尿管穿孔：

常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。

术中发现穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导管可以愈合。

3、输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂：

是最严重的并发症，小的粘膜撕脱（<5mm）可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管