孕产妇危重症评审方案样本.docx

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孕产妇危重症评审方案样本

评审内容和流程

（一）评审内容基本要点

评审内容重要涉及医疗服务基本要素评审和医院管理其她要素两个方面，涉及如下四个方面内容。

1.回顾医疗服务全过程针对评审对象所经历每个医疗环节（从入院至出院），拟定其环节中恰当或不恰当医疗服务行为。

2.因素/因素分析分析不恰当医疗服务行为产生因素，是知识技能还是管理水平问题。

3.提出改进建议明确在医疗服务过程中需要改进方面，提出改进建议和办法。

例如医疗管理规范制定和完善，有关知识技能培训以及医疗文献设计内容上修改与完善等。

4.总结成功经验在病例审评过程中，不但要找出存在局限性之处，同步要总结成功经验和好医疗服务实践，表扬和勉励对的、规范医疗行为，以便继续保持并给她人提供借鉴经验。

（二）评审流程与环节

“孕产妇危重症评审流程”简称“评审流程”，内容丰富、涵盖了对危重孕产妇从入院至出院医疗管理各环节因素。

它使用不但是对专业知识技能进行评估，并且也是对产科管理质量检查。

它是指引各级评审专家组对所评审病例每个医疗环节进行有条不紊、循序渐进、由浅入深、全面细致探讨与分析，避免专家在评审中因跳跃性和过度发散性思维而漏掉所需评审内容或影响评审速度。

下面详细简介改“评审流程”详细内容。

1.医疗服务基本要素评审

1.1入院

·当孕产妇到达医院时，她当时状况与否符合“孕产妇危重症筛选原则”？

·到达医院后，在医生/护士首诊之前，与否有延误状况？

为什么？

·从到达医院后至收住院期间有无延误？

为什么？

1.2诊断

首诊时对病人状况理解与否对的、充分和全面？

涉及：

（1）病人病史、症状、体格检查与否全面？

为什么？

（2）入院时即为危重症者，其以往有关就医状况（当时就医有无延误？

诊断与否对的？

与否予以有关解决？

治疗与否对的？

与否有延误？

为什么？

）。

·有关辅助检查与否全面？

涉及：

（1）与否对所有必要辅助检查开了医嘱？

如实验室检查，B超、心电图等。

（2）与否做了所有必要辅助检查？

为什么？

（3）所做辅助检查与否是必要？

为什么？

（4）做辅助检查和出成果报告期间有无延误？

为什么？

·做诊断过程中有无延误？

为什么？

·与否对需要鉴别问题予以了充分考虑？

为什么？

·诊断与否对的？

如不对的，为什么？

1.3医疗/管理

·治疗原则或诊断筹划是什么？

与否符合医疗常规和临床途径？

为什么？

·最初采用了哪些解决？

这些解决与否恰当？

为什么？

（如医嘱与否对的？

与否建立静脉通道并且保证了足够静脉补液量？

初次负荷剂量硫酸镁应用与否对的等）

·其后解决与否恰当？

为什么？

（如手术前、中、后准备与应对办法、针对并发症或感染药物治疗、输血等）

·在病情发生变化或由非危重症转变为危重症时：

（1）因素是什么？

与否适时评估？

（2）与否进行了危重症病例讨论？

为什么？

（3）与否调节了治疗方案？

（4）调节治疗方案后解决与否适当？

为什么？

·对必要解决开医嘱时有无延误？

（如等上级医师查看病人延误或对治疗办法必要性结识上延误）

·在执行医嘱时有无延误？

为什么？

（如以剖宫产为例，可将这个解决分为各种环节：

告知手术医师、告知麻醉师等其她人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）

·血制品应用有无延误？

为什么？

（如配血、取血、输血过程）

·麻醉解决与否对的？

为什么？

（如麻醉前评估、麻醉方式、麻醉药应用和剂量、术中监测与解决、术后随访等）

·医务人员之间病情交流有无延误？

为什么？

（如医生与护士或上级医师与下级医师或值班人员之间）

·在病情危重或发生变化时，与否有良好医患沟通？

为什么？

1.4监测与随后解决

·对病人当监测与否符合医疗常规和护理常规？

监测病情与否全面？

为什么？

·与否密切观测病情，及时发现病情变化？

为什么？

（涉及症状、体征及辅助检查等）

·对病人所开监测医嘱与否对的、充分和适当？

为什么？

（如护理级别、脉搏、血压、失血量等）

·执行监测医嘱与否及时、精确？

为什么？

1.5出院

·出院诊断与否对的？

·出入院诊断与否符合？

为什么？

·出院时间与否恰当？

为什么？

·出院后随访事宜与否充分和清晰地向病人交代？

1.6病历记录信息

·病历记录与否完整？

（如查房记录、危重症病例讨论记录、急救记录、术前讨论记录、手术记录、会诊记录、死亡记录、转诊记录等，请列出记录中漏掉项目）

·病例设立项目与否合理、完整？

为什么？

·病例记录中信息与否充分？

与否精确？

与否及时？

（如病情监测、各级诊断意见、会诊、辅助检查成果，以及对异常现象分析等）

1.7转诊状况

下级医院转诊病人状况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录理解）:

·转诊指征与否恰当？

为什么？

·转诊时机与否及时、恰当？

为什么？

·转诊时解决与否对的？

为什么？

·与否有转诊记录？

转诊记录能否全面反映患者转诊前诊断详细状况？

·在转诊途中，有无医务人员陪伴？

转诊途中做了哪些解决？

·转诊前与否告知上级医院？

为什么？

·转诊交通工具是什么？

·如果是急救车，车上急救设备配备如何？

与否专科人员接或送病人？

·转诊路途与否有延误？

为什么？

1.8其她状况也许尚有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其她”项。

2.其她需评审项目（医院管理方面）

2.1医务人员

·资质（指人员与否具备认定资格来从事这个操作）

·技能（指人员虽然有认定资质但是没有足够能力或技术承担此项工作）

·可用性：

（1）持久性（如这个医院没有长期工作麻醉师或化验员）

（2）暂时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）

（3）人员登记（如没有安排上级值班人员，没有安排告知值班人员人员）

（4）值班室（如缺少值班人员休息房间，值班人员住在远离医院地方）

（5）值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院规章制度）

·医务人员工作态度

·对下级医疗机构人员指引

·沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）

2.2设备

·可用性：

（1）永久性（如产房内没有真空吸引器）

（2）暂时性（如当天血压计找不到；手术包、缝线或试剂没能及时供应等）

·易获取性（如所需物品被锁，拿不到；或放置在远离急救现场地方）

·不能使用或损坏

要考虑到所有必须设备应处在功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应设备名单，并找出问题存在因素。

2.3药物

·急救药物

（1）在本医院始终是可获得（在手术室、急救室、产房）

（2）暂时不可得（药物架上没有或被锁在柜子里，不能及时得到）本院没有所需药物，列出不可及时得到药物清单，分析其因素。

2.4针对此病医疗常规/治疗指南

·没有相应医疗常规，或没有来自上级下发医疗指南。

·有有关医疗常规，但是没有参照执行。

·医疗常规中与否涉及病历记录和其她登记记录汇总所需信息内容。

2.5组织和管理（涉及转诊前医院和本院均要考虑到医院每个部门组织和管理对解决过程影响）

·与否采用了应对急诊病人突然增长办法（如只有乙肝手术室或手术包，也许导致病人解决延误）？

·与否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症急救机制和能力？

·与否采用办法保证在重要工作人员离开医院时有代理人员在岗？

·与否请示上级医师，请示时间与否有延误？

·与否启动院内急救小组，启动与否有延误？

2.6病人及其家庭

·经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付和不能支付）。

·回绝配合或不批准核心解决（如病人自动规定出院，家属由于某种因素回绝输血等）。

3.提出解决问题办法（需改进详细办法）

评审过程最后一步也是最核心一步就是提出已知问题解决办法。

这些建议必须结合每个医院实际状况而提出。

在评审结束后应把评审问题和成果告知所有参加本病例医疗服务有关人员，并在后来医疗服务中和下次评审会时理解其医疗服务改进状况。

4.总结好经验（成功经验）

在病例评审过程中，不但需要找出各个医疗环节中局限性之处，同步，要总结危重症急救成功经验，表扬、勉励和保持符合医疗规范操作和行为，给她人提供可借鉴经验。

三、评审办法

（一）评审重要程序

1.评审前准备

1.1评审前做好评审资料收集与准备按照孕产妇危重症筛选原则选好评审病例，复印完整病历，而不是病例摘要，将其送达评审专家手中以保证专家有一定期间提前阅读病历，理解其有关内容以保障评审质量。

1.2所有参加评审工作专家需要接受评审办法培训，并可以熟悉“孕产妇危重症评审流程”，以利于评审工作有序进行，提高评审效率。

1.3拟定一名评审现场主持人，负责整个评审现场组织工作，在评审过程中可以引领专家按照评审流程、有序逐项评审。

2.评审中

2.1由参加危重症病例医疗救治医生简要报告病历，以便人们迅速理解病历重要内容。

2.2在主持人引领下，评审专家按照“评审流程”逐项与参加医疗救治有关人员进行和谐、互相尊重交流与讨论，分析存在问题，予以对的理论知识和临床技能解说与指引，纠正错误观念和医疗操作，协助总结医疗服务中成功经验、提出改进建议或相应干预办法。

此外，主持人在评审过程中需要敏锐地抓住交流中核心信息、进一步讨论、挖掘因素，既要引领专家避免漏掉或跳跃评审环节，保证评审质量，又要掌握好评审节奏，避免过度发散性思维和偏离讨论主题。

2.3开展孕产妇危重症评审各级医疗保健机构，应安排专人负责记录专家对每份病历详细评审意见。

3.评审后

3.1每次评审结束后，应收集、整顿每例病例评审意见并撰写个案分析报告。

3.2把专家对所有病例评审意见进行归纳、分析、总结，形成评审工作报告，并上报本辖区卫生行政部门以及上一级妇幼保健机构。

3.3评审工作报告还应及时反馈至各个医疗机构管理者和有关科室其她非直接参加医疗救治医务人员，使她们从中获得经验教训，改进自身医疗服务水平。

3.4必要时，可以组织本单位人员对专家评审过病例再次评审，既可以使参评人员加深对专家点评意见印象，又可使未参加评审医务人员获得一次学习机会。

（二）评审注意事项

要获得有效评审效果，在评审过程中应注意如下事项：

1.在评审正式开始前再次强调人人遵循保密原则，评审现场合有信息和资料不能对外传播。

2.评审现场应注意营造评审专家与医务人员互相尊重、轻松和谐、有效互动氛围，避免以专家自居、强加于人态度和轻视、指责口吻。

3.勉励医务人员积极参加评审过程。

特别是重要参加救治医务人员应放下思想包袱，积极参加到评审互动式讨论与交流中，以利于进一步探讨有关问题和补充有关信息、及时获得改进产科质量机会。

4.评审现场尽量备用病历原件，以便人们在必要时进行重复信息查阅与核算。

5.评审现场尽量备有数个麦克风，以便参加者能清晰听到专家意见和人们交流；有条件可备有实物投影仪，以便于=将原始病历直接投影在屏幕上，以供评审时查阅。

6.评审现场桌椅摆放为实心长方形或正方形或椭圆形，环绕其就座，以便专家与医务人员更好地交流。

四、各级评审组织及工作职责

为了保障孕产妇危重症评审工作顺利、有效开展，各级卫生行政部门、医疗保健机构、医务人员应当做好评审工作各项管理工作，分工明确、各负其责，按照评审工作原则和工作规定，做好每一次评审工作。

（一）各级卫生行政部门职责

1.领导、组织、监督和协调本辖区内评审工作。

2.制定本级孕产妇危重症评审工作实行方案。

3.负责组建辖区内评审专家组，为评审工作提供经费支持。

4.将评审工作纳入辖区内产科质量管理日程及产科质量考核内容。

5.根据评审成果，建立或完善相应医疗管理规章制度并监督贯彻。

（二）各级妇幼保健机构职责

1．在卫生行政部门领导下，详细负责实行本辖区内孕产妇危重症评审工作。

2.负责收集、审核本辖区提供助产技术服务医疗保健机构孕产妇危重症病例有关信息，督促医疗保健机构内开展评审工作，并定期组织辖区内评审工作。

3.定期撰写辖区内评审工作总结，报同级卫生行政部门及上一级妇幼保健机构，并向有关医疗保健机构反馈评审成果。

4.依照评审发现问题，组织专家组进行分析和研究，向卫生行政部门提出建议。

5.针对评审中发现重点技术问题，组织专家定期开展技术指引和业务培训。

6.定期组织专家评估本辖区和下级医疗保健机构开展评审工作。

（三）各级医疗保健机构职责

1.将孕产妇危重症评审纳入医疗质量管理常规。

2.组建医院内专家组，定期对医院内发生孕产妇危重症病例进行评审，并做好评审记录。

3.指定专人负责收集院内所有孕产妇危重症病例信息，并向本地妇幼保健机构上报有关信息，将需要上级评审专家组复评病例所有资料交至本地妇幼保健机构。

所有选送病例医疗保健机构医务人员尽量参加上级机构评审过程。

五、评审专家组及其职责

（一）组建各级评审专家组

1.评审专家组构成由卫生管理、妇幼保健、妇产科、麻醉科、内科、外科、重症监护、护理、急诊/急救等多学科专业人员和管理人员构成。

每次评审时评审构成员不应少于5人（卫生管理、妇幼保健、妇产科、麻醉科、护理人员每次均需参加）。

2.评审专家组人员资质

2.1评审组专业人员职称规定：

具备较高评审水平。

评审专家组专家应具备副高档以上职称，且在本地具备一定学术影响力、权威性（县级医疗机构可为高年资中级以上职称，或聘请上级医疗保健机构专家参加）。

1）省级评审专家构成员原则上由正高档职称人员构成。

2）市地级评审专家构成员原则上由副高档以上职称人员构成。

3）县级评审构成员原则上由高年资中级以上职称人员构成。

2.2评审组管理人员资质规定：

1）省级评审构成员原则上为省级卫生行政部门负责妇幼卫生工作副处级及以上行政管理者。

2）市地级评审构成员原则上为卫生行政部门负责妇幼卫生工作副处级及以上行政管理者。

3）县级评审构成员原则上为卫生行政部门负责妇幼卫生工作副科级及以上行政管理者。

4）医院评审构成员原则上应为分管业务院长或医务科科长、科主任、护理部主任和护士长。

（二）评审专家组职责

1.评审专家构成员应接受评审办法培训，理解评审规定和流程。

2.评审专家构成员应在评审前认真复习评审病历，理解评审病历内容。

3.按照“孕产妇危重症评审流程”对孕产妇危重症病例医疗保健服务全过程进行评审，提出改进建议。

4.对评审成果进行分析和研究，制定干预办法，为建立、完善和贯彻有关医疗服务规范提供技术和管理支持。

5.省级、地（市）级专家组除定期参加本级评审工作外，还应定期参加下级医疗保健机构评审工作。

六、评审原则及工作规定

（一）评审原则

1.明确评审目，遵循评审纪律。

参加评审人员应充分结识评审目是改进服务质量，评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和解决根据。

评审信息不能随意对外传播。

2.多学科人员参加。

专家构成员应是来自不同领域有关专家；参加医疗救治医务人员应当在评审现场，勉励其她医务人员到场听评。

3.提供充分、真实医疗信息。

医疗机构应为评审专家提供完整评审病历复印件，评审现场可以呈现原始评审病历，以便及时核算有关信息。

（二）评审工作规定

1.评审范畴与时限

1.1医疗机构内部评审提供助产技术服务医疗保健机构，根据“孕产妇危重症筛选原则”筛选在本机构救治所有孕产妇危重症病例。

每1-3个月内应组织院内专家组按照“孕产妇危重症评审流程”对典型病例进行一次院内评审。

按照信息收集规定登记并上报有关信息。

县级及以上专家组应定期参加和指引各医疗保健机构内部评审工作。

1.2辖区内评审由辖区内妇幼保健机构收集、审核、汇总辖区内各级医疗保健机构评审信息，筛选典型病例，组织辖区内专家组至少每半年进行一次病例评审。

书写、上报评审总结。

按照信息收集规定上报有关信息。

上级专家组定期参加和指引下级评审工作。

2.评审成果反馈

每次评审结束后应形成评审报告，及时反馈给有关卫生行政管理者和医疗保健机构管理者以及未参加评审有关医务人员。

针对评审中发现问题应尽快组织有关人员制定、完善与贯彻改进产科服务质量有关办法。

附件3.1

孕产妇危重症评审总结报告

第一某些：

某段时间内本地区孕产妇危重症发生现状概述

涉及例数、重要诊断分布、病例普通特性（如户籍状况、保健及住院分娩状况等）、健康影响结局、评审状况等。

第二某些：

孕产妇危重症评审发现重要问题

综合分析本地区导致孕产妇发展至危重症重要因素和影响因素，分析危重症救治办法对孕产妇健康后续影响，总结归纳孕产妇接受医疗服务全过程中存在不恰当行为、高风险隐患、和不良事件等，要把问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。

第三某些：

依照评审发现问题，提出相应干预办法建议

干预办法不能太笼统、简朴。

要符合本地实际，具备可及性和可操作性，可以通过医疗卫生服务机构、卫生行政部门、本地政府努力可以达到或实现。

第四某些：

孕产妇危重症评审发现成功经验

综合分析本地区孕产妇危重症救治成功经验，进行归纳、提炼、分类后形成制度和常规，共她人借鉴。

评审专家签名：

评审日期：

年月日