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三甲迎评技巧剖析
三甲迎评技巧
评审主题:
质量 安全 管理 服务 绩效
评审重点:
以“PDCA”为主线,落实持续质量改进
评审原则:
“以人为本 以病人为中心”总原则
评审意义:
医院上台阶 管理上档次 员工上层次
终极目标:
打造老百姓真正放心满意的医院
第一部分院感护理组
1.三级护理管理组织和医院感染管理委员会架构图。
2.医院感染监测的指标、措施及持续改进的情况。
3.优质护理落实情况,责任制护理、岗位管理、护士分级管理实施情况。
4.护理和医院感染人力资源配置情况。
5.绩效考核和薪酬方案及执行情况,同工同酬的执行情况。
6.护理、医院感染长期规划、年度计划、培训计划的落实情况。
7.护理、医院感染规章制度、操作常规与操作流程的落实情况。
8.全院医疗护理(安全)不良事件上报和成因分析。
9.护理和医院感染经费(培训、设施设备)年度预算。
第二部分护理组检查(追踪检查、现场查看、医患访谈、资料查阅)
(一)护理人力资源配置
案例描述:
评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。
每位护士平均负责患者数≤8人,责任护士的能力与分管患者危重程度相符。
采样地点:
1.重症监护病房:
ICUCCUNICU
2.病房:
手术科室如神经外科、骨科、普通外科
非手术科室如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室
采用内容:
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率
一般情况下,病房护理人员总数与实际床位比为0.4:
1,
床位使用率≥93%时,病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5:
1
检查方法
1.现场查看:
病房编制数:
20张
实际收住患者数:
病房护士配备总数:
2.查看:
医院医疗工作量月报表、床位分布表(见排班本)、护士执业证书(见护士档案卷)
对应的条款:
2.3.1.24.1.1.14.7.1.44.8.1.24.9.1.1.24.10.2.14.22.1.24.24.2.15.1.1.15.2.2.15.2.3.15.5.3.2.16.4.1.26.4.1.3
(二)优质护理服务管理
案例描述:
评审标准要求医院根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》等要求规范护理行为,全面实施优质护理服务。
采样地点:
医院相关部门如院长办公室、护理部、人力资源部、总务科、财务处等和临床科室
检查方法:
1.责任制护理工作模式的落实情况。
2.合理科学排班,减少交接班频率,为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。
3.查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。
4.访谈护士对绩效考核知晓及满意度。
5.访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源部主管。
6.查看院长办公会记录。
7.查看后勤部门的保证制度。
对应评审条款:
4.11.2.35.3.2.15.3.3.1
一、了解科室运行
原则:
见门就进,见柜就开,医师办公室的抽屉全部打开接受检查。
迎检期间的工作重点是现场准备:
病区环境的准备(病房治疗室等整洁规范)、人的准备(护士、病人)、物资的准备(仪器、设备、日常用物)
了解病房的运行情况了解病房的规模、开展医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况。
1.查看病房的总体环境。
天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。
无土培植物,无漏水、防锈、霉斑。
2.主要收治何病种?
收治标准?
3.床位数(抢救床1张,留观2张,输液位置18张)床位分配(床护比:
抢救室、特殊床1床:
2.5护士;急诊留观室和急诊病房床,1床:
0.5护士;急诊流水病人与护士比例:
10病人:
1位护士;我科现有抢救床1张,留观床2张,急诊流水病人每天约30人,需护士6.5人,急诊科现有护士7人。
)
4.护士数(7人)护士的班次安排?
三班人力资源安排?
(1)抽问医生、责任护士、中夜班护士均要掌握病房及分管病人的情况(特别是)当天留观病人的掌握情况。
(2)护理人员排班及人力资源调配方案。
(3)临床护士配置与实际收治患者总数之比例(人力资源调配、弹性排班)演练资料。
5.护理核心制度知晓和落实情况,如:
急救绿色通道、身份识别、交接班、安全输血、医嘱执行、危急值等制度。
6.重点环节管理,包括患者用药、输血、治疗、安全管理等有应急预案及演练;病区药品管理情况。
7.疾病护理常规、操作规范及操作流程,护理人员操作急救设备的能力等。
8.抗菌药物合理使用管理组织与制度。
9.消毒与隔离制度(如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、中心供应室)。
10.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求,证件齐全,质量和来源可追溯。
11.急诊科(分区、标识、培训、制度、常规、人员配备、物品消毒灭菌、医疗废弃物处理、手卫生)。
12.中心供应室管理(布局设施、集中管理、配置人员、制度职责、清洗、消毒、消毒灭菌、培训)
13.新生儿室管理(布局、设备设施、人员配备(床护比:
1:
0.75,护士15人,床位数20张)、培训、专项质量、安全措施、身份识别、手卫生、传染病患儿隔离、暖箱、奶瓶等消毒)。
14.医护在诊治过程中配合如何体现以病人为中心。
专家检查开水间(看见晾有洗的衣服):
说科室为了节约成本而不发放病员服,科室安全(防跌倒)管理意识差,我们的工作未真正体现以“病人为中心”。
二、病历检查及访谈
选择一份病人的病历,住院时间最长、手术后几天、有并发症的病例。
与医生、护士座谈,了解这个病人的住院经过,治疗和护理的开展情况。
1.病人何时入院?
为什么收治入院?
门诊入院还是急诊入院2.入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的效果和费用?
(1)有没有病人的门诊(急诊)记录?
(查看门/急诊病历)
(2)急诊入院:
有无预检?
如何分诊?
(检查急诊科)(有相应的资料,如急诊病人交接卡)?
(3)优质护理服务落实情况,如:
护理模式、岗位管理、责任护士职责落实、护士弹性调配、护士排班、护士培训、激励机制、同工同酬(科室绩效考核方案、奖金查询途径)、个性化服务、心理护理、健康指导等。
访谈患者:
现在需求是什么,健康宣教要饮水,你按要求做了吗?
患者回答没有,为什么?
因为到放射科检查时饮矿泉水1瓶以后水胃疼厉害,本身自己有胃病。
访谈护士:
护士汇报病史不全面,对治疗知晓不全,因术前术后均使用了抗生素,护士未回答
②举例专家检查:
病人的病情与下的医嘱级别不相符合(护士对特级护理的病情依据非常清楚);护士提了体温高的护理问题,专家问护士体温调节中枢的位置,脑干出血与应激性溃疡发生之间的因果关系;病人血钾低心电图会出现什么样的改变;病人用药有纳洛酮专家问用该药的目的;输注甘露醇的注意事项如何观察;脂肪乳输注的速度要求,如果输注过快会导致怎样的结果;脑疝发生如何观察;在预防呼吸机相关性肺炎提到要少用抑酸剂(为什么要少用);建议静脉输液、冲洗液应有明确标识;病情严重上了呼吸机病人缺护理计划。
③举例专家检查骨科(高青教授)
责任护士什么是5P征?
石膏固定患者,我们需要观察患者的哪些情况?
查看烫伤病人:
问责任护士怎样计算烫伤面积?
问责任护士烤灯照射的距离?
责任护士必须掌握:
患者的十知道,特别是目前情况和入院时情况的比较,主要阳性体征(要注意采取措施后的纠正情况),辅助检查阳性结果,患者目前存在哪些风险
3.查看病历的内容是否完整、详细、及时,询问负责该病人的医生和护士。
(4)知情同意
①适用情况:
如输血有无知情同意书?
手术知情同意?
②内容是否完整,是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。
③与病人和家属是否沟通治疗计划?
沟通内容有哪些?
如初步治疗计划、预期结果、预计费用、替代方案等?
⑧有哪些预防跌倒的措施?
病人跌倒后报告流程?
(52.54)
⑨如何评估疼痛?
发生疼痛后怎么处理?
镇痛药物使用后的效果如何评估?
(97.99)
⑩病人如需要输血如何做评估?
输血的流程是怎样的?
出现输血反应的处理流程?
(55.61)
(7)是否有针对该病人的健康教育宣教内容,如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。
①终末期病人的特殊需求有哪些?
对综末期病人/家属的宣教有哪些?
②特殊饮食,如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的?
效果如何?
③病人目前主要的药物治疗有哪些?
药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的?
如果你对病人使用的药物知识不了解,你如何获得相关的药物知识?
目前的药物和食物之间是否有相互作用,药物之间是否有交叉作用?
病人服药后出现不良反应,你如何处理?
v药品不良反应(ADR):
指合格药品在正常用法下出现与用药目的无关的或意外的有害反应。
主要包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、依赖性等
v药害事件:
是指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件,包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。
相对于药品不良反应,药害事件概念的内涵和外延更大,药害事件有三种类型:
一是由于药品质量缺陷导致的损害事件;二是合格药品使用过错导致的损害事件;三是合格药品按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害,即药品不良反应事件。
v药品不良反应与药害事件监测报告:
是指药品不良反应与药害事件监测报告的发现、报告、评价和控制的过程。
监测与报告
药品不良反应与药害事件实行逐级报告制度,原则上可疑即报,尤其应关注新的药品不良反应。
范围:
临床试验阶段的新药和上市5年以内的药品,报告由其引起的所有可疑的不良反应;上市5年以上的药品,报告由其引起的严重、罕见和新的不良反应;鼓励报告其它所有可疑的药品不良反应与药害事件。
奖励:
上报1次奖励50元
8)手术病人的手术前核查是否有记录?
核查的内容有哪些?
(9)围手术期病人有无手术前访视和手术后支持?
病人从急诊入院,交接内容有哪些?
是否有记录?
病人入院时由谁负责接送的?
病房是否开展镇静治疗?
如有,是否有培训要求?
4.如果因某种需要,借阅、复印病历,医院有无相应的制度、如何执行?
三、现场查看及访谈
(一)护士权益
1.您是否有参加培训、外出学习、进修机会
2.您了解医院开展优质护理服务,医院给予的支持吗
对护理具体支持措施有:
按照人均300元/月的标准发放优质护理补贴;每月评选星级护士;每季度评选优质护理流动红旗岗,奖励金额2000元;提高夜班费标准;购置中心摆药机全院集中摆药;成立静脉配置中心集中配液;成立了支持保障科,负责全院标本运送、药品领取、物资领取、病人外出检查护送,中心供应室下收下送,减少护士非护理时间。
3.医院在工资奖金及福利待遇上是否体现同工同酬
4.医院在职业防护、健康体检方面采取了怎样的措施
上岗前进行职业防护相关培训,让护理人员知晓职业危害相关情况;科室配备了足量的职业防护用品,院感科定期对防护用品的使用进行检查和考核;临床科室不配置化疗药,由静脉配液中心进行配置;怀孕、哺乳的护士不接触化疗药;每季度进行妇检,每年进行体检,特殊部门(如血透室、感染科等)进行专门体检,所有护理人员均建立健康档案;
5.您对医院职称评聘工作有哪些看法
6.您对医院的绩效分配了解吗?
有什么建议?
(二)医院相关培训
1.过去一年是否接受过消防方面的培训?
你们病房是否做过消防演习?
是否有记录?
发生火灾时的处理流程?
(发现火灾者负责报警;报警电话的69110;办公护士负责关氧气阀门;病人如何疏散?
(重点)
2.有员工技术档案;岗位职责是什么?
接受过心肺复苏(CPR)的培训;今年接受过院内感染知识培训,科室每月均组织有院感培训;病房中是否有需要隔离预防的病人?
如何进行隔离预防?
如有免疫抑制的病人,你如何做好保护性隔离?
3.医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些?
观察病房是否有足够的洗手设施、快速消毒液?
换药车要配有快速洗手液。
快速手消液上写明
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