内科病例分析题.docx
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内科病例分析题
内科病例分析题
病例1:
女性,67岁,反复咳嗽,咳痰伴喘20年,再发加重一周,意识障碍一天。
20年来,常咳嗽、咳痰,以冬春季为甚。
近几年体力减退明显,稍动即气促。
一周前,受凉后咳嗽加重,咳黄痰,痰不易咳出。
三天前出现双下肢浮肿,尿量减少。
昨天开始嗜睡,反应迟钝。
在当地处理后送至我院。
查体:
T36℃,R30
次/分,BP120/70mmHg。
意识模糊,球结膜充血、水肿。
胸廓呈桶状,叩诊呈过清音,听诊双下肺细湿罗音。
心无异常。
腹软,肝肋下2厘米,肝颈回流征阳性。
双踝凹陷性水肿。
实验室检查:
血
WBC5.1×10/L,N75%。
动脉血气:
PH7.36PaO270mmHgPaCO265mmHgHCO
330mmol/L
问题:
1、诊断及诊断依据
2、鉴别诊断
3、进一步检查项目
4、治疗原则
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病例1答案:
1.诊断及诊断依据
(1)诊断:
慢性支气管炎急性发作期
慢性阻塞性肺病
慢性肺源性心脏病
II型呼吸衰竭肺性脑病心功能不全
(2)诊断依据:
1、慢性咳嗽病史,近一周咳嗽加重并有
脓痰。
2、有肺气肿症状及体征
3、有大循环淤血表现,且不能用其他病
解释。
4、动脉血气提示:
II型呼吸衰竭
5、有精神症状
2.鉴别诊断
脑血管意外:
基础病及血气检查均不支持,且无定位体征。
电解质紊乱:
低钠、低氯血症
3.进一步检查
(1)、胸片
第2页,共17页
(2)、痰培养及药敏试验
(3)、血电解质
(4)、心电图
4.治疗原则
(1)、控制感染
(2)、保证呼吸道通畅:
去痰、扩张支气管。
必要时气管插管。
(3)、氧疗
(4)、纠正水盐电解质失衡
5、必要时行CT检查
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病例2:
患者男性,53岁,公务员。
因劳累后心前区闷痛
1周,持续性上腹疼痛伴呕吐6小时入院。
患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛,
每天发作1~3次,每次持续3~5分钟不等,休息后可缓解,未就医。
6小时前,无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛,胸部紧束感,持续不缓解,且向背部放射,伴大汗、胸闷、心悸、恶心,呕吐胃内容物
2次。
在当地医院就诊,查心电图“正常”,尿淀粉酶“偏高”,按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。
既往史:
吸烟史20多年,每日20支。
发现高血压两年,无规律治疗,血压波动很大,糖尿病史8年。
体格检查:
T36.8oCP98次/分R22次/分
Bp100/70mmHg体型肥胖,表情痛苦,神志清楚。
皮肤无出血点及皮疹,全身浅表淋巴结不大。
巩膜无黄染,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(—)。
双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。
心界不大,心率98次/分,节律整齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
腹平软,剑突下轻
压痛,无反跳痛及肌紧张,Murphy征(—),肝脾不
大,双肾区无叩痛,移动性浊音(—)。
双下肢无水肿,
神经系统检查无异常。
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辅助检查:
血常规:
Hb130g/L,RBC4.2×1012/L,WBC9.6×1
09/L,N0.82,PLT230109/L×。
尿常规:
淡黄色、
清亮,比重1.017,尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞
均阴性。
肾功能:
BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L,K4.9mmol/L,
Na142mmol/L,Cl99mmol/L,Ga2.7mmol/L。
血糖:
15.1mmol/L。
血淀粉酶:
120U,尿淀粉酶:
420U。
心电图:
Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高
0.2~0.4mV,弓背向上抬高,与T波连成单向曲线,
V4~6导联T波低平。
胸腹平片未见异常。
问题:
1.诊断及诊断依据,鉴别诊断?
2.下一步还需做那些检查?
治疗原则是什么,应注意那些事项?
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病例2答案:
1.根据患者病史特点考虑诊断为:
急性冠脉综合症,
急性下壁心肌梗塞。
高血压病,糖尿病。
诊断依据:
①53岁老年患者,有20年吸烟史,高血压及糖尿病病史,肥胖等多种冠心病易患因素;
②1周来心前区疼痛病史,发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛;
③入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛,且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。
其疼痛的性质和持续时
间符合急性心肌梗塞,但疼痛部位不典型,在上腹部,且伴有呕吐,但无上腹部体征。
④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上抬高,与T波连成单向曲线,V4~6导联T
波低平。
为急性心肌梗塞的心电图表现。
鉴别诊断:
心绞痛、急腹症,包括消化性溃疡穿孔,急性胰腺炎,胆结石等;急性心包炎;肺梗塞;主动脉夹层动脉瘤等。
2.下一步的检查:
动态观察血清心肌酶谱、EKG,并加作右胸前导联和后壁导联的心电图,以观察是否有合并右室梗塞。
目前需卧床休息,不易搬动。
待病情稳定后再行进一步检查,如心脏彩超、胸片、长程心
第6页,共17页
电图等,对心脏情况进行评价。
治疗原则及注意事项:
①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测,进食
不宜过饱,保持大便通畅;
②尽快解除疼痛:
度冷丁肌注或吗啡皮下注射;③心肌再灌注治疗:
在起病仅6小时,患者仍感胸痛,心电图还未见Q波形成,可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术;④抗凝治疗:
无禁忌征时使用阿斯匹林,氯吡咯雷,肝素(除使用rt-PA需同时使用肝素外,尿激酶等宜
在12小时后使用肝素)等;⑤其他治疗:
对症治疗,维持水电解质平衡等。
⑥患者血压较基础水平偏低,应警惕休克。
下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞,应注意是否有右室梗塞的征象,如为右室梗塞应快速补充血容量;慎用硝酸酯类、利尿剂和β受体阻滞剂。
⑦溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。
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病例3:
患者,男性,38岁,上腹痛6小时,患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛,呈持续性,阵发性加
剧,弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀,呕吐胆汁样液体2次,无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。
起病后,大小便无异常,精神欠佳。
有十二指肠球部溃疡病史10年。
体检:
T37.8℃R24
次/分,P100次/分BP100/60mmHg,神志清楚,急性病容,皮肤巩膜无黄染,双肺呼吸音清,心率100
次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,剑突下压痛,反跳痛(±),肝脾肋下未触及,Murphy征
(-),移动性浊音(-),肠鸣音3次/分,双下肢无水肿。
外周血
象WBC12×109N81%L17%Hb11g/LPLT
157×109血生
化ALT26U/LAST17U/LT-BIL15μmol/LD-BI
L12.3μmol/LBUN5.1mmol/LGLU4.3mmo
l/L血淀粉酶1654U/L尿淀粉酶105U/L心电图正
常范围。
问题:
1该患者的诊断和诊断依据是什么?
2进一步做哪些检查?
第8页,共17页
3应与哪些疾病鉴别?
第9页,共17页
病例3答案:
该患者诊断是急性胰腺炎。
依据如下:
①有明显诱因-饮酒;
②临床表现:
症状:
腹痛特点为持续性上腹隐痛,阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻(典型胰腺炎腹痛特点),无胸痛、胸闷和便血。
体征T37.8℃(低热)心肺无异常,腹软,剑突下压
痛,反跳痛(±),Murphy征(-),肝脾肋下未触及,,
移动性浊音(-)。
③实验室检查:
血象及中性比例增高(WBC12×109N
81%)血淀粉酶增高(1654U/L),血尿素氮(BUN)
和血糖(GLU)均正常,心电图正常。
进一步检查:
腹部B超、CT等
急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别:
①十二指肠球部溃疡急性穿孔虽然该患者有十二指
肠球部溃疡病史10年,但溃疡急性穿孔急性穿孔腹痛常表现为腹痛突然加剧,腹肌紧张和反跳痛,肝浊音界消失。
与该病人表现不符。
②急性心肌梗死常有冠心病史。
少数可表现为上腹
痛、恶心、呕吐等,血、尿淀粉酶正常,心电图有心
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肌梗死表现,该患者心电图正常,可排除。
③急性胆囊炎和胆石症常有胆绞痛病史,表现为右上腹疼痛,Murphy征(+)。
B超可予以进一步排除。
④肠梗阻表现为阵发性腹痛,腹胀、呕吐,无排气,
腹部X线平片可见液气平。
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病例4:
患者女,20岁,学生
因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余”而收入院
患者两月前无明显诱因开始出现怕热,多汗,多食,
消瘦,两月来体重减轻约20余斤,易怒,失眠,思想不集中,记忆力减退,伴心悸、胸闷、气短,活动
后明显,为进一步诊治,来我院门诊,门诊以“心悸、消瘦原因待查”收入院。
患者自发病以来,精神、体力差,多食,消瘦,睡眠差,大便次数增多,一天三次,为不成形糊状便,小便正常,近两月未来月经。
既往史:
否认有肝炎、结核病史
体检:
T38.3℃P110次/分,R20次/分,
BP140/60mmHg,神清,精神差,皮肤巩膜轻度黄
染,浅表淋巴结不大,头颅无畸形,双侧眼球轻度突出,双眼有神,双侧甲状腺II度肿大,质软,可闻及血管杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音,HR110
次/分,律齐,心音有力,未闻及明显杂音,心界不大,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。
入院后检查:
Blood-Rt:
WBC3.5ⅹ
109/LN56%L44%Hb8.0g/LPLT120ⅹ
109/L
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Urine-Rt:
正常
Stool-Rt:
大便稀、软,OB阴性
肝功能:
正常
ECG:
窦性心动过速
胸片:
心肺正常
问题:
1、请给出诊断及鉴别诊断
2、请给出进一步检查内容
3、请给出治疗原则
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病例4答案:
1、诊断:
甲状腺功能亢进症
白细胞减少症
鉴别诊断:
1、心脏疾病如:
心肌病,心脏瓣膜病,风
心病,先心病等鉴别
2、感染、消耗性疾病如:
结核、肿瘤、糖尿病等鉴别
3、血液性疾病如:
再障,白血病等鉴别
4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别
5、神经症鉴别
2进一步检查包括:
血T3、T4、TSH;甲状腺B超,
ECT扫描
3治疗原则包括:
(1)一般治疗:
休息,补充热量和营养
(2)升白细胞治疗
(3)抗甲状腺药物治疗:
肝功能正常,白细胞升高可在严密观察下使用。
(4)β受体阻滞剂使用。
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病例5:
男性,56岁。
右侧肢体麻木1个月,不能活动伴
嗜睡2小时。
患者呈嗜睡状态,叫醒后能正确回答问
题。
无头痛,无恶心、呕吐,不发热,二便正常。
既
往无药物过敏史,有高血压史10余年。
无心脏病史。
查体:
T36.8℃,P80次/分,R20次/分,BP
200/100mmHg。
嗜睡,双眼向左凝视,双瞳孔等大
2mm,光反应正常,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,心率
80次/分,律齐,无异常杂音。
右侧上下肢肌力
0级,
右侧腱反射低,右侧巴氏征(+)。
化验:
血象正常,空腹血糖8.6mmol/L,脑CT:
左颞、顶叶大片低密度病灶。
问题:
1诊断及诊断依据;鉴别诊断;
2进一步检查与治疗原则
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病例5答案:
诊断
1脑血栓形成
2高血压病3级
3糖尿病2型诊断依据
1老年患者,逐渐出现右侧偏瘫,既往有高血压病史
2查体见BP200/100mmHg,右侧偏瘫体征
3CT左大脑半球低密度病灶
鉴别诊断
1.脑出血
2.脑栓塞
3.颅内占位病变
进一步检查
1.MRI
2颅脑及颈部血管超声治疗原则
1.溶栓治疗
2.抗血小板聚集治疗
3.对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治
疗。
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