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病例1
董**,男,50岁。
主诉酒后持续性上腹胀痛2周。
现病史2周前饮酒后觉上腹部持续性钝痛,逐渐加重,伴恶心、呕吐。
翌日腹痛遍及全腹.伴腹胀、不排气,无发冷、发热。
在当地医院禁食、补液、抗感染治疗,腹痛无明显缓解,且腹胀逐渐加重,伴腰痛。
近3天体温升高,在37.8~38.2℃之间。
体格检查体温37.8\"C,脉搏118次/分,呼吸24次/分,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg)。
神志清楚.精神萎靡,巩膜轻度黄染。
两肺呼吸音清。
心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺肝界右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛。
腹部膨隆,全腹轻度肌紧张,伴压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。
问题l根据上述临床表现,可考虑为哪些疾病?
应做哪些检查以证实诊断?
附检查结果:
辅助检查:
①血常规:
WBC17.9×109/L.NO.85,L0.13,RBC:
3.21×1012/L,HCT0.28L/L;②血淀粉酶260U/L,脂肪酶1200U/L;③尿淀粉酶2560U/L。
立位腹平片:
膈下未见游离气体,小肠袢扩张,积气,未见液平。
腹部超声:
肝脏回声均匀,肝外胆道轻度扩张,胆囊胀大,胆道内未见结石。
胰腺弥漫性肿大,回声减低.呈递增性增强,胰腺被膜不清,胰管未见扩张。
肝下方、右肾下极的前方、相当于腋中线平脐水平,腹腔内可见15.24cm×7.26cm无回声区,内有强回声分隔。
开大增益可见不典型的网状结构。
诊断:
胰腺弥漫肿大,右侧腹腔包裹性积液伴机化。
腹部CT:
肝外胆道轻度扩张,胆囊胀大。
胰腺正常形态消失,弥漫肿大,胰管轻度扩张,胰腺与周围器官界限不清。
增强扫描:
胰腺内密度不均,可见大片低密度灶
解说该患者以“腹痛”为主要症状。
腹痛可以由内、外、妇、儿等科许多疾病所产生。
但由不同疾病引起的腹痛,必然伴随有一些原发病的临床表现。
如肺炎或胸膜炎,可引起腹部的放散性疼痛,但均伴有呼吸系统的症状及全身的炎症反应;心绞痛引起的上腹疼痛,虽可以有恶心、呕吐等消化道症状,但体检常可发现心音减弱、左心增大,部分患者可出现奔马律、心律不齐等表现。
对待急性腹痛的患者,既要全面、细致地了解病情,认真地进行分析、判断,又要争取时间,避免一些不必要的检查,尽快确定诊断,并进行治疗。
该患者饮酒后发病。
饮酒多伴有暴饮暴食,可促发一些消化系统疾病的发生,如胆囊炎、胆石症、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻等。
一般米讲,腹痛的开始部位或疼痛显著的部位往往是原发病的部位。
因此,根据腹腔内各器官的解剖位置,即可初步明确有病变的脏器。
如胆囊炎、胆石症的疼痛,多为右上腹的绞痛,伴有黄疸和发热;消化性溃疡穿孔的疼痛开始于上腹部,后波及全腹。
该患者为酒后的上腹部持续性钝痛,伴有发热,从腹痛的部位来看,病变器官可以是胃、胆道或是胰腺;从伴随的发热症状分析,是一个炎症性疾病。
可首先行血常规检查,既判断炎症的程度。
又可通过RBC、HCT的改变,推断是否合并有脱水的存在。
常规的影像学检查,如立位腹平片、B超、CT又可以为病变的定位诊断提供有价值的线索。
辅助检查:
①血常规:
WBC17.9×109/L.NO.85,L0.13,RBC:
3.21×1012/L,HCT0.28L/L;②血淀粉酶260U/L,脂肪酶1200U/L;③尿淀粉酶2560U/L。
立位腹平片:
膈下未见游离气体,小肠袢扩张,积气,束见液平。
腹部超声:
肝脏回声均匀,肝外胆道轻度扩张,胆囊胀大,胆道内未见结石。
胰腺弥漫性肿大,回声减低.呈递增性增强,胰腺被膜不清,胰管未见扩张。
肝下方、右肾下极的前方、相当于腋中线平脐水平,腹腔内可见15.24cm×7.26cm无回声区,内有强回声分隔。
开大增益可见不典型的网状结构。
诊断:
胰腺弥漫肿大,右侧腹腔包裹性积液伴机化。
腹部CT:
肝外胆道轻度扩张,胆囊胀大。
胰腺正常形态消失,弥漫肿大,胰管轻度扩张,胰腺与周围器官界限不清。
增强扫描:
胰腺内密度不均,可见大片低密度灶
问题2从以上检查,可初步诊断为何种疾病?
解说患者白细胞明显增高,证实为一炎症性疾病。
血、尿淀粉酶明显增高,提示为急性胰腺炎。
通常血淀粉酶在发病后24小时内即明显升高,在l周后降至正常;尿淀粉酶升高出现的稍晚,但持续时间比血淀粉酶长。
其他消化系统疾病时,如消化性溃疡穿孔、肠梗阻等,也可伴有轻度的淀粉酶增高,但一般并不显著。
血、尿淀粉酶明显升高对胰腺炎具有诊断意义,淀粉酶测值越高.诊断的正确率也越高。
但在重症胰腺炎,淀粉酶的高低并不一定与病变程度呈正比。
当胰腺完全坏死时,淀粉酶可能在正常范围内。
该患者立位腹平片膈下未见游离气体,可基本除外消化性溃疡穿孔,小肠袢虽扩张、积气,但未见液平,也可除外机械性肠梗阻。
临床上表现的腹胀系胰腺炎的继发改变。
超声与CT均显示胰腺肿大,正常形态捎失,胰周有渗出。
增强CT扫描,胰腺内部密度不均,可见大片低密度灶,提示胰腺坏死。
肝外胆道轻度扩张,胆囊胀大,胆道内未见结石。
可考虑为肿大的胰腺压迫胆道,引起的胆道梗阻。
综合临床症状及辅助检查,该患者可诊断为急性胰腺炎。
问题3该患者胰腺的病理改变如何?
应采用什么治疗方法?
解说急性胰腺炎分为轻型与重症急性胰腺炎,轻型约占急性胰腺炎的85%~90%。
病理改变为胰腺间质水肿、充血和炎性细胞浸润,偶可见少量腺泡坏死。
患者临床症状较轻、全身状态较好。
有恶心、呕吐,但不剧烈,腹痛局限于上腹部,无明显的腹膜刺激征。
重症胰腺炎是指合并器官衰竭或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症的急性胰腺炎。
临床表现为突发的上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐,全身状态不良。
体征有明显的腹膜刺激征、腹水、麻痹性肠梗阻。
CT扫描可发现胰腺肿大,有密度减低区。
胰周有积液。
从本病例的临床表现及影像检查所见来看,属于重症胰腺炎。
重症胰腺炎根据其病因不同治疗原则也不一样。
胆源性胰腺炎是指因结石嵌顿在壶腹部或一过性嵌顿引起的胰腺炎。
当以胆道梗阻为主要矛盾时,应急诊手术解除胆道梗阻,并引流小网膜腔。
本病例由影像学检查来看,未发现有结石的证据,属非胆源性胰腺炎。
对于此类重症胰腺炎,可根据有无继发感染,治疗原则又不一样。
因重症胰腺炎继发感染是导致患者死亡的主要原因,一旦诊断有感染,即应急诊手术,行坏死组织清除及脓肿引流术;而未继发感染者则应进行非手术治疗,部分患者可以完全治愈,少数患者则在胰周形成包块。
如在非手术治疗期间又出现感染迹象,则可随时手术。
诊断感染的标准是:
CT导引下穿刺细菌学检查阳性或临床符合感染指标:
体温超过38℃,自细胞大于20×109/L,腹膜刺激征范围超过上腹部两象限。
从本病例的临床表现看,尚未达到合并感染的标准,应行非手术疗法。
非手术治疗主要包括以下内容:
(1)禁食和胃肠减压:
禁食的目的是使胰腺处于“休息”状态。
食物可促进胃、十二指肠和胰腺的分泌,不利于胰腺炎的恢复,甚至会加重胰腺病变的发展。
根据病情需禁食l--2周。
经鼻胃管持续胃肠减压能减少胃液潴留及进入十二指肠,从而减少促胰液素和缩胆囊素(胆囊收缩索)的分泌,减轻腹胀,缓解疼痛。
(2)补充血容量、纠正电解质紊乱:
重症胰腺炎发病数小时后,腹腔内即可有大量液体渗出。
加之胃肠道麻痹,肠腔内也有大量液体集聚,频繁呕吐等使有效循环血量减少,有的患者甚至处于低血容量休克状态。
故宜早期迅速输入大量液体,包括晶体及胶体,并注意纠正电解质及酸碱失衡。
(3)抑制胰液分泌:
重症胰腺炎时含有大量胰酶的炎性渗出经腹膜吸收人血后,加重全身中毒症状和胰外器官损害。
应用抑制胰酶药物,可阻断重症胰腺炎的病理过程。
目前常用的有生长抑素8肽(善宁)和生长抑素14肽(施他宁)。
善宁O.1-0.2mg.每8小时l次,或0.1mg,每6小时1次,皮下注射5--7天。
施他宁虽半衰期较短,但可松弛Oddi括约肌,需要持续缓慢静脉滴注6mg/d,连用5—7天。
(4)预防及治疗感染:
胰腺坏死继发感染多发生在发病后2周左右。
感染的病原菌主要来自肠道细菌移位,多为肠道杆菌、肠球菌、厌氧杆菌和真菌。
抗生素的选择必须具备下列条件:
①能够通过血胰屏障;②能够在胰腺组织内。
特别是胰腺坏死组织内达到有效浓度;③能够有效杀死或抑制引起胰腺感染的病原菌。
目前常用的药物有:
①亚胺培南/西司他丁(泰能);②喹诺酮类加甲硝唑;③第三代或第四代头孢菌素加甲硝唑。
(5)营养支持:
重症胰腺炎的患者处于严重消耗、负氮平衡状态,常伴有低蛋白血症和免疫力低下。
进行足够的营养支持是治疗过程的重要措施。
全胃肠外营养(TPN)使胰腺处于静止“休息”状态。
一般需要1~2周,少数患者可达1-2个月。
TPN的目的是供给足够的热量、氮、维生素和微量元素。
该患者经过上述治疗后,腹痛明显缓解,体温波动在36.8--38℃之间,实验室检查结果显示水、电解质平衡得以维持,营养状态稳定。
但在治疗开始后第8天,即发病后第22天起,体温逐渐升高,最高达39.2℃,腹胀加重。
问题4施行积极的非手术治疗,症状一度好转,但又再次加重,是什么原因?
应如何应对?
解说胰腺的坏死感染多发生在病后的第2--3周。
具体表现为:
①临床症状不缓解或一度缓解后又再次加重,并存在感染表现;②腹水或胰周积液穿刺证实发生感染:
③CT或超声显示脓肿征象,并有局部感染症状;④假性胰腺囊肿,出现局部和全身感染征象或穿刺证实存在感染。
该患者出现感染症状。
且腹部症状,如腹胀加重,提示炎症主要位于腹腔。
但胰腺坏死感染或胰周脓肿常沿胰周、腹膜后、肾周广泛扩散,应行CT检查,确定胰周感染的具体部位,以利于彻底引流。
增强cT显示:
胰周小网膜囊、双肾周、结肠后可见大片不规则低密度区及液体病灶。
证实胰周坏死组织感染并脓肿形成。
问题5对胰周脓肿具体应实行什么手术?
解说通常应选择上腹部弧形切口,此切口可以充分显露全部胰腺。
该患者术中见腹腔内有较多暗黑色血水,胰腺正常形态消失,呈黑色、泥状,将坏死组织尽量钝性清除,直至胰腺表面出现点状出血。
然后切断肝结肠韧带及脾结肠韧带,充分游离结肠肝曲及脾曲,将结肠后及肾脂肪囊周围成黑泥状坏死组织彻底清除,直至双肾及腹后壁肌肉完全裸露。
胆囊水肿、肥厚,穿刺抽出沥青样浓缩胆汁,行胆囊造口。
同时行胃及空肠造口。
胰周、肾前分别置双套管引流。
术后第3天患者体温开始下降,4天后降至正常。
经冲洗后,胰周l及肾周引流液逐渐清晰。
术后15天起,自空肠造口管滴入生理盐水,无不良反应,而开始行肠内营养。
患者状态逐渐好转,术后1个月恢复经口进食,引流管无液体引出而拔除,痊愈出院。
案例短评重症胰腺炎的病程长,并发症多,治疗是一个极为复杂的过程。
此患者代表了比较典型的重症胰腺炎的治疗过程,当然,不可能反映出治疗该疾病的所有问题。
目前,将重症胰腺炎的整个病程分为急性反应期、全身感染期及残余感染期三个阶段。
在急性反应期机体常表现出超强的全身炎症反应综合征,易发生全身多脏器功能障碍乃至衰竭,此期重点在于纠正血流动力学改变和各器官功能的支持。
在全身感染期,则因肠道细菌移位等引起胰腺坏死组织感染、脓肿,如经证实,则应积极手术,彻底清除坏死组织,并充分引流。
若发生残余感染则应尽早扩创引流,以利早日痊愈。
本案例经历了前二期的病程,是一个治疗成功的病例。
病例2
赵××,女,55岁。
主诉上腹钝痛反复发作,伴黄疸、发热半年。
现病史患者于半年前,无明显诱因觉左上腹持续性钝痛,逐渐加重,并出现恶心、呕吐及腹胀。
在当地医院就医,发现“血、尿淀粉酶升高”,诊断为“急性胰腺炎”,并按其治疗。
10余天后症状缓解。
1个月后,上述症状又再次发作,症状较第1次发作为重。
此后,每隔30~40天上述症状反复出现.每次持续lO~14天。
近1个月来发作时出现巩膜轻度黄染,腹痛缓解后巩膜黄染消失。
近2周来,自觉周身乏力,经常“感冒”。
半年来,体重下降6kg.在当地医院检查.发现氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素及淀粉酶升高,超声见胆囊增大,而来院就医。
体格检查体温36.7C,脉搏80次/分,血压16.0/10.7kPa(120/80mmHg)。
神志清楚,查体合作,皮肤巩膜无黄染。
睑结膜无苍白,浅表淋巴结无明显肿大.心肺检查无异常。
腹软,上腹部偏左轻度深压痛,无肌紧张及反跳痛。
未触及肿块,肝脾及胆囊未触及,肝区轻度叩痛。
移动性浊音阴性.肠鸣音正常。
问题1。
该患者反复的左上腹痛,近来又伴有黄疸,但无右上腹疼痛,查体又无明显的阳性体征。
如何分析患者的临床表现?
进一步应做哪些必要的检查?
附辅助检查结果如下:
血常规:
WBCl7.5×109/L,RBC4.8l×1012/L,Hb127g/L,PLT16l×109/L。
尿常规:
尿糖(十),胆红素(+)。
肝功能检查:
ALT672U/L,TP67.7g/L,ALB43.4g/L,,ALP352U/L,r-GT1685U/L,STB68umol/L,直接胆红素50umol/L。
FBSl3.3mmol/L。
超声:
肝内外胆管扩张,胆总管直径l.8cm,胆囊胀大。
胰头部可见一3.5cm~3cm肿块,内部呈低回声,肿块轮廓不清。
尾侧胰管扩张。
CT:
胰头部可见一3.5cm×3cm肿物,增强扫描肿物内呈低密度不规则病灶。
肠系膜上静脉后方与肿物的间隙消失,胰头后方可见肿大淋巴结,腹主动脉旁未见肿大淋巴结。
解说患者左上腹疼痛反复发作已半年,腹痛发作时伴血、尿淀粉酶升高。
从临床过程上看,首先应考虑为复发性胰腺炎。
其特点为可以多次急性发作,但一般不影响胰腺的外分泌功能。
引起胰腺炎的病因很多,特别是复发性胰腺炎,通常存在导致胰腺炎症反复发作的器质性改变。
在各种病因中.以胆道疾病为最多,如胆石病、胆道炎症。
各种原因引起的十二指肠乳头狭窄,使胰液流出受阻,也是复发性胰腺炎的常见原因。
该患者近1个月来,腹痛发作时出现巩膜轻度黄染,提示既存在胰液的流出障碍,又有胆道的梗阻,病变部位在胆、胰管合流部附近。
患者发病以来从无右上腹绞痛及寒战、高热的发作史,不像因胆石病引起的胆胰管梗阻。
患者已年逾50岁,发病后体重明显下降,应警惕临床症状是否为壶腹周围的肿瘤引起。
为确定诊断,可按如下步骤进行检查:
血常规及血生化检查:
患者近2周来自觉易“感冒”,分析可能是胆道感染、低热的表现。
血常规检查可根据白细胞是否升高来判断是否合并感染。
当然,在一切治疗的开始之前,均应对患者的基础状态有一大致的了解。
如红细胞、血小板的数量及常规血生化的各项检验指标。
对此患者还应特别注意氨基转移酶及胆红素的变化。
近期出现胆道梗阻时,氨基转移酶、碱性磷酸酶常明显升高,并伴有血清总胆红素,主要是直接胆红素的明显升高,尿常规检查胆红素可出现阳性反应。
超声检查:
具有无刨伤性、设施简便及易获得较为满意的图像等优点,可观察胰腺、肝外胆管的形态,有无肿块,肝内外胆管有无扩张及部位、性质、程度等。
CT:
可作为继超声之后的第二项检查。
按照提示的可疑部位进行详细扫描,可清晰地观察胰腺、胆道的形态及周围组织、器官的情况,不受胃肠道气体干扰,其客观性、再现性较强,是诊断腹腔内实质器官疾病的重要辅助检查。
辅助检查结果如下:
血常规:
WBCl7.5×109/L,RBC4.8l×1012/L,Hb127g/L,PLT16l×109/L。
尿常规:
尿糖(十),胆红素(+)。
肝功能检查:
ALT672U/L,TP67.7g/L,ALB43.4g/L,,ALP352U/L,r-GT1685U/L,STB68umol/L,直接胆红素50umol/L。
FBSl3.3mmol/L。
超声:
肝内外胆管扩张,胆总管直径l.8cm,胆囊胀大。
胰头部可见一3.5cm~3cm肿块,内部呈低回声,肿块轮廓不清。
尾侧胰管扩张。
CT:
胰头部可见一3.5cm×3cm肿物,增强扫描肿物内呈低密度不规则病灶。
肠系膜上静脉后方与肿物的间隙消失,胰头后方可见肿大淋巴结,腹主动脉旁未见肿大淋巴结
问题2血常规、血生化检查提示胆道梗阻,胆道感染。
超声与CT又发现胰头部肿物、胆道及胰管扩张。
分析胆道梗阻复发性胰腺炎与胰头肿物有关。
如何确定胰头肿块的性质?
还可有哪些辅助检查方法?
解说胰头部肿块可大致分为肿瘤性与炎症性两类,其中以胰腺癌与慢性炎性肿块(肿块型胰腺炎)为主。
因二者的治疗原则截然不同,故需认真鉴别。
但有时又难以正确区分。
下述检查方法有助于肿物的定性诊断:
(1)肿瘤标记物的检测:
与胰腺癌相关的肿瘤标记物有10余种。
其中,以CAl9-9的阳性率最高,为77%-81%,CA50的阳性率略低CAl9-9,为70%左右。
其次为CAl25与CEA,阳性率分别为66%与60%左右。
联合检测多种标记物,可提高其敏感性。
影像检查发现胰腺肿物,又伴有多种标记物显著升高时,多提示为胰腺癌。
(2)胰液细胞学检查:
90%以上的胰腺癌为胰腺导管癌,与主胰管关系密切。
经纤维十二指肠镜向胰管内插管,静脉注射促胰液素.以增加胰液分泌量,然后引流胰液并行细胞学检查,可确定诊断。
此外,尚可采取胰液行K-ras基因、p53基因、端粒酶活性测定等检查,均有助于定性诊断。
(3)氟脱氧葡萄糖一正电子发射型计算机断层技术(FDG-PET):
以1F标记的氟脱氧葡萄糖为示踪物(FDG),行正电子放射层析x线扫描检查(PET)是对恶性肿瘤的放射性核素定性诊断方法。
该方法利用恶性肿瘤组织葡萄糖代谢亢进的特点,将与葡萄糖结构类似,但代谢过程不同的FDG经静脉注入体内,经葡萄糖载体蛋白将其运输入细胞内。
因FDG脱磷酸基过程极其缓慢,在细胞内大量蓄积,PET影像学上恶性肿瘤显示局限、浓密的放射性沉积.而良性肿瘤或非肿瘤病灶其放射性沉积密度稀疏。
PET依据FDG在组织内的沉积量计算标准化后摄取值,来辨别肿块性质。
其敏感性、特异性及确诊率均高于超声与CT。
但因PET器材昂贵,在我国尚未广泛开展。
(4)超声内镜:
将特殊的超声探头置于内镜先端的新型检查仪器。
因超声探头仅隔胃、十二指肠对胰腺体尾和头部扫描,不受胃肠道气体干扰,可以清晰地描出胰内结构,发现早期病变。
一般认为,该方法对胰腺癌的诊断率高于超声、CT和逆行胰胆管造影(ERCP)。
(5)ERCP:
对胰腺癌的诊断具有较高的特异性。
除主胰管的狭窄、充盈缺损、闭塞外,还可清晰地观察到胰管分支的形态改变。
有经验的内镜医生可根据高质量的胰管造影像做出诊断,其诊断率接近100%。
经口胰管活检:
对ERCP显示异常的患者,可在x线监视下经纤维十二指肠镜插人胰管活检钳,对可疑部位进行活检。
进展期胰腺癌和胰管内隆起性肿瘤活检阳性率较高;合并胰管狭窄者因活检钳难以到达病变部位,阳性率较低。
(7)细径胰管镜:
其直径为lmm,不必行十二指肠乳头切开,即可经纤维十二指肠镜插人胰管内,直接观察胰管内貌。
胰腺癌常呈现胰管黏膜隆起、发红、狭窄、闭塞等征象。
血管造影:
肿瘤直径为l.0cm时即可做出诊断,如动脉的不规则狭窄、闭塞,并通过异常的血管区域检测肿瘤的大小。
此外,尚可通过血管造影所见,判断肿瘤切除的可能性并选择相应的术式。
以上所述是目前对胰腺癌的诊断方法。
当然绝不是每一个患者都需要上述所有方法。
大多数患者仅依靠超声、CT及血清肿瘤标记物检测即可基本确诊。
对一些早期患者或一般检查难以定性的患者,则需根据患者及医院的条件有选择地进行上述检查,综合分析。
患者的肿瘤标记检测结果:
CEA191ug/L,CAl9-949.7万u/L.CAl250.7万U/L。
根据以上检查结果,诊断为胰头癌。
问题3患者诊断为胰头癌,并引起胆道梗阻。
有许多胰头癌患者因胆道梗阻而引起严重的梗阻性黄疸。
对此类患者有的医院先行减轻黄疸的手术,待黄疸消退后再行根治性手术;而有的医院确诊后则一期行根治性手术。
二者各有什么利弊?
应如何掌握?
解说胰腺癌压迫或侵犯胆道,致胆道梗阻,出现高胆红素和胆酸盐血症,对患者全身产生广泛影响,如凝血障碍、肝及肾衰竭、免疫功能损害、胃肠道黏膜受损害以及易致败血症等。
根治术前减轻黄疸手术可以使这些病理变化得到缓解,改善患者的全身状况,提高手术耐受力,从理论上讲是合理的。
目前所采用的减黄方法有:
①胆囊造口:
用B超行胆囊定位,局麻下做3~5cm切口.不探查腹腔,向胆囊内插管造口。
特点是简便、安全、易行。
②经皮经肝胆道穿刺引流(PTCD):
在有经验的医生手里是一项安全、有效的减轻黄疸方法。
但若掌握不好,容易发生并发症,主要是胆汁性腹膜炎,胆道感染和出血。
③内镜逆行胆管内引流术:
将一直径3-4mm的胆道内支撑管经内镜置人到肿瘤狭窄部位,支撑管一端留于阻塞以上的胆管内.另一端露出在十二指肠腔内。
胆汁能通过支撑管重新流人十二指肠,从而有效地解除胆道梗阻。
本方法具有痛苦小,并发症少,减轻黄疸效果确切等优点,被认为是根治术前减轻黄疸最理想的方法。
根治术前减轻黄疸的弊端为:
胆汁外引流虽能暂时减轻黄疸,但也同时引起胆汁的丢失导致低钠、低钾、低氯等水、电解质紊乱;无论采用何种方法减轻黄疸,时间至少lO天到2周,推迟了根治性手术的时间;在等待黄疸减轻的过程中,因肿瘤进展可能会丧失根治性切除的机会。
目前多数人认为STB在l7lumol/L以上需要术前减轻黄疸。
该患者STB68umol/L.不需减轻黄疽。
问题4胰头周围重要器官、血管很多,肿瘤易向周围浸润而无法切除。
术前怎样才能判断肿瘤是否可以切除?
解说因胰头癌的生物学特性,肿瘤早期即可发生胰周组织、器官的浸润及转移。
现阶段的检查可对肿瘤的生长状况做出比较准确的估计。
综台影像检查结果,可将胰头癌大致分为三种情况:
(1)可获根治性切除的肿瘤:
肿瘤局限在胰腺内,无血管浸润,无腹膜后浸润,无肝脏及其他远隔脏器转移。
(2)无法切除的肿瘤:
肿瘤将肠系膜上静脉、门静脉及肠系膜上动脉包绕其中,肿瘤与血管的间隙消失,血管造影静脉相见门静脉狭窄,侧支循环形成,肠系膜上动脉狭窄及分支狭窄。
出现以上所见者。
均已发生肠系膜上动脉的浸润,多伴有肝转移,而无法切除。
(3)不应切除的肿瘤:
虽经努力肿瘤可被切除,但因肿瘤的生物学特性,切除后的生存期与肿瘤自然病程相同,故此类肿瘤不应切除,应选择姑息手术或其他治疗。
此类肿瘤的影像学所见为:
①腹腔干、肠系膜上动脉受侵;②腹主动脉旁可见多发性转移淋巴结。
本例患者的影像检查结果提示为可获根治性切除的肿瘤。
于入院5天后在全麻下手术。
术中见胰头钩突部有一4cm~3cmx3cm大小肿物,质硬,表面凸凹不平。
胰体尾部弥漫肿大变硬,呈慢性胰腺炎改变。
胰头后及肝十二指肠韧带内有数枚肿大淋巴结。
经十二指肠肿物穿刺细胞学检查,找到癌细胞,证实为胰头癌。
行胰十二指肠切除术。
术后恢复顺利,3周后出院。
问题5本例患者获得了根治性切除,但胰腺癌总的切除率并不高。
对无法切除的患者,应采用什么治疗方法?
解说对不能切除的胰腺癌患者的综合治疗中,包括解除梗阻性黄疸的胆道引流术,以胆囊一空肠吻台术应用最广。
此外,约13%的患者会出现十二指肠梗阻。
遇有下列情况时应行胃一空肠吻合术:
①临床上表现有十二指肠梗阻的症状或体征;②胃肠透视或内镜检查见十二指肠有狭窄、僵硬、癌性浸润;③术中见十二指肠有狭窄、受压.
为缓解胰腺癌引起的顽固性腹痛,可在行胆肠、胃肠吻合术同时,行神经(内脏大神经)切断术或化学性去神经术。
无论对根治性切除或姑息性切除术后的患者,均应酌情应用化疗及免疫治疗,以期延长生存时间,改善生存质量。
案例短评从本案例的诊治过程可见胰腺癌早期症状缺乏特异性,易被忽视的特点。
该患者自首发症状到确诊已历经半年之久,临床上仅满足于“胰腺炎”的诊断,可见误诊的原因主要在医生。
据大宗统计,早期胰腺癌的最常见的首发症状为腹痛,其次为黄疸、上腹不适。
故对年龄在40岁以上,有腹痛、黄疸、上腹不适、捎化不良、消瘦、恶心、呕吐或突发糖尿病者,应高度警惕是否患有胰腺癌,并进行相应检查,争取早期诊断。
有时早期肿瘤难以发现肿块,但如仔细观察,多可见到一些间接影像,而成为发现小胰癌的线索,如扩张的胰管、胆管。
除主胰管外,还要仔细观察胰管的分支。
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