船员专业特殊培训合格证申请表.docx
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船员专业特殊培训合格证申请表.docx
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船员专业特殊培训合格证申请表
船员专业、特殊培训合格证申请表
申请时间:
年月日申请形式:
NO:
________________
培训机构名称
申办培训合格证项目
申办单位
培训期数(时间)
附送材料:
1、有效身份证件及其复印件
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张
3、《船员服务簿》及其复印件
4、其他有关材料及其复印件(如成绩通知书等)
5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件
申请人员名单
姓名
汉语拼音
身份证号码
出生地点
服务单位
培训合格证
(母本)号码
备注
(原签证号码)
声明对以上填写内容的真实性负责。
如有不实,愿意承担相应的责任。
申请人(个人):
(签名)单位经办人:
(盖章)
年 月 日
联系人
联系方式
海船船员岗位适任培训、考试申请表
申请时间:
年月日NO:
________________
姓名
汉语拼音
性别
贴照片处
身份证件
号码
出生日期
年月日
所在单位
联系电话
专业学历
/适任培训
院校名称:
专业:
学历:
毕业证/培训证明编号:
毕业/结业日期:
现持
适任证书
航区:
等级:
职务:
证书号码:
签发日期:
(GMDSS适任证书)职务:
证书号码:
签发日期:
申考航区/等级/职务
航区:
等级:
职务:
申考类型
□初考□补考准考证号码:
申考种类
□职务晋升□学生考试□航区扩大□吨位或功率提高□抽考
□内河船员转海船船员□复转军人转海船船员□渔船船员转海船船员□非运输船转运输船船员
□水产品运输船船员转货船船员□鲜销水产品运输船船员转货船船员
最近五年
主要海上
服务资历
职务
船名
船舶种类
航区/机种
总吨或主机功率
上船任职日期
解职离船日期
附送材料:
1.有效身份证明文件及其复印件□
2.符合海事管理机构要求的照片□
3.《船员服务簿》及其复印件□
4.《海船船员适任证书》及其复印件□
5.毕业证书或岗位适任培训证明及其复印件(适用考试申请)□
已知晓参加岗位适任培训的要求,上述填写内容属实,提供的材料真实有效,在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故,若申请材料内容存在虚假,后果自负。
申请人:
(签名)
年 月 日
已告知申请人参加岗位适任培训要求,申报条件符合性经过审核,符合培训要求。
培训机构:
(盖章)
年 月 日
培训机构
联系人
联系电话
海船船员适任证书申请表
申请时间:
年月日NO________________
姓名
汉语拼音
性别
贴照片处
身份证件号码
出生日期
年月日
所在单位
文化程度
专业学历
/适任培训
院校名称:
专业:
毕业证/培训证明编号:
毕业/结业日期:
申请形式:
□初次申请□再有效□污损补发□遗失补发
现持
适任证书
航区:
等级:
职务:
证书号码:
签发日期:
(GMDSS适任证书)职务:
证书号码:
签发日期:
申请
适任证书
航区:
等级:
职务:
取消限制项目:
培训合格证
号码:
签发日期:
□基本安全培训合格证;□精通救生艇筏和救助艇培训合格证;□精通快速救助艇培训合格证;
□高级消防培训合格证;□精通急救培训合格证;□船上医护培训合格证;
□保安意识培训合格证;□负有指定保安职责船员培训合格证;□船舶保安员培训合格证;
□客船船员特殊培训合格证;
备注:
在取得合格证的项目前的□内填√;未取得合格证的项目前的□内填×。
最近五年
主要海上
服务资历
职务
船名
船舶种类
航区/机种
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
附送材料:
1.有效身份证明文件及其复印件□
2.海船船员健康证书□
3.符合海事管理机构要求的照片□
4.《船员服务簿》及其复印件□
5.毕业证或岗位适任培训证明及其复印件□
6.考试评估合格证明□
7.现持有的《海船船员适任证书》及其复印件□
8.《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》□
9.其它有关材料及其复印件(如遗失公告等)□
已知晓申请适任证书的要求,上述填写内容属实,提供的材料真实有效,在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故,若申请材料内容存在虚假,后果自负。
申请人(个人):
(签名)单位经办人:
(盖章)年 月 日
联系人
联系电话
内河船舶船员适任证书申请表
申请时间:
年月日NO________________
姓名
性别
出生日期
近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片
照片
身份证号码
联系电话
文化程度
联系地址
注册机构
服务簿印刷号
驾驶类或轮机类毕业生填写
毕业院校
专业
毕业时间
学历
近5年水上资历
船名
职务
船舶总吨/
主机功率
任解职日期(年、月)
累计时间(月)
最近5年水上交通事故(海损或机损事故)记录
提交材料清单
□申请人身份证明复印件□船员适任培训证明(原件)
□船员服务簿复印件□船员适任考试成绩证明(原件)
□申请人体检证明(原件)□《适任证书》复印件
□申请人照片(电子纸质)□《适任证书》遗失声明
□其它
申请发证形式
□晋升签发□航线延伸□重新签发□污损补发□遗失补发□取消限制(其它)
现持
适任证书
类别/职务资格:
发证日期:
发证机构:
航区(线):
申请
适任证书
类别/职务资格:
航区(线)
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责,没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况,并愿意承担相应的责任。
申请人:
(个人签名或单位盖章)
年月日
说明
1、用黑色钢笔填写,字迹应清晰,如格内不够填写,请另附纸。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名,以单位名义申请必须盖单位公章。
3、通过网上申报的,受理时间以收到纸质材料开始计算。
船员注册申请表
申请时间:
年月日申请形式:
NO:
________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
国籍
出生地点
文化程度
申请单位
单位电话
住所
联系人
联系电话
初次注册日期
注册类别
□内河□国内海船□国际海船
注册形式
□初次注册□注册变更□注销注册
服务簿
签发形式
□注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办
原服务簿印刷号
船员信息变更情况
□住所□联系人□联系电话
旧版服务簿号码
服务资历
船名
职务
船舶或主机种类
航区
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
船舶所有人
培训考试情况
海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
内河基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
船员专业外语考试合格证明编号
签发机关
签发日期
附送材料:
1、有效身份证件及其复印件
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张
3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件
4、《海员体格检查表》或《内河船舶船员体检证明》
5、其它有关材料及其复印件(培训证明、遗失公告等)
6、申请注册国际航行船舶船员的,还应当提供船员专业外语考试合格证明及其复印件
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件
声明对以上填写内容的真实性负责。
如有不实,愿意承担相应的责任。
申请人(个人):
(签名)单位经办人:
(盖章)
年 月 日
海员体格检查表
MEDICALEXAMINATIONBILLFORSEAFARS
检查日期:
年月日体检医院盖章:
姓名
Name
性别
Sex
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
出生日期
Dateofbirth
出生地点
Placeofbirth
工作单位
Nameofshipowner
职务
Post
以下均由检查医师填写,涂改无效
Thefollowingitemstobefilledbydoctors,noalternation.
1.五官系统(eyes,earsabilityofspeech)
医师签名(Signatureofdoctor)
电测听力:
左右
裸眼视力:
左右
辩色力
自然听力:
左右
矫正视力:
左右
暗适应
视野:
水平度/垂直度
立体视觉“
其它眼疾
语言能力:
2.外科(Surgicaldeparment)
医师签名(Signatureofdoctor):
身高
体重
皮肤
脊柱
四肢
其他:
3.呼吸系统(respiratorysystem)
医师签名(Signatureofdoctor)
呼吸音
胸部X透视
职业禁忌症:
4.消化系统(digestivesystem)
医师签名((Signatureofdoctor)
肝脏
脾脏
淋巴
甲状腺B型超声波检查:
职业禁忌症:
5.心血管系统(heartandbloodsystem)
医师签名((Signatureofdoctor)
血压:
/Kpa(_/mmHg)
心率次/分钟
心电图
职业禁忌症:
6.沁尿生殖系统(urinary&genitalsystem)
医师签名((Signatureofdoctor)
职业禁忌症:
7.神经、精神系统(nervers&mentalsystem)
医师签名((Signatureofdoctor)
职业禁忌症:
化
验
检
查
肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养
既往病史(各科医师均可询问并签名):
血型
医师结论:
医生签名:
注:
1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X射线胸透检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者,还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史,或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名,体检医院必须盖公章,否则无效。
内河船舶船员体检证明
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
籍贯
身份证明名称
号码
所在
部门
□甲板部□轮机部□其他
联系电话:
申告事项
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
照片
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆
□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
本人签名:
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高
体重
(医疗机构盖章)
视力
左眼:
右眼:
色觉
色盲(有□无□)色弱(有□无□)
夜盲症(有□无□)
年月日
听力
左耳:
四肢
上肢:
右耳:
下肢:
血压
语言表
达能力
眼病及
其他
医师结论
医师签名
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- 船员 专业 特殊 培训 合格证 申请表