妇产科护理学 第七章 妊娠合并症的护理.docx
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妇产科护理学第七章妊娠合并症的护理
妇产科护理学教案首页
教室学年第学期时间节次
课程名称
妇产科护理学
年级
专业层次
任课教师
曹娇娇
职称
授课方式
学时
2
授课题目(章、节)
第七章 妊娠合并症妇女的护理
第一节心脏病
第二节糖尿病
第三节缺铁性贫血
第四节急性病毒性肝炎
基本教材及主要参考书
基本教材:
秦爱华,妇产科护理学[M],上海交通大学出版社,第1版,2017.
主要参考书:
[1]郑秀霞,妇产科护理学[M],人民卫生出版社,第5版.2012.
[2]夏海鸥,妇产科护理学[M],人民卫生出版社,第2版.2014.
[3]谢幸、荀文丽,妇产科理学[M],人民卫生出版社,第8版,2013.
教学目的与要求
掌握:
妊娠合并症的基本概念、临床表现及护理措施。
熟悉:
妊娠合并症的治疗要点、护理评估及护理诊断。
了解:
妊娠合并症的基本病因和病理、辅助检查及对母儿的影响。
大体内容与时间安排、教学方法
⒈新课导入5分钟
2.妊娠合并症的概述10分钟
3.心脏病、糖尿病50分钟
4.缺铁性贫血、急性病毒性肝炎20分钟
5.小结5分钟
教学方法:
讲授、讨论、多媒体课件、视频
教学重点、难点
重点:
妊娠合并心脏病的护理评估及护理措施
难点:
妊娠合并糖尿病的护理评估及护理措施
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
第一节心脏病
案例引导:
女,28岁,孕11周,12年前曾因“先天性心脏病”手术治疗,术后日常体力活动不受限制,近日活动后出现心悸、胸闷,休息时无症状。
因担心胎儿及自身安全前来就诊。
问题:
1.为决定妊娠是否再继续,下列何项是首选的辅助检查?
2.在对该孕妇护理评估时重点评估的内容有哪些?
3.该患者目前主要的护理诊断与护理措施?
妊娠期、分娩期及产褥期均可能使心脏病病人的心脏负担加重而诱发心力衰竭,是孕产妇死亡的重要原因之一。
妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位,为非直接产科死因的第一位。
1.心脏病与妊娠的相互影响
1)妊娠期:
妊娠期妇女血容量于妊娠第6周开始逐渐增加,32~34周达高峰,约增加30%~45%,此后维持较高水平直至分娩,产后2~6周逐渐恢复正常。
循环血容量的增加使心脏负担进一步加重,易使妊娠合并心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。
2)分娩期:
是孕妇血流动力学变化最显著的阶段,加之机体能量及氧的消耗增加,是心脏负担最重的时期,极易诱发心力衰竭或心律失常。
3)产褥期:
产后3天内,子宫缩复作用使大量血液进入体循环,且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环,体循环血量再度增加。
加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担,仍需预防心衰的发生。
综上所述,妊娠32~34周、分娩期及产后的最初3天内,是妊娠合并心脏病的孕妇最危险的时期,极易发生心衰。
(思考:
妊娠合并心脏病孕妇容易发生心衰的三个危险时期)
2.心脏病对妊娠的影响
心脏病不影响患者受孕。
心功能良好的孕妇可顺利渡过妊娠期;不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者,则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加,围生儿死亡率增高。
二、临床表现
一般情况下,妊娠合并心脏病孕妇无特异性症状,只有发生心力衰竭时有以下表现:
1.早期心力衰竭 表现为:
①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短;②休息时心率超过110次/分;呼吸大于20次/分;③夜间常因胸闷而需坐起呼吸,或需到窗口呼吸新鲜空气;④肺底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。
2.左心衰竭 以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。
3.右心衰竭 以体静脉淤血的临床表现为主。
4.全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成全心衰。
三、辅助检查
1.心电图检查
2.X线检查
3.超声心动图
4.胎儿电子监护仪
四、治疗要点
心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染,因此治疗要点是积极预防心衰和感染,保证孕妇顺利通过妊娠期和分娩期。
1.妊娠前 心脏病变较轻,心功能Ⅰ~Ⅱ级且无其他并发症者,可以妊娠。
心脏病变较重,心功能Ⅲ~Ⅳ级者不宜妊娠
2.妊娠期 凡不宜妊娠却已妊娠者,应在妊娠12周前行人工流产术;妊娠超过12周者,引产的危险不亚于继续妊娠,应在密切监护下继续妊娠。
继续妊娠者增加产前检查次数,严防心力衰竭。
对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。
3.分娩期 心功能Ⅰ~Ⅱ级,胎儿不大,胎位正常,宫颈条件良好者,在严密监护下可经阴道分娩,第二产程时需助产。
心功能Ⅲ~Ⅳ级,胎儿偏大,宫颈条件不佳,合并其他并发症者,可选择剖宫产终止妊娠。
4.产褥期 产后3天内,尤其24小时内,仍是心力衰竭发生的危险期,产妇应充分休息且需严密监护。
按医嘱应用广谱抗生素,产后1周无感染征象时停药。
心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。
不宜再妊娠者,建议1周后行绝育术。
五、护理评估
1.健康史
2.身体评估
(1)症状:
检查心率、呼吸,有无活动受限、发绀、心脏增大征、肝大、水肿等,注意评估有无早期心力衰竭的表现。
(2)判定孕妇的心功能状态
1)依据纽约心脏病协会(NYHA)提出的分级方案,根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级:
心功能Ⅰ级:
一般体力活动不受限制。
心功能Ⅱ级:
一般体力活动轻度受限制,活动后感觉心悸、轻度气短,休息时无自觉症状。
心功能Ⅲ级:
一般体力活动明显受限,轻微日常活动即感不适,心悸,呼吸困难或既往有心力衰竭病史者,休息时无不适。
心功能Ⅳ级:
一般体力活动严重受限,不能进行任何体力活动,休息状态下即出现心悸、呼吸困难等心衰症状。
3.心理-社会状况评估
4.辅助检查
六、护理诊断
1.活动无耐力
2.潜在并发症
3.焦虑
4.知识缺乏
七、护理目标
1.患者生命体征稳定,未发生心力衰竭,或心力衰竭发生后得到及时救治。
2.患者情绪稳定,焦虑减轻,能积极配合治疗和护理。
3.患者了解妊娠合并心脏病护理的相关知识。
八、护理措施
1.心理护理
2.一般护理
(1)妊娠期:
保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时,休息时采取左侧卧位或半卧位。
注意营养的摄取,指导孕妇应摄入高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等,少量多餐。
多食蔬菜水果,预防便秘。
每日食盐量不超过4~5g。
注意控制体重,整个孕期孕妇体重增加不超过12kg为宜。
(2)分娩期:
产程中可以给予抬高床头,鼓励产妇适当休息,必要时给以吸氧。
(3)产褥期:
产后24小时需绝对卧床休息,必要时遵医嘱给以镇静药;产后72小时内卧床休息,产妇应半卧位或左侧卧位,保证充足休息,在心功能允许时,鼓励早期下床适度活动,以减少血栓的形成。
3.病情观察
4.治疗的配合
(1)妊娠期 心功能Ⅰ~Ⅱ级者,应在预产期前2~4周提前入院待产。
有早期心力衰竭征象者,应立即入院。
(思考:
心功能Ⅰ~Ⅱ级者入院待产的时间)
(2)分娩期
1)第一产程:
产程开始后立即给以抗生素预防感染。
2)第二产程:
避免用力屏气增加腹压;应行会阴后-斜切开、阴道助产术等措施,尽量缩短第二产程。
3)第三产程:
预防产后出血。
胎儿娩出后,立即在产妇腹部放置沙袋,以防止腹压骤降而诱发心衰。
静脉或肌内注射缩宫素10~20U,但禁用麦角新碱,以防静脉压增高而诱发心衰。
(3)产褥期:
遵医嘱使用抗生素预防感染直至产后1周左右,无感染征象时停药。
(思考:
妊娠合并心脏病产妇分娩方式选择的依据)
第二节糖尿病
案例引导:
女,28岁,G1P0,既往体健,妊娠26周产前检查发现:
空腹血糖7.8mmol/L,服糖后1小时血糖10.6mmol/L,2小时血糖8.6mmol/L,被诊断为妊娠期糖尿病,采取有效措施后,顺利渡过妊娠期,现娩出一女婴。
问题:
1.妊娠期间有效控制血糖的措施有哪些?
2.该产妇最主要的护理诊断是什么?
3.该新生儿的护理要点是什么?
妊娠期间的糖尿病有两种情况,一种为妊娠前已有糖尿病的病人妊娠,又称糖尿病合并妊娠;另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退,妊娠期才出现或发现糖尿病,又称妊娠期糖尿病。
一、概况
1.妊娠对糖尿病的影响
妊娠期、分娩期和产褥期糖代谢变化复杂,应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量,部分患者可出现低血糖或高血糖,甚至出现低血糖昏迷及酮症酸中毒。
2.糖尿病对妊娠的影响
(1)对孕妇影响:
自然流产、妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多。
(2)对胎儿的影响:
巨大儿、胎儿畸形、胎儿生长受限、早产。
(3)对新生儿的影响:
新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、低钙血症、低镁血症、高胆红素血症、红细胞增多症等的发生率,均较正常妊娠的新生儿高。
(思考:
妊娠期糖尿病对新生儿最常见的影响)
二、临床表现
妊娠期有三多症状(多食、多饮、多尿),或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作,孕妇体重>90kg,本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者,应警惕合并糖尿病的可能。
但大多数妊娠期糖尿病患者无明显的临床表现。
三、辅助检查
1.血糖测定
2.葡萄糖耐量试验(OGTT)
3.肝、肾功能
四、治疗要点
糖尿病妇女于妊娠前应确定病情程度,确诊妊娠的可能性。
允许妊娠者,需在内科、产科密切监护下,尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内,并选择正确的分娩方式。
五、护理评估
1.健康史
2.身体评估
(1)症状与体征
1)孕期:
评估孕妇有无三多一少症状(多饮、多食、多尿,体重下降);有无并发症,如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、感染等;有无皮肤瘙痒,尤其外阴瘙痒;有无视物模糊(因高血糖可导致眼房水与晶状体渗透压改变而引起眼屈光改变)。
本次妊娠并发羊水过多或巨大儿,应警惕妊娠合并糖尿病的发生。
但目前大多数妊娠期糖尿病患者并无明显的临床症状。
2)分娩期:
重点评估孕妇有无低血糖及酮症酸中毒症状(如心悸、出汗,面色苍白、饥饿感或出现恶心、呕吐、视物模糊、呼吸快且有烂苹果味等)。
监测产程的进展、子宫收缩、胎心率、母体生命体征等有无异常。
3)产褥期:
评估孕妇有无低血糖或高血糖症状;有无产后出血及感染征兆;评估新生儿状况。
3.心理-社会状况评估
4.辅助检查
六、护理诊断
1.有血糖不稳定的危险
2.知识缺乏
3.有围生儿受伤的危险
4.潜在并发症
七、护理目标
1.患者生命体征稳定,血糖控制在正常范围,无血糖不稳定发生。
2.患者情绪稳定,焦虑减轻,能积极配合治疗和护理。
3.患者未发生感染,围生儿没有发生受伤。
八、护理措施
1.心理护理
2.一般护理
3.病情观察
4.治疗的配合
(1)稳定血糖
1)妊娠前护理:
指导糖尿病妇女在妊娠前寻求咨询。
严重的糖尿病病人不宜妊娠。
2)妊娠期护理:
①加强产前检查;②控制饮食;③适度运动;④合理用药:
胰岛素是主要治疗药物。
(思考:
妊娠期糖尿病治疗的药物是什么)
3)分娩期护理
4)产褥期护理
(2)防治感染:
糖尿病患者抵抗力下降,易合并感染,注意观察患者体温、脉搏等变化,预防上呼吸道、泌尿道、皮肤等感染,及早识别患者的感染征象并及时处理。
(3)防止围生儿受伤
第三节 缺铁性贫血
案例引导:
女,30岁,孕8周,早孕反应严重,恶心、呕吐,皮肤黏膜苍白,无力、头晕、气短,查Hb85g/L,血细胞比容0.29,血清铁6.0µmol/L。
问题:
1.该孕妇目前最主要的护理问题是什么?
2.针对该孕妇应采取的护理措施有哪些?
缺铁性贫血是妊娠期最常见的贫血,占妊娠期贫血的95%。
一、概况
1.对母体的影响贫血使孕妇抵抗力下降,对分娩、手术、麻醉耐受力差,使孕妇妊娠风险增加。
2.对胎儿的影响若母体缺铁严重,会影响骨髓造血功能致重度贫血,造成胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或死产等不良后果。
二、临床表现
轻度无明显症状,或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白;重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。
三、辅助检查
1.血象
2.血清铁测定孕妇血清铁<6.5μmol/L,为缺铁性贫血。
3.骨髓象
四、治疗要点
解除病因,治疗并发症,补充铁剂。
如血红蛋白≤60g/L,接近预产期或短期内行剖宫产术者,宜少量多次输血。
同时积极预防产后出血和产褥感染。
五、护理评估
1.健康史
2.身体评估查看孕妇有无头晕、乏力、心悸、气短、面色苍白、倦怠、食欲缺乏、腹胀、腹泻等症状。
是否出现皮肤黏膜苍白、毛发干燥易脱落、指(趾)甲脆薄易裂,有无口腔炎、舌炎等。
3.心理-社会状况评估
4.辅助检查
六、护理诊断
1.活动无耐力
2.有受伤的危险
3.有感染的危险
4.焦虑
七、护理目标
1.患者生命体征稳定,未发生产后出血或发生产后出血后得到及时救治。
2.患者情绪稳定,焦虑减轻,能积极配合治疗和护理。
3.患者血常规正常,未发生感染。
八、护理措施
1.心理护理
2.一般护理
3.病情观察
4.治疗的配合
(1)预防贫血
(2)妊娠期
1)饮食护理
2)正确服用铁剂:
妊娠4个月后遵医嘱选用铁剂治疗贫血,铁剂的补充应首选口服制剂,补充铁剂的同时服维生素C及稀盐酸可促进铁的吸收。
硫酸亚铁0.3g,每日3次,同时服用维生素C0.1~0.3g;也可选用10%枸橼酸铁铵10~20ml口服,每日3次。
由于铁剂对胃黏膜有刺激作用,可引起恶心、呕吐、胃部不适等症状,故指导饭后或餐中服用铁剂。
对于妊娠末期重度缺铁性贫血或口服铁剂胃肠道反应较重者,可采用深部肌内注射法补充铁剂。
(思考:
妊娠合并贫血服用铁剂的方法)
(3)分娩期
(4)产褥期
第四节 急性病毒性肝炎
案例引导:
女,26岁,孕11周,乙肝病毒病原学检查HBsAg(+),余(-)。
因担心胎儿被感染乙型肝炎病毒,前来门诊咨询。
问题:
1.该孕妇是否可以继续妊娠?
2.乙型病毒性肝炎母婴传播的方式有哪些?
3.如何阻止母婴垂直传播?
病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝细胞变性坏死为主要病变的一组传染性疾病。
一、概况
1.妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠本身不增加肝炎病毒的易感性,但妊娠期某些生理变化及代谢特点加重肝脏负担,可使原有的肝脏疾病病情加重,增加诊断和治疗难度,重症肝炎的发生率较非孕时明显增加。
二、临床表现
常出现消化系统症状,如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等,不能用妊娠反应或其它原因加以解释;继而出现乏力、畏寒、发热。
查体可见部分患者有皮肤巩膜黄染,肝肿大,肝区有叩击痛。
3、辅助检查
1.肝功能检查
2.血清病原学检测
3.其他检查
4、治疗要点
妊娠期病毒性肝炎与非孕期肝炎的处理原则相同,积极治疗肝炎,防治并发症,减少母婴传播。
五、护理评估
1.健康史
2.身体评估
(1)症状:
孕妇出现不能用早孕反应等原因解释的食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、厌油腻、乏力等消化系统症状;部分患者出现身体不适、畏寒、发热等流感症状;出现皮肤巩膜黄染等。
甲型、乙型、丁型病毒性肝炎黄疸前期的症状较明显,而丙型、戊型病毒性肝炎的症状相对较轻。
(2)体征:
妊娠早、中期可在肋下触及肝脏,并有肝区叩击痛;妊娠晚期受增大子宫的影响,肝脏极少被触及。
3.心理-社会状况评估
4.辅助检查
六、护理诊断
1.潜在并发症
2.有(胎儿)受伤的危险
3.恐惧
七、护理目标
1.患者生命体征稳定,未发生肝性脑病、交叉感染、产后出血。
2.患者情绪稳定,能积极配合治疗和护理。
3.患者围生儿未感染乙肝病毒。
八、护理措施
1.心理护理
2.一般护理
3.病情观察
4.治疗的配合
(1)防治肝性脑病
(2)防止交叉感染
(3)防止产后出血
(4)阻断母婴传播
(思考:
不宜母乳喂养的肝炎产妇回奶采取的方法)
PPT、多媒体电教、视频
结合课堂提问、小组讨论能
教案末页
小结
孕妇可在妊娠期内发生各种内外科疾病,如心脏病、糖尿病、缺铁性贫血、急性病毒性肝炎等疾病,严重的威胁者母儿的健康,孕妇在妊娠前已有的各种内外科疾病也可在妊娠期加重。
妊娠与内外科疾病相互影响,若处理不当,可对母儿造成严重危害。
应在孕期加强对这些疾病的预防、监护,发病后应积极的治疗和护理。
复习思考题,作业题
1、单项选择题
1.妊娠合并糖尿病产妇的新生儿,娩出30分钟内应()
A.早吸吮
B.母乳喂养
C.喂白开水
D.不需喂哺
E.滴服25%的葡萄糖液
2.关于妊娠合并心脏病叙述哪项不对()
A.妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一
B.妊娠32~34周血容量增加达高峰
C.分娩第二期比第一期心脏负担重
D.分娩第三期心脏负担仍很重
E.产后2~3天心脏负担减轻
二、思考题
1.妊娠合并心脏病的分娩方式选择的依据是什么?
2.不宜母乳喂养的肝炎产妇回奶采取的方法是什么?
3.孕妇,32岁,孕1产0。
现妊娠33周,近10天自觉头晕、乏力、心悸及食欲减退。
查体:
面色苍白,心率100次/分。
胎位、胎心及骨盆测量均正常,血红蛋白80g/L,红细胞压积0.25
问题:
(1)该患者可能的医疗诊断是?
(2)写出患者服用药物的方法及注意事项?
实施情况及分析
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