软组织损伤诊断宋振华.docx
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软组织损伤诊断宋振华
第二章骨科康复常见疾病的诊断
第二节软组织损伤1万(宋振华)
一、急性软组织损伤
急性软组织损伤是由各种原因导致的关节、肌肉、肌腱、韧带等软组织的急挫伤、拉伤、扭伤等。
临床表现为局部疼痛、压痛、肿胀、青紫瘀斑、肢体活动功能障碍,病程一般在3周以内。
(一)分型
通常根据受伤部位皮肤或粘膜的完整情况来划分。
1.开放性软组织损伤指伴有皮肤、粘膜的完整性受到破坏,伤口直接与外界组织损伤,常见的有擦伤、刺切伤和撕裂伤。
共同特点是易感染。
2.闭合性软组织损伤局部皮肤或粘膜完整,无裂口与外界相通,损伤时的出血集聚在组织内。
(二)诊断
1.症状
有明显的外伤史,疼痛剧烈,局部迅速肿胀,肢体随意活动受限。
2.体征
伤处压痛明显,可出现局部青紫淤血、瘀斑、严重者可出现皮下血肿,波动征阳性;损伤后2周左右,瘀肿大部分消退或转为黄褐色,疼痛逐渐消失,功能恢复或轻度障碍;少许损伤较重的患者,恢复期较长,局部仍有肿胀或有硬结,隐隐作痛,肢体活动有不同程度。
3.辅助检查
高频B超或MRI对软组织损伤有辅助诊断作用;肌肉损伤血清肌酸激酶及同工酶活性升高;X线检查主要排除受伤的骨折、脱位及骨病。
1、3为确切诊断标准,2为辅助标准。
(三)鉴别诊断
主要与急性损伤引起的骨折、关节脱位相鉴别。
1.症状
急性损伤引起的骨折、关节脱位都有明显的外伤史,均表现为疼痛、肿胀和功能障碍。
骨折因失血多可出现休克,关节脱位可见关节盂下空虚。
2.体征
骨折的专有体征有:
畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感;关节脱位的专有体征有:
关节畸形、弹性固定、关节盂下空虚。
3.辅助检查
X线检查可以发现骨折、关节脱位,是特征性检查。
三者可以通过体征、辅助检查相鉴别。
二、肌肉损伤
肌肉由肌膜、肌间隔、神经、动静脉血管、肌纤维等构成。
肌肉损伤是指肌肉主动强烈的收缩或被动过度拉长时所造成的肌肉微细损伤或部分撕裂或完全撕裂,它有两种类型,一是由于一次强力牵拉引起的肌肉急性损伤,此类多发生于跳跃、投项目;二是持续过度地使用肌肉引起的慢性损伤,此类多发生于长跑、竞赛项目等。
肌肉损伤是一种常见的损伤。
以大腿部股四头肌、腘绳肌损伤多见。
(一)分型
1.根据损伤严重程度分为完全断裂、部分断裂。
2.根据损伤原因分为肌肉拉伤、肌肉挫伤和延迟性肌肉损伤。
(二)诊断
1.症状
有明显外伤史,损伤后表现为疼痛、肿胀,受累肌肉收缩活动受限,局部有青紫瘀斑,刺痛和牵拉痛。
2.体征
局部肿胀、压痛、肌肉紧张、活动受限;肌肉收缩抗阻力实验阳性(患者做受伤肌肉的主动收缩活动,检查对活动施加一定阻力,在对抗过程中出现疼痛的部位,即为肌肉的损伤处)。
3.辅助检查
血清肌酸激酶及同工酶活性升高,血液中C-反应蛋白可作为骨骼肌运动性损伤的标志物。
高频B超或MRI对肌肉断裂程度的判断有辅助诊断作用,磁共振成像(MRI)T1加权像(T1WI)与T2加权像(T2WI)均可以反映肌肉损伤部位、范围,T1WI上信号表现为增高,而T2WI(FS)的变化更能反映肌肉损伤及恢复情况。
根据外伤史、症状、局部压痛及肌肉收缩抗阻力实验阳性可诊断为肌肉损伤。
(三)鉴别诊断
主要与骨折、韧带损伤鉴别。
1.症状
都有明显的外伤史,表现为疼痛、肿胀和功能障碍。
骨折因失血多可出现休克,韧带损伤疼痛部位在关节附近,局部可有青紫瘀斑。
2.体征
骨折的专有体征有:
畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感;韧带损伤体检时牵拉韧带疼痛明显,关节有被拉开的感觉,有明显松弛感。
3.辅助检查
X线检查可以发现骨折的部位和移行方向,MRI和超声检查可准确诊断韧带损伤并进行分级。
三者可以通过体征、辅助检查相鉴别。
三、肌筋膜炎
肌筋膜炎又称肌纤维组织炎、纤维织炎、肌筋膜疼痛综合症,主要是肌肉和筋膜无菌性炎症而产生粘连引起的一系列症状。
长期不良姿势下工作的人群,如医生、会计、作家、老师等,其中又以中年女性多见。
以颈肩筋膜炎和腰背肌筋膜炎多见。
诊断
1.症状
绝大多数患者有慢性劳损史(长期、持续在特殊姿势下工作),颈、肩、腰部均可被侵犯。
有广泛性,持续性酸胀痛,晨起较重,下午较轻。
有特定的痛点,劳累或天气变化时症状加重,疼痛传导不符合神经解剖分布,可伴有自主神经系统症状。
2.体征
按压时,有一触即发的特点,产生剧烈疼痛,故称为激痛点;皮下可能触及条索状物;局限型患者则常为急性发病,用力牵伸及过劳能使疼痛加剧;可有局部肌肉痉挛;所有患者都有压痛点,棘突旁、椎旁、斜方肌、竖脊肌局部有压痛点,这对诊断和治疗有重要意义。
。
3.辅助检查:
X线无诊断意义,但有鉴别价值。
经对激痛点做普鲁卡因封闭后,疼痛立即消失,可协助诊断。
(二)鉴别诊断
本病需要在排除其他疾患如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病后才能确诊。
1.症状
强直性脊柱炎、类风湿性关节炎都有家族遗传史,有明显晨僵症状,但以关节受累为主。
强直性脊柱炎表现为骶髂关节、颈椎僵硬,活动受限;类风湿性关节炎表现为四肢小关节肿胀、疼痛和畸形。
2.体征:
有关节压痛,活动受限。
强直性脊柱炎可出现驼背畸形,甚至呼吸受累;类风湿性关节炎出现四肢关节活动受限或畸形,并有关节外表现如:
皮下结节、眼部病变、肺部病变、血管炎等
3.辅助检查:
二种疾病都有血沉加快,C-反应蛋白增高;强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性,类风湿性关节炎患者类风湿因子70%~80%阳性;X线检查可以发现关节间隙增宽、狭窄、融合,最终出现骨性强直,强直性脊柱炎患者X线出现典型的“竹节样”脊柱。
三者可以通过体征、辅助检查相鉴别。
四、肱二头肌长头腱鞘炎
肱二头肌长头腱鞘炎,是指肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟处受到损伤而使肩关节活动障碍的病症,本病好发于40岁以上的患者,主要临床症状是肱骨结节间沟部疼痛,肩关节活动受限。
是常见的肩关节疾病。
(一)诊断
1.症状
本病发作往往无明显诱因,主要症状是肩部疼痛和肩关节活动受限。
疼痛主要位于肩关节前面,可指向三角肌附着处或肱二头肌肌腹;疼痛呈间歇性或持续性发作,夜间加剧,影响睡眠。
2.体征
患肢为减轻疼痛保持在下垂、内旋位;患者常用手拖住患侧上肢于肘关节屈曲位,避免上臂旋转活动加剧疼痛;后期出现运动限制,由外旋受限发展到后伸、内收及上举受限。
结节间沟及其上方肱二头肌长头腱压痛是本病的主要特征;Yergason征阳性是诊断本病的主要依据(即抗阻力屈肘及前臂旋后时,在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛),结节间沟与肱二头肌长头腱结合部局麻药阻滞疼痛消失。
3.辅助检查
①肩部X线片常无明显异常。
疑为本病时肱骨结节间沟切线位X线片,部分患者可见结节间沟变窄、变浅、沟底或沟边有骨刺形成。
②超声表现有两种类型:
一种是腱鞘局限性增厚,回声减低,超声多普勒显像显示腱鞘内血流信号增加;另外一种类型是腱鞘回声不规则增厚,回声明显增高,而超声多普勒显像显示血流信号未见增多。
这两种腱鞘炎可伴有肱二头肌长头腱周围积液。
③MRI:
非特异性的肱二头肌腱滑膜囊鞘内积液,TiWI上呈低信号,T2WI上呈高信号,肌腱内部异常信号和肌腱增厚。
结节间沟及肱二头肌长头腱处有明显压痛,叶加森征阳性可以诊断此病。
(二)鉴别诊断
主要与肩袖损伤和神经根型颈椎病鉴别。
1.症状
肩袖损伤典型表现主要为两个方面:
肩关节疼痛和无力,外伤后突然出现肩关节上方或后方剧烈疼痛;神经根型颈椎病典型症状为上肢放射性疼痛、麻木,可伴有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。
2.体征
肩袖损伤患者肩关节主动活动无力(最常见表现为上举受限和内旋受限,而出现外旋异常增大往往提示存在肩胛下肌的全层撕裂),被动活动范围通常无明显受限;神经根型颈椎病有颈椎活动受限,颈肩部压痛,臂丛牵拉实验和椎间孔挤压实验阳性。
3.辅助检查
肩袖损伤患者MRI检查出现肩袖撕裂阳性表现,关节镜检查可以作为确诊依据;神经根型颈椎病X线可以见到颈椎生理曲度异常,椎间孔狭窄及骨质增生,CT可以显示钩椎关节增生、椎间孔前后径狭窄,MRI可了解椎间盘和髓核突出情况。
三者可以通过体征、辅助检查相鉴别。
五、肩袖损伤
肩袖损伤是指肩袖肌腱的撕裂,主要是由于肩关节的长期反复旋转或超常范围的活动,引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨头与肩峰或喙突的不断挤压、摩擦和牵扯所致,主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。
(一)分型
1.一级撕裂撕裂的宽度小于肌腱1/4,厚度小于3mm。
2.二级撕裂宽度小于肌腱的1/2,厚度3~6mm。
3.三级撕裂宽度大于肌腱的1/2,厚度大于3~6mm。
通常将大于5mm的肩袖撕裂称为巨大肩袖撕裂。
(二)诊断
1.症状
主要表现为肩关节疼痛和无力,外伤后突然出现肩关节上方或后发剧烈疼痛,疼痛症状一般在活动时加重(尤其是做过头动作时),休息时常减轻。
肩袖损伤的病人特征性表现为夜间疼痛,甚至因疼痛无法睡眠。
肩关节后方的疼痛、斜方肌的疼痛或者沿肘关节放射至手指的疼痛需注意鉴别颈椎疾病。
2.体征
局部明显压痛,肩关节主动活动无力,最常见表现为上举受限和内旋受限,而出现外旋异常增大往往提示存在肩胛下肌的全层撕裂,特征性表现为主动活动受限而被动活动受限不明显,但肩袖损伤后继发肩关节粘连的病人中,主、被动活动也可表现为相同程度的受限。
程较长的患者可以看到冈上肌或冈下肌萎缩。
Jobe试验阳性(在肩胛骨平面保持手臂内旋,抗阻力上举力弱或疼痛为试验阳性),外旋Lag试验阳性(将患者肩关节被动体侧外旋至最大角度,如果撤去外力,无法维持此位置而迅速内旋则为阳性)。
3.辅助检查
①常规X线片上表现为肱骨头上移和肱骨大结节畸形,而测量肩峰一肱骨头(A-H)间距是十分重要的;正常A-H间距的范围为10-15mm,<10mm为狭窄,<5mm提示有广泛的肩袖撕裂。
②超声检查:
肌肉内的低回声血肿、强回声厚壁、“铃舌”征是肌肉撕裂伤的超声“三联征”,是超声诊断肌肉撕裂的依据。
③MRl检查:
如发生部分撕裂,在肌腱中可见到水样信号,但只是部分肌腱受累。
肌腱完全或全层撕裂表现为液体进入肌腱裂隙中,伴不同程度的肌腱回缩。
诊断肩袖损伤一般通过体检、辅助检查即可做出。
(四)鉴别诊断
主要与肱二头肌长头腱鞘炎和神经根型颈椎病鉴别。
三者可以通过体征、辅助检查相鉴别,见本节肱二头肌长头腱鞘炎诊断与鉴别诊断。
六、肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎俗称“网球肘”,是肱骨外上髁部伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎。
本病好发于肘关节屈伸活动过多或前臂劳动强度大的职业,如网球运动员、乒乓球运动员、木工、钳工等。
(一)诊断
1.症状
缓慢起病,初起时为劳累后偶感肘关节外侧酸胀不适或疼痛,逐渐加重,腕关节背伸时可诱发疼痛,疼痛甚至可向上臂及前臂放射,患者常感腕关节力弱,影响肢体活动,做拧毛巾、扫地、端壶倒水等动作时疼痛加剧,前臂无力,甚至持物落地。
2.体征
肱骨外上髁部有局限性压痛点;伸肌腱牵伸实验或腕伸肌紧张实验阳性。
伸肌腱牵伸实验:
让患者屈肘屈腕,前臂旋前,检查者一手握住患者肘关节上方,另一手握住患者腕部,被动缓慢伸直肘关节,出现肱骨外上髁处疼痛为阳性。
腕伸肌抗阻实验:
让患者握拳屈腕,检查者将手压在患者手背,让患者做抗阻的伸腕、伸指,出现肱骨外上髁处疼痛为阳性。
3.辅助检查
(1)X线检查,多为阴性。
(2)超声检查,表现为伸肌总腱附着处局限性或弥漫性肿胀,回声减低,肌腱内的纤维结构模糊,肌腱周围可伴有少量积液,肌腱边缘模糊;在慢性病例,肌腱附着处会有钙化,肱骨外上髁表面不规则,彩色多普勒显像显示病变区域血流信号增强。
(3)MRI检查,肱骨外上髁附着处的伸肌腱内的纤维部分撕裂;T1WI上信号增高,T2WI上信号无进一步增高,表示肌腱退变(慢性肌腱炎)。
与T1WI相比,在T2WI上增加的高信号提示部分肌腱撕裂或更大的可能为急性肌腱炎。
此时,T2WI上增高的信号也存在于周围软组织,包括肘和外上髁。
根据患者职业性劳损病史,肱骨外上髁部有局限性压痛点,伸肌腱牵伸实验阳性即可诊断。
(二)鉴别诊断
主要与桡管综合征和孟氏骨折鉴别。
手工劳动者及需反复用力旋转前臂的运动员易发生桡管综合征,以优势手常见;孟氏骨折是尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位,多发生于青壮年及小儿,直接或间接暴力皆可引起。
1.症状
桡管综合征发病前无明显创伤病史,症状逐渐出现,主要的临床表现是疼痛,疼痛为钝痛,肘外侧疼,可向近端沿桡神经放射,也可向远端沿骨间后神经放射,上肢活动可使症状加重,夜间痛比较明显,严重者常常夜间疼醒,感觉迟钝和麻木较少见;孟氏骨折外伤后肘部及前臂肿胀,移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。
2.体征
桡管综合征伸指、伸拇肌力减弱常因疼痛所致。
晚期亦可发生肌肉萎缩。
桡管压迫试验阳性(可在距肱骨外上髁约5cm处触及一可滑动的小束,此为骨间后神经穿过Frohse弓的部位,轻触可有压痛。
检查时应进行双侧对比),中指伸指试验阳性(检查方法:
肘部旋前位、前臂完全伸直时,使患者中指对抗阻力伸指,使桡侧腕短伸肌筋膜绷紧,压迫骨间后神经,桡管区疼痛者为阳性),局部封闭治疗有助于鉴别诊断;孟氏骨折患者肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头,前臂旋转受限,肿胀严重摸不清者局部压痛明显。
3.辅助检查
神经电生理检查对桡管综合征有诊断意义;孟氏骨折X线片可确定骨折部位及移位情况。
三者可以通过体征、辅助检查相鉴别。
七、腕管综合征
腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合症,是指正中神经在腕部受压面造成的手部桡侧3指半疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩。
好发于30~50岁年龄段的办公室人员,是周围神经卡压中最常见的一种。
(一)诊断
1.症状
(1)疼痛:
初期表现为腕部不适或急性损伤引起的疼痛、随着病情发展,出现第1~3指及大鱼际区疼痛明显,屈腕,劳累或夜间加重,甩手或搓手等或活动后减轻,疼痛可向前臂、肘部甚至肩部放射。
(2)感觉异常:
掌面桡侧3个半手指麻木、蚁行感或刺痛。
(3)运动障碍:
症状进一步加重时,可出现手指捏、握无力,精细动作受限,如手拿硬币、系纽扣困难;病变严重者可发生大鱼际肌萎缩。
(4)营养障碍:
手部皮肤发凉、发绀。
2.体征
(1)叩击试验:
用手指叩击腕部掌侧正中,患者出现正中神经支配区的触电样串麻木感或刺痛。
(2)压脉带实验:
将血压计的气囊带缠束在上臂,充气,使压力保持在收缩压和舒张压之间,患手充血,持续分钟,患手麻、涨、刺痛加重。
(3)腕掌屈实验:
双手背紧贴,,手指下垂,前臂于胸前呈一直线,如在1分钟内桡侧3个半手指麻痛为阳性。
(4)腕背伸试验:
双手伸指掌侧合拢,前臂于胸前呈直线,如在分钟内桡侧3个半手指麻痛为强阳性,3分钟内麻痛为阳性。
3.辅助检查
(1)X线检查:
可显示腕骨增生、脱位或骨折等,及腕横韧带的钙化。
(2)超声检查:
超声诊断腕管综合征时,可根据三联征诊断,即远端腕管内的正中神经变扁;桡骨远端处的正中神经可显示增粗或近端腕管内的正中神经增粗;腕横韧带向掌侧隆起。
超声可探测到引起正中神经卡压的多种疾病,包括先天性因素、后天性因素和先天性异常(如示指屈肌异常等);后天性因素导致腕管内容物增多的疾病,如腕管内屈肌腱腱鞘炎、腱鞘囊肿等。
(3)肌电图检查:
正中神经腕管以下支配肌针极肌电图见失神经支配电位,而其他神经支配的肌肉不受累及。
(4)MRI检查:
正中神经扩大,在豆状骨平呈T2高信号,在钩状骨平面正中神经受压并有不同程度的积液和屈肌支持带呈弓形。
正中神经T2高信号水中,或相反的正中神经低信号纤维化,有不同程度的积液或呈弓形的屈肌支持带。
大鱼际萎缩。
根据有桡侧3个半手指疼痛、麻木或感觉减退和大鱼际肌萎缩三大症状中的一个或两个症状。
根据正中神经压迫症状、体征及肌电图检查可以确诊。
(二)鉴别诊断
主要与胸廓出口综合征和旋前圆肌综合征鉴别。
胸廓出口综合征是指锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状;旋前圆肌综合征由于正中神经通过旋前圆肌或指浅屈肌时神经受到卡压所致。
1.症状
胸廓出口综合征神经源性症状主要由压迫臂丛神经引起,主要症状是疼痛和麻木感,症状表现为尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第5手指和第4手指的侧面,疼痛发生在颈肩部,也可累及前臂和手;旋前圆肌综合征前臂近端疼痛,以旋前圆肌区疼痛为主,手掌桡侧和桡侧3个半手指麻木,感觉减退。
2.体征
胸廓出口综合征疼痛和麻木可因过度用力,伴上肢外展和颈部过伸体位时出现或加重,运动无力、小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%,上肢外展试验阳性(上肢外展90°、135°和180°,手外旋、颈取伸展位,使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处,可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧,桡动脉搏动减弱或消失,血压下降2.0kPa(15mmHg),锁骨下动脉区听到收缩期杂音);旋前圆肌综合征旋前圆肌触痛、发硬,反复旋前运动可使感觉减退加重,抗阻力旋前时疼痛加剧,手指不灵活,拇、示指捏力减弱,鱼际肌有轻度萎缩,正中神经激发试验阳性(屈肘、抗阻力下使前臂做旋前动作,肌力减弱者为阳性),指浅屈肌腱弓激发试验阳性(中指抗阻力屈曲诱发桡侧3个半指麻木为阳性),肱二头肌腱膜激发试验(前臂屈肘120°,抗阻力旋前,诱发正中神经支配区感觉变化为阳性)。
3.辅助检查:
神经电生理检查尺神经传导速度减少至32~65m/s;肌电图检查也可出现正中神经传导异常。
旋前圆肌综合征与腕管综合征的临床表现相似,二者的主要相同点:
腕部和前臂痛;大鱼际肌肌力减弱;桡侧3个半手指麻木或感觉异常。
不同点:
旋前圆肌综合征无夜间痛,腕部Tinels征阴性,腕部神经传导速度正常,掌皮支区感觉减退。
三者可以通过根据病史、临床表现、胸部和颈椎X线片和神经电生理检查,一般可以明确诊断。
八、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎又称deQuervain病,由于拇指或腕部活动过多,使拇短伸肌和拇长伸肌肌腱在桡骨茎突部发生无菌性炎症反应。
本病多见于中年以上,女性多余男性,好发于家庭主妇女和手工操作者(如纺织工人、木工和抄写员等)、哺乳期及更年期妇女。
(一)诊断
1.症状
女性多见,起病缓慢,逐渐加重。
常表现为桡骨茎突局限性疼痛,可放射到收,前臂和肘部,活动腕部和拇指时加重。
2.体征
桡骨茎突处明显压痛,可触及一硬结,压痛明显:
Finkelstcin实验阳性(即将拇指屈曲内收,其余四指握拳压住拇指并将其包在掌心中,当腕关节主动或被动向尺侧偏时,桡骨茎突处疼痛加剧)。
3.辅助检查
(1)超声检查:
桡骨茎突腱鞘增厚,回声减低,受累肌腱水肿增厚,在横切面上形态变圆,可伴有腱鞘积液,在慢性患者,受累肌腱回声减低,回声不均。
彩色多普勒显示增厚的腱鞘内血流信号丰富。
(2)MRI检查:
早期拇长展肌和拇短伸肌腱鞘水肿、渗出;T1WI呈低信号改变,T1WI呈高信号改变。
病情进展,肌腱和腱鞘增生、肥厚、腕背部桡骨茎突处骨纤维隧道可呈葫芦样大。
根据患者慢性劳损病史,桡骨茎突局限性疼痛,活动腕部和拇指时加重,Finkelstein实验阳性可予确诊。
(二)鉴别诊断
主要与拇指腕掌关节炎和腕舟骨骨折鉴别。
拇指腕掌关节是骨关节炎最常见的发病部位之一,以中年女性多见;腕舟骨是近排腕骨中最桡侧的一块,由于其独特的解剖形态和生物力学特点,使其成为各腕骨中骨折发病率最高的一个,大多都是由于患者摔伤或坠落伤时腕关节背伸位支撑所致。
1.症状
拇指腕掌关节炎早期表现为关节肿胀、疼痛,随着病变发展,症状逐渐加重;舟骨骨折表现为腕关节局部的肿胀,以鼻烟窝部位的肿胀更为明显,正常情况下,鼻烟窝表现为一个软组织凹陷,在外伤后,该软组织凹陷消失即提示其肿胀,另外,腕关节的疼痛(尤其是桡侧疼痛)也是一个重要的临床表现。
2.体征
拇指腕掌关节炎可出现局部压痛,骨关节膨大、拇指肌力和活动范围均有所减弱,活动时伴有摩擦音,晚期可转为持续性疼痛、关节畸形、活动严重受限;在临床工作中,也有部分病人的肿、痛、活动受限的表现不太明显,但体检时在鼻烟窝部位的压痛具有一定的诊断意义,另外,大多数病人Watson试验阳性(为检查舟、月骨分离方法,试者一手固定患者前臂下份,另手拇指紧压舟状骨结节,将腕尺侧屈,并使其向桡侧旋转,使舟骨抗外力向下屈,如舟、月骨有分离,舟骨向背侧半脱位,出现响声及疼痛)。
3.辅助检查
拇指腕掌关节炎X线片的特征性改变为关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成、软骨下骨有硬化和囊性变;舟骨骨折的确诊有赖于可靠的影像学检查,X线平片是最初的筛查手段,在疑诊为舟骨骨折时,应拍摄多体位的X线平片(正位、侧位、斜位、舟骨位等),只要在X线片上明确看到骨皮质或骨小梁影中断,即可确立诊断。
如果急性期的X线平片未见骨折影,可进一步行CT检查以确诊。
三者可以通过体征、辅助检查相鉴别。
九、梨状肌综合征
梨状肌综合征系梨状肌病变或梨状肌,坐骨神经和(或)血管解剖变异,在外伤、劳损。
炎症的作用下,梨状肌孔狭窄,使通过其间的神经血管等受到压迫、牵拉而产生的一系列症状。
(一)诊断
1.症状
常发生于从事体育或重体力活动者。
表现为臀部疼痛,并向下肢放射;主要沿坐骨神经分布区域在大腿后侧、小腿外侧放射性疼痛,甚至麻木胀痛;疼痛严重者可诉说臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”疼痛。
2.体征
(1)患侧臀部梨状肌部位可触及条索状隆起的肌束。
条索状硬结,钝厚,僵硬;梨状肌体表投影区有明显压痛。
(2)梨状肌紧张实验:
患者仰卧位,将患侧下肢伸直,做内收、内旋动作,如坐骨神经有放射性疼痛,在迅速将患侧下肢外展、外旋,疼痛随即缓解,即为阳性。
(3)Freiberg氏实验:
俯卧位,让患者伸髋时,使其用力被动内旋髋关节,因梨状肌紧张而压迫周围的神经(主要是坐骨神经)产生坐骨神经痛并加剧,即为阳性。
(4)Torile氏实验:
患者仰卧位,患肢屈曲,内旋髋关节,使梨状肌紧张压迫周围的神经(主要是坐骨神经)而产生坐骨神经痛并加剧,即为阳性。
(5)直腿抬高实验:
患者仰卧位,直腿抬高60°前,被损伤梨状肌受牵拉呈紧张状态,疼痛明显,使抬举受限;当超过60°以上,损伤的梨状肌不再被继续拉长,疼痛减轻。
(6)慢性梨状肌损伤可见臀肌和下肢肌肉萎缩,小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失,足及趾背屈肌力减弱,踝反射减弱或消失。
3.辅助检查
(1)X线或CT检查:
排除腰部、骨盆疾患,如腰椎间盘突出、骨盆肿瘤等。
(2)超声检查:
在梨状肌综合征诊断中有一定价值。
梨状肌横断径增大、形态异常;梨状肌肌外膜粗糙增厚(≥3mm);梨状肌回声不均,光点粗糙;梨状肌下孔狭窄或消失(≤8mm);坐骨神经变异或显示不清。
上述5条中具有4条者,即可提示为梨状肌综合征。
(3)电生理检查:
患侧下肢处于屈曲、内收和内旋位置时,有时可测出H反射延迟,坐骨神经支配肌肉可呈纤颤电位或单纯相等变化。
节段性躯体感觉诱发电位可帮助明确卡压位置。
(4)MRI检查:
梨状肌可增大,坐骨神经增粗和轻度向前移位,周围相关解剖结构可无异常。
根据臀部疼痛症状、体征及相关实验检查可以确诊。
梨状肌局麻药阻滞疼痛减轻或消失可以辅助诊断。
(二)鉴别诊断
主要与臀上皮神经炎和臀中肌综合征鉴别。
臀上皮神经炎是临床上常见的疾患,在急性腰臀部疼痛中占40%~60%。
是由于腰臀部过度用力或姿势不当,慢性劳损等引起臀上皮神经局部受压,而出现患侧腰臀部疼痛;臀中肌综合征是指在日常生活中如行走、下蹲、弯腰等动作或突然改变体位引起臀中肌慢性劳损或急性损伤而出现的一系列临床症状。
1.症状
臀上皮神经炎患者常有劳累史或外伤史,多缓慢发病,表现为腰臀部酸痛、不适,活动及静止时都觉疼痛,劳累后加重;常伴有小腿酸麻胀。
有些患者疼痛可向大腿外侧扩散,或伴有肢体发麻、发凉或蚁走感;
臀中肌综合征
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