第9版日本《大肠癌处理规约》更新要点解读最全版.docx
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第9版日本《大肠癌处理规约》更新要点解读最全版
第9版日本《大肠癌处理规约》更新要点解读(最全版)
摘要
第9版日本《大肠癌处理规约》(以下简称规约)正式出版发行,该版本与第8版相比有较大的改动,更新主要体现在英文标题,总则,肿瘤分期(侵犯深度、淋巴结转移、远处转移),临床及病理学分期,内镜及手术治疗及组织学所见等几方面。
第9版规约对分类和治疗方案逐渐细化,横向与日本其他肿瘤规约整合,纵向参照国际TNM分期,为日本甚至世界的大肠癌诊治提供了重要的参考依据。
2018年7月,第9版日本《大肠癌处理规约》(以下简称规约)正式出版发行,该版本与第8版相比有较大的改动[1-2]。
除了英文标题的变更(第8版:
JapaneseClassificationofColorectalCarcinoma;第9版:
JapaneseClassificationofColorectal,Appendiceal,andAnalCarcinoma),其他的更新主要体现在总则,肿瘤分期(侵犯深度、淋巴结转移、远处转移),临床及病理学分期,内镜及手术治疗,组织学所见等5个方面。
1总则的更新
1.1大肠癌定义的更新e9版规约在大肠的定义方面有了较大
的变动。
第1〜6版规约中,大肠的范围包括盲肠、结肠以及直肠,同时包括肛管;而在第7版规约中,大肠的范围定义为盲肠、结肠、直肠乙状结肠交界和直肠,此外也包含阑尾和肛管;但第8版规约则将大肠范围缩小为由结肠和直肠组成,虽然对于阑尾和肛管也进行了记载,但是发生在阑尾和肛管的肿瘤则与大肠分开记录;S9版规约规定了大肠仍由结肠和直肠组成,其对于发生在阑尾和肛管的癌也进行了记载,但是进一步规定了诊疗上需要与大肠有所区别。
1.2阑尾癌以及肛管癌的处理阑尾(记为V):
对于阑尾的癌变可应用规约中阑尾癌的TNM分期。
肛管(记为P):
耻骨直肠肌附舂部上缘至肛门缘的管状部(图1)。
须注意,肛管癌分为在肛管直肠部黏膜发生的肿瘤(直肠型腺癌)以及从肛管的扁平上皮、肛门腺或其导管发生的癌(扁平上皮癌、肛门腺癌、痔痿癌)。
前者按照大肠癌的标准记载,后者按照肛管癌的TNM分期记载。
肛门周围皮肤(记为E):
肛门缘5cm范围内的有毛皮肤(不包括外阴部)。
1.3多发癌、重复癌、多重癌的同时性和异时性第7版规约中定义,间隔时间<1年诊断的为同时性,>1年诊断的为异时性。
而第8版规约中则将1年缩短为2个月。
须注意,上述规定是对癌转移的同时性和异时性的划分,异时性转移是指对癌症的_系列检查和(或)治疗后新诊断的转移病灶,不限于检查和(或)治疗期间。
2侵犯深度、淋巴结转移、远处转移(TNM分期)
在大肠癌的分期方面,e9版规约尽量与国际抗癌联盟(UICC)第8版大肠癌TNM分期相靠拢,但区域淋巴结以及非淋巴结转移癌灶的定义有所区别,主淋巴结与侧方淋巴结转移(N3)是日本规约单独进行的分类;另一方面,对于发病率较低且全国登记资料较少的阑尾癌及没有肛门腺的肛管癌,第9版规约采用了UICC第8版TNM分期。
2.1侵犯深度(T)策9版规约中对T4a的定义进行了变更,肛管直肠型腺癌侵犯深度(T)进行了新的定义。
第7版规约中规定T4为肿瘤侵透浆膜表面(SE),或直接侵入其他器官(SI/AI),其中T4a为肿瘤侵透浆膜(SE);而第9版则规定T4为肿瘤接触浆膜表面(SE)或直接侵入其他器官(SI/AI),T4a为肿瘤接触浆膜面或突破浆膜暴露于腹腔
(SE)。
2.2淋巴结转移(N)第9版规约中淋巴结转移的更新主要是将N1细分为1枚淋巴结转移)和N1b(转移淋巴结数为2~3枚),将N2细分为N2a(转移淋巴结数目为4〜6枚)和N2b(转移淋巴结数目>6枚)。
2.3远处转移(M)策8版TNM分期将远处转移(M1)分为M1a~M1co第9版规约则单独将M1c分为M1c1(单独腹膜转移)和M1c2(腹膜转移及其他远处转移),同时将卵巢转移作为远处转移来处理,记做OVA,例如卵巢单独转移记为M1a(OVA)0
3临床分期和病理学分期
3.1大肠癌分期II期分为Ha~nc期,m期分为nia~iiic期,
IV期分类为IVa~IVc期。
第9版规约大肠癌分期与国际抗癌联盟第8版
TNM分期对比参见图2。
3.2阑尾癌分期(TNM分期)见图3。
侵犯深度(T)
TX:
原发肿瘤无法评估
TO:
未见肿瘤组织
Tis:
原位癌:
肿瘤在黏膜内或黏膜固有层浚润
Tis(LAMIN):
局限于阑尾的低异型度黏液性W瘤(也可能发展到固有肌层,定义为无细胞性黏液或黏液性上皮的浸润)
T1:
肿瘤浸润黏膜下层
T2:
肿瘤浸润固有肌层
T3:
肿瘤浸润浆膜下或阑尾系膜
T4:
肿瘤侵透浆膜,黏液性腹膜肿瘤(或)无细胞成分的黏液存在
于浆膜或阑尾黏膜表面,和(或)直接浚润其他器官
T4a:
肿瘤侵透浆膜,黏液性腹膜肿瘤或无细胞成分的黏液存
在于浆膜或阑尾黏膜表面
T4b:
肿瘤直接浸润其他器官
淋巴结转移(N)
NX:
区域淋巴结转移程度不明
NO:
无区域淋巴结转移
N1:
1〜3枚区域淋巴结转移
N1a:
1枚区域淋巴结转移
N1b:
2~3枚区域淋巴结转移
N1c:
浆膜下层或没有腹膜覆盖的结肠或直肠周围软组织内存
在肿瘤聚集即卫星结节,但没有区域淋巴结转移
N2:
>3枚区域淋巴结转移
远处转移(M)
M0:
无远处转移
M1:
有远处转移
M1a:
只有无细胞成分的黏液形成的腹膜转移
M1b:
只有上皮细胞形成的腹膜转移
M1c:
伴有腹膜转移以外的远处转移
3.3肛管癌分期(TNM分期)见图4。
侵犯深度(T)
TX:
无法评估侵犯深度
TO:
未见肿瘤组织
Tis:
原位癌(Bowen病),高级别扁平上皮内病变(HSIL),肛门上皮内新生物n~ni(ainn~m)
T1:
肿瘤最大径s2cm
T2:
肿瘤最大径为2v~5cm
T3:
肿瘤最大径>5cm
T4:
不论肿瘤大小,肿瘤侵犯邻近器官,如阴道、尿道、膀胱*
★注:
直接侵犯直肠壁、肛门周围皮肤、皮下组织、括约肌群不分为T4
淋巴结转移(N)
NX:
无法评估区域淋巴结转移
NO:
无区域淋巴结转移
N1:
区域淋巴结转移
N1a:
腹股沟淋巴结、直肠系膜淋巴结、骼内淋巴结,其中任意一个发生转移
N1b:
骼外淋巴结转移
N1c:
除器外淋巴结外,还转移至N1a的淋巴结(腹股沟淋巴结、直肠旁淋巴结、韶内淋巴结)中的任意一个
远处转移(M)
M0:
无远处转移
M1:
有远处转移
4内镜及手术治疗
4.1内镜治疗方法第9版规约在内镜治疗方法方面增加了冷活检钳息肉切除术、冷圈套息肉切除术、内镜黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)。
4.2内镜下切除断端癌浸润、癌残留和根治度(CurE)的判定
4.2.1内镜治疗后的癌细胞残留第9版规约将内镜治疗后癌细胞残留分类中的ER1分为ER1a(HM1,VMO)和ER1b(HMO,VM1或HM1,VM1)。
422内镜治疗根治度与第15版日本《胃癌处理规约》中増加了胃癌内镜下切除的根治度(CurE)不同,第9版日本规约则废除了大肠癌内镜下治疗的根治度。
4.3侧方淋巴结清扫度(LD)第9版规约中增加了侧方淋巴结
清扫度分类。
LDX:
侧方淋巴结清扫度不明
LDO:
未进行侧方淋巴结清扫
LD1:
侧方淋巴结清扫程度未达到LD2
LD2:
清扫NO.263D、No.263P、No.283淋巴结
LD3:
清扫侧方区域淋巴结
注(1M则方区域淋巴结扌旨No.263D、No.263P、No.283、No.273、No.293、No.260、No.270、No.280淋巴结。
(2)如果左右的清扫度不同,则分别标记清扫度,右为"rt-LDnumber",左为"It-LDnumber%例如:
①右侧清扫NO.263D、No.263P、No.283、No.273、No.293、No.260淋巴结f左侧清扫NO.263D、No.263P、No.283淋巴结,同时清扫No.270、No.280淋巴结,则记为LD2(rt-3/lt-2)。
②左右均清扫No.263D、No.263P、No.283淋巴结,记为LD2。
③右侧清扫No.263D、No.263P、No.283淋巴结,左侧未清扫,记为LD1(rt-2/ltO)。
(3)下部直肠癌中轴方向、肠轴方向淋巴结清扫度(D)和侧方淋巴结的清扫度(LD)。
例如:
中轴方向、肠轴方向的淋巴结清扫为D3,侧方淋巴结清扫为LD2,则记为D3LD2。
4.4手术的种类关于手术的种类,增加了超低位前切除术、括约肌间直肠切除术的定义以及家族性结直肠腺瘤性息肉病的标准术式。
超低位前切除术是通过经腹操作将直肠在耻骨直肠肌附着部附近(口侧或肛门侧)一并切除,并进行口侧肠管与肛管吻合。
括约肌间直肠切除术(intersphinctericresection)是经腹及经肛门操作在内外括约肌之间剥离直肠,从齿状线向上经括约肌间沟将解剖学上的肛管内的肛门内括约肌及直肠全部切除,经肛门进行口侧肠管及肛门吻合。
其与"伴随内括肌切除的直肠切除术"同义。
对于家族性大肠腺瘤性息肉病,手术方式包括全结直肠切除+回肠造口术、全结直肠切除+回肠储袋肛门吻合术(IACA)、全结直肠切除+回肠肛门吻合术(IAA)、全结肠切除+回肠直肠吻合术(IRA)。
5组织学所见
切除标本处理后的组织学描述各方面有不同程度的更新。
5.1组织型与第8版相比,第9版规约取消了内分泌细胞肿瘤的单独分类,而将类癌和内分泌细胞癌并入恶性上皮性W瘤。
5.2浸润増殖方式(INF)第9版规约中判定浸润増殖的方式由以往"肉眼的〃变更为"放大镜像或弱幅度扩大",即需要根据镜下所见判断,同时取消了间质量(髓样型、硬性型、中间型)的记录方式。
5.3脉管侵袭淋巴管侵袭(Ly)记载方式变更,增加了LyX(侵袭不明),同时取消了Ly2和Ly3的记载,将Ly1分为Ly1a.Ly1b和Ly1c3个亚分类。
静脉侵袭(V)的记载方式同样变更,也增加了VX(侵袭不明),取消了V2和V3的记载,将V1分为V2、V1b和V1c3个亚分类,另外增加了肉眼所见描述(V2:
肉眼确认侵袭)。
5.4出芽(budding,BD)符号变更出芽是指癌进展前沿部位的间质中浸润性存在的单个或<5个的癌细胞所构成的癌细胞巢,通常选择进展最前沿的部位,采用20x10倍视野观察并计算出芽的个数。
第8版出芽标记为:
Grade1,0〜4个;Grade2,4v~9个;Grade3,>9个。
而第9版出芽标记为:
BDX,出芽不明;BD1,0~4个;BD2,5~9个;BD3,>9个。
5.5神经侵犯神经侵犯的符号有所改变,第8版规约中记载为PN,而第9版规约则改为Pn,并増加了PnX(神经侵袭不明)。
5.6浸润距离的测定方法第9版规约中新增加了针对T1期癌
(SM)浸润距离的测定方法,即:
(1)黏膜肌层走行确定或推测可能的病例,由黏膜肌层下缘确定。
(2)黏膜肌层走行不确定或推测不确定的病例,由病变表面测定。
(3)有蒂的黏膜肌层走行复杂的病例中,以头部和蒂部的界线为基准线,测量从基准线到浚润的最深部的距离。
(4)有蒂的黏膜肌层走行复杂的病例中,浸润仅限于头部内部为“头部浸润"。
6药物治疗和放射治疗的效果判定
在第8版规约中详细介绍了RECIST评价方法,而第9版规约则大幅消减了该内容。
总之,第9版日本规约在以往的基础上,对分类和治疗方案逐渐细化,横向与日本其他肿瘤规约整合,纵向参照国际TNM分期,为日本甚至世界的大肠癌诊治提供了重要的参考依据。
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