大型医院巡查.docx

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大型医院巡查

附件3：

安徽省大型医院巡查标准（试行）

巡查内容

检查标准及要求

1、明确功能定位，履行公共服务职能

（1）医院医、教、研、防任务执行及完成的基本情况;

（2）明确功能定位，制定与实施医院发展规划的情况;

（3）提供基本医疗服务，解决急危重症和疑难病患者诊疗工作的情况;

（4）开展医学教育与培训的情况;

（5）开展医学科研的情况;

（6）协助政府制定医疗技术规范和标准，开展医疗质量安全评价与控制活动的情况;

（7）支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况;

（8）实施医疗救助的情况;

（9）规范与控制特需医疗服务规模的情况;

（10）履行公共卫生职能，开展健康教育和健康促进活动，应对突发公共卫生事件，做好传染病防治工作，承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务的情况;

（11）承担政府指定的其他指令性任务的情况。

（1）、大型医院必须具备满足地域性的医疗服务功能（包括就诊病人的辐射面）,和与之相适应的教学、科研、预防、保健功能。

机构设施齐全（科教科、预防保健科等）。

查就诊病人辐射半径，承担的教学工作，实习进修医生培养情况，防保的基本任务完成情况。

（2）、医院的近远期发展规划：

①当年的、3-5年的发展规划；②相匹配功能的医、教、研、防的发展规划。

（3）、医院的临床科室分科情况（三甲标准），能开展24小时连续医疗服务，对疑难危重病人及时诊断和会诊。

包括平诊、急诊、全院大会诊、门诊会诊疑难病，及时抢救危重病人。

门诊诊疗水平，急诊处置水平，重点是急诊处置水平和绿色通道畅通，重症医学科收治范围和病种（覆盖全院），专科重大疾病抽查。

（4）、医学教育：

医院应有各级医师继续教育制度，年度计划和实施情况（包括每年新进各类人员的培养计划），临床教学情况（授课、实习带教），进修医师培养，对周边地区下级医院指导和教学情况。

（5）、医院对科研管理要设有专职机构、人员。

课题申报规划和实施情况：

组织申报记录、国、部省、厅、市级课题的管理情况（查全部记录）。

（6）、医院要具备完整的各种疾病诊疗常规和专科技术规范，尤其对第二类三类医疗技术规范，并重点查：

心血管介入、血管介入、脑血管介入和肿瘤介入的人员资质、标准、规范和适应症。

开展医疗质量安全评价的制度和实施情况，查院、科二级质量督察记录、（制度、体系）。

（7）、从上发文件到医院文件及支持医院协议书要具全：

援外、支边完成情况、市县级医院支援情况（卫生部、卫生厅对口支援），乡镇医院（双千工程）。

同时查上级拨款专款专用情况，社区卫生服务情况。

（8）、医院有对特困患者救助和保障制度，包括城镇、农村特困患者的医疗救助（查各种费用的减免记录），路倒患者和无保障人员的救助情况。

（9）、有无特需服务的开展。

包括门诊、住院，就特需服务项目查是否符合医疗规范和医疗行政部门的规定和制度（法律法规）。

（10）、①医院能履行公共卫生职能，在医疗诊疗活动以外的健康教育的制度与计划，开展健康促进活动的记录（主要对象—亚健康和健康群）（如健康学校、孕妇学校）。

②医院有无针对突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援的应对措施和应急预案。

并能对公共卫生事件的救助情况，重大交通事故和社会生产灾害实施救助（火灾、爆炸、矿井事故等）。

③医院有规范的感染性疾病科，严格执行《传染病防治法》，做好传染病防治工作（宣传培训记录）。

《传染病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》的落实。

（11）承担政府其他指令性任务：

降消、防盲（白内障）等，儿麻后遗症（根据省厅文件查）

巡查内容

检查标准及要求

2、加强医疗管理

（1）医院和医务人员依法执业的情况;

（2）建立健全并严格执行医疗规章制度的情况;

（3）规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为的情况;

（4）确保医疗安全的有关情况;

（5）加强质量管理的有关情况;

（6）加强学科建设，开展新技术新疗法，提高医疗服务水平的情况;

（7）优先配置（配备）使用适宜设施、基本药物和适宜技术的情况;

（8）增强医疗工作中的协调性、连贯性的情况。

（1）、医院医务人员必须持双证上岗（核对人事科、医务处、护理人员及临床随机抽查）重点要查急诊和急会诊医护，无超范围执业情况，无非卫生技术人员从事诊疗活动。

（2）、主要包括（核心制度）：

首诊负责制度、查房制度，疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、死亡病人讨论制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、交接班制度、查对制度（包括治疗、医嘱、患者身份识别）、医嘱执行制度（和程序）、临床危急值班报告制度、临床用血审批制度。

手术病人：

围手术期管理制度（规范）、手术安全检查制度、手术风险评估制度。

医疗技术准入与管理制度（包括医疗技术、新手术准入及分类管理）

护理：

分级护理管理制度。

医院感染管理制度

医源性损伤和非医源性损伤防范措施和处理程序。

不良事件上报制度和处理程序。

以上要求全员100%知晓并查制度落实情况。

（3）、按照疾病诊疗常规及技术规范：

抽查各科5个病种10份病历：

对临床诊断、检查、合理用药及各种介入的适应症进行评判分析。

（4）、确保医疗安全：

①全员法律、法规学习培训的制度文件及培训记录（全年不少于2次，要求全员参与100%）；

②医院有医疗安全的各种制度：

包括：

医疗安全管理制度，医疗纠纷和医疗事故防范和处理程序、重大医疗过失和医疗事故防范及报告制度，重大医疗纠纷院警机制、突发医疗纠纷事件的应急处理预案等。

实施情况：

要有定期监督、分析、评价和改进记录（每季度不少于一次）。

重点是院科二级的记录；

③医护沟通开展情况；

④医院有患者安全目标；

⑤医院床单元设置以及医护人员配置符合要求。

（5）、医疗质量管理：

院科二级组织机构及管理制度。

医疗质量管理培训记录（100%）全年不少于2次。

医疗质量管理体系和实施细则。

督查网络和督查记录，每季度不少于1次。

（6）、学科建设：

当年规划。

中长期（3-5年）规划及实施情况（包括学科、人才梯队）全院的三新项目：

省、市、院重点学科必查、必备、其它科室抽查（结合准入及管理制度查）。

（7）、基本疾病（常见、多发）检查、诊断及治疗的设备设施配备情况、医院基本药物配置（目录）和适宜技术。

主要结合病历检查了解基本用药情况及选择治疗技术有无过度情况。

（8）、门、急会诊和临界病人收治制度、规范及落实情况，全院危重疑难病人会诊情况记录（可从医疗纠纷中查）各种检查报告时间、抽会诊病人中转科病人病历及再入院病人，出院医嘱情况。

各种床边检查记录严惩推诿病人。

巡查内容

检查标准及要求

3、改善医院服务

（1）优化服务环境的情况;

（2）优化流程，简化环节，提高效率的情况;

（3）尊重病人知情同意权、选择权、隐私权等的情况;

（4）强化服务意识，端正服务态度的情况;

（5）加强医患沟通，构建和谐医患关系情况;

（6）建立患者投诉处理制度，及时调查处理医疗投诉并改进工作的有关情况;

（7）开展医务社会工作，提供社会支持服务的情况;

（8）实行医院信息公开制度，按规定及时发布医疗服务、价格情况、费用清单等信息的情况;

（9）病人对医院服务的满意度情况。

（1）、医院服务环境和设施整洁、舒适，各种服务标识统一，醒目规范，道路畅通，并有指路标识，有无障碍设施通道，病人休息养生环境优美，以满足病人的需要。

大门入口要有医院基本分布平面图。

门诊要具备就诊咨询，导诊、医保咨询、用药咨询等，要有电话、饮水、轮椅、推车、医师信息，各种收费信息（便民措施不得少于10项）。

（2）、入院、出院、诊疗治疗、转科、转院等连续性服务流程合理、便捷。

门诊挂号、划价、收费、取药、采血、取报告的窗口数量、布局合理。

排队人数不得＞10人，各环节＜10分钟。

优化流程简化环节：

挂号—收费、划价—收费、采血—报告要合理的组合，减少环节。

一卡服务、自助挂号、一站服务等，以提高效率。

（3）、①医护人员对尊重病人知情权、选择权、隐私权、知晓率要求达100％—抽查个人及培训记录；

②药品、器械试验及科研项目、三新项目及第三类医疗技术开展有无医学伦理委员会论证、审批及患者知情同意（100％）③特殊检查及治疗、手术、麻醉、输血等履行告知义务，并书面知情同意100％；

④尊重患者人格在诊疗护理中处处体现维护患者隐私：

医院病床间要有隔帘、门诊一室一患一医，注射室男女分隔等。

（4）、①医疗服务及服务安全意识：

住院床单元符合要求。

（以病人为中心的基本服务意识）提供患者从就诊→入院→住院→出院或死亡的连续人性化服务支持；

②全员的医疗服务与安全知识教育与培训；

③建立医疗服务信息收集和处理渠道及时收集、分析、评价、整改；

④查医疗服务投诉情况。

（5）、①医院要建立医患沟通制度及沟通渠道，有医患沟通的记录，（医院对社会的信息发布会形式，聘请社会监督员机制及每季度一次会议反馈和不定期反馈记录，病区、科室定期召开工作座谈会；

②有完善的医务人员服务语言规范；

③规范入院时各种宣教工作和诊断、治疗、检查、护理、预后、费用等，各项服务环节的医患交流与沟通。

（6）、医院有患者投诉和处理制度，有醒目标识告知患者投诉地点、方式、程序和投诉电话。

医院要有专门机构或专职人员负责接待投诉。

并有明确的程序对投诉及时调查、处理，及时反馈及落实、整改的措施。

（资料要齐全）

（7）、社会责任和义务。

①医院积极参与社会各种公益活动（大型集会或其他活动医疗保障服务，救灾赈灾活动、应急医疗队常年待命。

完成政府指令性任务；

②每年定期市县大型义诊和各种宣教如：

高血压日、爱牙日、肾脏病日等义诊宣传；

③积极参与社区服务工作和公共卫生职能。

（8）、医院要有向社会公开医院信息制度，及时公布（媒体新闻发布会，医疗的大屏幕及触摸屏）医院的药价格、各种服务和医疗技术项目收费，单病种收费，专家信息查询，入院到出院流程，一日清单及门诊药品、检查清单，出院清单等，满足病人就诊期间对各种费用的即时即查。

（9）、调查表—问卷调查。

巡查内容

检查标准及要求

4、加强经济管理

（1）严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责的情况;

（2）坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库的情况;

（3）建立健全医院财务会计内控制度并有效实施的情况;

（4）建立健全医院内部审计制度并有效实施的情况;

（5）建立医院成本核算与控制制度并有效实施的情况;

（6）严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作的情况;

（7）严格资产管理，确保国有资产安全完整的情况;

（8）重大经济事项必须集体讨论、集体决策，必须有本单位财务负责人参加的情况;

（9）对医院经济运营绩效进行初步评价。

（1）、严格执行《会计法》、《预算法》《审计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》等，建立医院财务管理，会计管理制度，岗位职责明确（知晓100％）。

（2）、医院只设置一个财务管理部门，一切财务收支活动及核算工作必须由财务部门统一管理。

按财务规定开设和使用账户，一个医院只开设一个基本账户，严禁设帐拆帐、小金库。

（3）、医院必须建立有财务会计内控制度，并要定期进行检查。

（查实施记录）

（4）、医院设置独立的审计科，有专职审计人员和内部审计制度，具体实施记录（包括基建项目的内审等）。

（5）、、医院要实行成本核算与控制制度：

各种大型设备、贵重耗材及基建项目均要有可查证的招标记录，一般设备和耗材也要有议标和询价记录，药品按卫生厅统一招标挂网的使用率要达80％以上。

高值耗材必须在国家规定的目录中采购。

（6）、建立健全医疗收费、药品价格管理制度，要配备专职价格管理人员，严格执行国家和省物价收费标准，药品价格，医疗服务收费均要按国家和省制定的目录，规范收费，不得有自立项目、分解项目、比照项目，重复收费及多收费现象（调出院病人清单××份）。

（7）、国有资产管理制度，资产登记及处置记录，未按规定程序处置的处罚。

（8）、大型设备、基建项目等重大经济事项就需集体讨论、决策，财务部门的负责人参与办公会及职代会记录。

（9）、总绩效的同期比，药品比上升扣分，构成比；耗材比；医疗技术服务值上升。

业务支出与职工收入，资产负债率，资产的产值、增长等，成本核算同期比。

巡查内容

检查标准及要求

5、加强人力资源管理和调动职工积极性

（1）制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设的情况;

（2）建立全员聘用制度和岗位管理制度的情况;

（3）落实岗位绩效工资制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性的情况;

（4）落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益的情况。

（1）、医院要有中长期（3—5年）人才发展规划和年度人才工作计划，有重点学科建设和人才培养方案及学科带头人选拔机制。

医院至少有两个以上地市级以上重点学科，学科带头人要求正高职称。

根据学科发展合理培养人才梯队（规划与实施对照）。

（2）、根据定岗定编情况，严格岗位管理制度，建立全员聘用制度及落实情况。

（3）、有岗位绩效工资管理制度，有绩效综合目标考核机制。

实行按岗位、工作量、医疗、服务质量和实际工作绩效取酬的分配机制。

（4）、对所有聘用人员要实行同岗同酬，落实各项社会保障制度（五金一险）。

巡查内容

检查标准及要求

6、加强领导班子和党风廉政建设

（1）加强领导班子能力建设、作风建设、惩治和预防腐败体系建设的情况;

（2）推进科学民主决策，落实“三重一大”制度的情况;

（3）健全医院组织结构，完善医院管理规章制度的情况;

（4）加强医院基层党组织建设的情况;

（5）推进医院管理与服务信息化的情况;

（6）推进管理专业化、精细化、规范化的新举措;

（7）加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素养培养和职业素质教育的情况;

（8）纠正行业不正之风，建立治理商业贿赂长效机制的情况;

（9）推进院务公开，实施民主管理的情况;

（10）创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件的情况;

（11）医院管理和服务中的先进事迹、典型人物;

（12）工作人员对医院管理工作的评价与满意度情况。

（1）、医院党政领导能力建设，作风建设，科学发展学习及落实情况，党委会和党组织学习情况记录，干部任用程序材料检查有无重大问题。

安徽省卫生厅2008-2010整治腐败体系的学习和落实情况。

（2）、各项会议议事制度，建立科学决策和民主决策机制，落实“三重一大“制度和落实情况，集体讨论，按程序报批（查几个专项）。

（3）、医院组织机构及职能部门设置要符合《医疗机构基本标准》要求各项制度健全：

医院管理制度，医疗服务管理制度等。

（4）、同期比较：

基层党组织建设情况，尤其是高职称、高学历的建党工作。

（5）、医院信息化系统符合《医院信息系统基本功能规范》，能覆盖临床诊断、药品管理、经济管理、综合管理及各种统计分析、外部接口。

HIS系统和LIS系统要健全，病房、门诊电子病历的覆盖情况，服务信息化要注意保障网络安全，保护患者隐私。

（6）、医院领导和主要职能部门负责人近期管理专业培训情况（近两年的记录和证书）。

医院在近年来对专业化、精细化、规范化管理有无新措施。

（7）、医院文化建设具体工作规划和特色。

医院有医德医风管理和奖惩制度及教育计划，有专门机构和人员负责执行《医德考核办法》，并建立全院职工医德医风考核档案，开展全院法制纪律教育、人文素养培训和素质教育培训（每年不少于两次）。

（8）、医院要建立治理商业贿赂的制度和措施，要建立长效机制，并进行全员教育，提高抵制行业不正之风的能力。

病房和门诊应有廉洁行医公示栏，医务人员不得索要和收受患者的红包、有价证券及物品（现场检查、问卷、患者家属座谈会）。

医务人员和相关职能部门的工作人员不得索取和收受器械、卫材、药品、试剂等供应商以各种名义、形式给予的回扣和物品。

（9）、医院要实施民主管理，要制定院务公开具体的内容、方式和责任部门，要按要求组织实施职代会或职工大会制度，重大事件职代会有讨论记录，保证职工参与民主管理、监督权和执行权。

涉及国家机密、依法受保护的商业机密和个人隐私以外的院务内容、领导决策，均应向社会、院内公开。

（查记录，社会监督员座谈会，职工调查）

（10）、以德治院、人文关怀，创造良好的工作环境、生活和学习环境与条件。

医务人员办公室人均面积要符合要求。

更衣间、就餐间环境及条件，图书馆书籍量及开放时间，阅览室、电子阅览室条件和环境。

（11）、医院管理和服务中先进个人评选活动和先进事迹，树立的典型人物的资料。

（12）、座谈会、问卷调查广大职工（各层面），对医院管理工作的评级和满意程度