普外科专科护理常规综述.docx
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普外科专科护理常规综述
普通外科一般护理常规
一、专科评估
(一)术前评估
1.病人的心理状态,包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。
2.社会情况如环境影响,家庭态度及经济承受能力。
3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。
4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。
5.对手术的耐受力如营养状况,重要脏器功能及各种检查结果。
(二)术后评估
1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除,出血部位是否妥善处理,术中出血、输液、输血情况,手术是否顺利,安置了什么引流管。
2.病人是否苏醒,麻醉过程是否平稳,术中生命体征是否平稳。
3.评估病人术后心理状况,身体有何不适。
4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。
5.出院前的心理反应。
二、护理问题
(一)术前护理问题
1.知识缺乏与对有关疾病知识认识不足有关。
2.焦虑、恐惧、绝望与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。
(二)术后护理问题
1.舒适的改变与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。
2.潜在并发症出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。
3.营养失调低于机体的需要量与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。
4.自我形象紊乱与失去身体某部分,如乳腺缺如、人工肛门等有关。
5.知识缺乏与缺乏术后康复知识有关。
三、护理措施
(一)常规措施
1.心理护理了解病人及其家属的心理活动,做好解释工作,尽量减轻他们不良的心理反应,使其保持最佳心理状态,配合治疗和护理。
以保证手术的顺利进行。
2.了解病人的全身情况,协助病人做好各项术前检查及准备工作,如有异常及时通知医生择期手术。
3.根据不同的疾病,手术种类及病人的情况,对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。
4.做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等),根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备,根据医嘱给病人做交叉配血的准备。
5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同,应给予不同饮食。
术前12小时禁食,4~6小时禁水。
6.肠道准备除未明确诊断病人严禁灌肠外,根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。
肠道手术病人术前2~3天给予少渣流食,口服肠道抑菌剂,术前晚清洁灌肠。
必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。
7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂,保证其充分休息。
(二)手术日晨护理
1.测量体温、脉搏、呼吸、血压,如有异常报告医生,决定是否延期手术。
2.嘱病人排尿,但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管,并妥善固定。
3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。
4.胃肠道手术及腹部大手术,应留置胃管。
5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。
6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。
7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品,停止执行术前医嘱。
(三)术后护理
1.了解病人术中情况,当病人回房后,通过了解病人的手术方式和术中病情变化,做了哪些相应的处理,以便制定相应的术后护理措施。
2.体位根据病情及病种改变体位。
3.生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸,做好记录。
4.伤口、引流物的观察、术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。
肢体手术应抬高患肢,促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。
引流管应保持通畅,防止阻塞、扭曲、折叠、脱落,严密观察并记录引流液的量、色及性状。
发现异常及时通知医生。
5.疼痛护理,麻醉作用消失后,病人会感到伤口疼痛,24小时内较明显,遵医嘱使用止疼药物,并观察止疼药应用后的效果。
6.恶心、呕吐、腹胀的护理、术后恶心、呕吐常为麻醉反应,待麻醉作用消失后症状自行消失。
若持续不止或反复发作,应根据病人的情况综合分析、对症处理。
防止水、电解质紊乱。
7.术后6~8小时未排尿者,观察膀胱充盈程度,先诱导排尿,必要时给予留导尿管。
8.饮食和输液手术后病人的营养和水的摄入非常重要,它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。
禁食期间,应经静脉补充水、电解质和营养。
9.基础护理、加强口腔、尿道、压疮护理,防止并发症发生。
10.活动、术后无禁忌,应早期活动,包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体,但对休克,极度衰弱或手术本身需要限制活动者,则不宜早期活动。
11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。
麻醉恢复期间的护理常规
一、全身麻醉患者
全麻苏醒期间易发生呼吸系统、循环系统和中枢神经系统的并发症。
护士应仔细观察病情,收集患者的主观和客观资料,正确判断有无并发症的发生,并及时通知医师,配合处理。
(一)病房护士在患者返回病房前,应准备好麻醉床、心电监护仪、氧气及负压吸引器等设备,并保持病室温暖,防止患者发生寒战。
(二)了解患者所实施的麻醉方式及术中用药情况。
此外,还应了解术中及实行麻醉过程中所遇到的问题或并发症。
(三)交接患者时,立即吸氧、测血压、脉搏、呼吸,保持呼吸道通畅,注意末梢循环的变化。
保证输液及各引流管道通常,做到妥善固定,防止脱管。
(四)患者苏醒前,除应观察其生命体征外,还应注意瞳孔、眼睑反射、对呼叫的反应程度;注意患者苏醒时的兴奋状态,防止坠床或造成管道滑脱,伤口敷料脱落等情况;注意变换体位,使患者肢体保持良好的位置。
(五)严密观察患者的呼吸频率、深度、胸廓运动、
呼吸音,注意有无气道梗阻和呼吸抑制等并发症,发现问题
及时处理,同时应加强心电监护,以防心律失常和心肌缺血的发生。
(六)观察皮肤颜色及温度,有无发绀和末梢冰冷。
注意保暖,体温在35℃以下或38℃以上,应及时报告医生。
(七)保持引流管、尿管、深静脉管等管道的通畅。
(八)查输液部位有无外渗,保证管路畅通.合理控制输液量及速度,对于小儿、高龄、心脏病、肾功能不全等情况应慎重。
二、推管内麻醉
椎管内麻醉对循环、呼吸、消化、泌尿等系统的生理功能可产生不同程度的影晌,术后需加强观察和护理。
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(一)向护送人员了解术中情况,侧量血压、脉搏、呼吸,并注意其麻醉平面的消退及意识状况。
(二)若手术时用过静脉镇静剂,术后要注意监侧呼吸功能,必要时给予吸氧,鼓励息者咳嗽及深呼吸,直到患者的运动和感觉功能恢复正常。
(三)术后去枕平卧4-6小时,以预防术后的头痛、不适。
(四)由于阻滞的残留作用,移动患者时必须小心,妥善安置患者,避免四肢关节的过度伸展、抬高。
如患者残留脊髓麻醉,搬运过程中避免造成严重的血压下降。
(五)连接并妥善固定各种引流管,准确记录引流液的性质和量。
(六)观察切口处有无渗血、渗液,发现异常及时通知医师处理。
(七)麻醉恢复后,应注意观察患者的肠蠕动恢复情况,在肠蠕动恢复前应禁食,避免发生腹胀。
(八)观察有无恶心、呕吐、尿潴留、头痛等情况,发现异常及时报告。
(九)注意观察肢体活动情况,观察有无脊神经损伤或受压的情况,如局部麻木、刺痛、麻痹、瘫痪等,出现异常及时通知医师处理。
(十)患者呼吸道分泌物多时,嘱患者将痰咳出,必要时吸痰以防肺部感染。
(十一)鼓励患者勤翻身,防止术后并发症。
三、局部麻醉
臂丛阻滞患者,注意防止肢体损伤,观察患者有无气胸的表现,在锁骨上途径和肌间沟途径进行臂丛阻滞时,可产生Homer综合征,如面部潮红、瞳孔缩小、上睑下垂及鼻部不通气等,在阻滞作用消失后,症状消失。
局麻患者术后一般不需要特殊护理.如术中出现局麻药毒性反应,术后应继续观察相应症状,直至症状消失。
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普通外科各种管道护理常规
1、胃肠减压的护理
一、目的
胃肠减压是利用负压吸引原理,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出,降低胃肠道内的压力,减轻胃肠道的张力,从而改善血液供应,有利于局限炎症,促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。
二、胃肠减压的应用
(一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。
(二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。
(三)术中减少胃肠胀气,利于手术操作。
(四)术后降低胃肠道内压力,减少缝线张力和切口疼痛,减轻腹胀有利于切口愈合。
(五)有利于观察引流液的量和性状。
三、护理
(一)向病人解释操作目的,以取得合作。
(二)检查胃管是否通畅,减压装置是否有效,各管道连接是否正确。
(三)清洁鼻腔,自病人鼻咽部插入胃内50~60cm,妥善固定。
(四)行胃肠减压时必须保持有效的负压,负压维持在-6.6kPa(50mmHg)并且要保持引流通畅,防止扭曲、堵塞,若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。
(五)减压期间应禁食、禁水,如须口服药时,需将药物碾碎调水后注入,并用温水冲洗胃管,夹管0.5-1小时。
(六)使用胃肠减压者,每日应给予静脉补液,维持水电解质平衡,密切观察病情变化。
记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。
(七)做好口腔护理,可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激,鼓励病人作深呼吸,预防肺部并发症。
(八)拔管指征:
病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。
(九)拔管时先将减压装置与胃管分离,捏紧胃管末端,嘱病人屏气,先缓慢向外拉,估计胃管接近咽喉部时,迅速将胃管拔出,然后清洁鼻腔。
2、“T”型管引流护理
一、目的
病人施行胆道手术后,由于手术创伤引起胆道水肿,缝合口胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症;肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管排石,术后常规放置“T”型管引流。
二、护理
(一)妥善固定“T”型管一端通向肝管,一端通向十二指肠,自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁,下垫纱布,用胶布固定,“T”型管不宜太短,要尽可能不固定在床上,严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。
(二)引流通畅,鼓励病人下床活动。
活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度,平卧时不能高于腋中线,防止胆汁反流引起逆行感染。
应随时检查“T”型管是否通畅,避免受压、折叠、扭曲,应经常挤捏,术后5~7天内禁止冲洗引流管,如发生阻塞,术后一周可用生理盐水低压冲洗。
(三)严格无菌操作,每日更换无菌引流袋。
(四)评估记录
1.胆汁引流液颜色、性质、量,有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀,必要时送检和细菌培养。
2.术后24小时胆汁引流量300~500ml,色清亮,呈黄色或黄绿色,以后渐减至每天200ml左右。
3.黄疸逐渐消退。
若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。
4.观察大小便颜色,送检胆红素含量,了解胆汁是否引流入十二指肠。
5.如有发热和严重腹痛,可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎,及时通知医生处理。
6.拔管“T”型管放置10~14天,如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200~300ml/天,无残留结石可考虑拔管。
拔管前应试行夹管,第一天夹管2小时,然后4小时、8小时,依次递增至全日夹管,夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现,无不良反应,行“T”型管逆行胆道造影,造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。
造影后1~2日可拔管。
7.拔管后嘱病人平卧,观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。
“T”型管拔出后残余窦道在24~48小时可自行闭合。
3、腹腔引流管的护理
一、目的
(一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液,防止腹腔内感染,观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。
(二)观察术后渗血、出血,如术后少量渗血,引流量可逐渐减少,有鲜红色出血应怀疑有内出血,便于早期诊断和及时处理。
(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。
(四)减压。
二、护理
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