神经外科质控中心质控标准docx.docx
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神经外科质控中心质控标准docx
武汉市神经外科质控中心
神经外科质控评价标准
(2017版)
2017/4/1
评价指标
评价要点
评价方法
一、科室管理(
50分)
1、严格执行医疗
1
、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动
卫生管理法律、法
的,当月质控考评为零分。
规和规章。
2
、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的,
当月质控考评为零分。
3
、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业
的,当月质控考评为零分。
4
、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的,当月质
控考评为零分。
5
、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣
分
6
、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7
、在医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者,当月质控考评零
分。
8
、在医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者,当月质控考评零
分。
2、建立健全各项
1
、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工
科室规章制度、岗位职责不完善,酌
规章制度和岗位职
岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制
情扣分。
核心制度缺失的不得分,少
责。
度,内容包括:
首诊负责制,三级医师查房制
一条扣1分。
度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病
例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手
术分级制度,术前讨论制度,处方制度,查对制
度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院
制度,临床用血审核制度,临床药事管理制度,
交接班制度等。
2
、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规
每月随机抽查医护人员
1~2名,不熟
章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师
悉相关制度者,酌情扣分。
法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医
疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发
公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条
分
值
50
8
5
5
例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件
应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人
民共和国护士管理办法》,以及《抗菌药物临床
应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外
出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理
条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格
1
、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执
遵守医疗卫生管理
业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理
法律、法规、规
规范和常规。
章、诊疗护理规范
和常规。
4、制定本科室突
(医
1
、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助
发事件应急预案
预案。
疗和非医疗事件
)及
2
、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
医疗救援任务。
5、建立卫生专业
1
、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和
技术人员梯队建设
实施措施。
制度、继续教育制
2
、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和
度并组织实施。
实施目标。
3
、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科
研、继续教育进行考评。
6、学科带头人的
1
、学科带头人具备承担省市区级继续教育项目
专业技术水平领
或科研的能力。
先。
2
、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含省
级)学术组织任委员以上职务。
二、门诊医疗质量与持续改进(
100分)
1、依据工作量及
1
、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》,
需求,合理安排专
服从门诊部统一安排。
业技术人员,提高
2
、门诊医师按时上班,坚持专家专科门诊,不
门诊确诊能力,保
套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修
证门诊诊疗质量。
生、实习生单独上门诊。
3
、严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
4
、对门诊医师“合理检查,合理治疗,合理用
药”有具体的监督措施。
5
、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案
和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及
完整抢救物品配备)。
6
、副高以上职称门诊所占比例≥60%。
7
、在病人外出检查未归时,医生不能擅自离
岗。
2、门诊医疗文书
1
、门诊病历书写规范,符合要求。
书写规范。
2
、门诊处方及检查申请单书写规范,符合要
求。
3、严格执行传染
1
、执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫
病预检分诊和报告
情报告及时准确并有登记。
制度,符合医院感
2
、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑
染控制要求。
似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要
4、门诊手术管理
的隔离和消毒。
规范
3
、在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就
医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒
隔离措施。
4
、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无
菌操作规程并做好自我防护。
1
、执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫
情报告及时准确并有登记。
2
、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循
10
医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的,酌情扣分。
无相应预案不得分。
5
无联系渠道酌情扣分。
3
无科室梯队建设目标、制度、和实施
2
措施的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标
3
的酌情扣分。
未进行考评的不得分。
5
未达到规定要求的酌情扣分。
2
未达到规定要求的酌情扣分。
2
100
未按规定执行者不得分,不服从门诊
5
部安排者视其情节轻重,酌情扣分。
发现不按时出诊,套排,顶替者不得
5
分。
未严格执行者视其情况酌情扣分。
5
无监督措施不得分,监督措施不到位
5
者视情况酌情扣分。
无相应预案及措施不得分。
5
未达比例者不得分。
5
发现医师擅自离岗者不得分。
5
不符合书写规范酌情扣分。
10
不符合书写规范酌情扣分。
10
未及时上报疫情者不得分。
5
未严格遵照预检、分诊制度,酌情扣
5
分。
未执行好消毒隔离措施,酌情扣分。
5
未做好无菌操作,酌情扣分。
5
未及时上报疫情者不得分。
5
未严格遵照预检、分诊制度,酌情扣5
似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要
分。
的隔离和消毒。
3
、在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就
未执行好消毒隔离措施,酌情扣分。
5
医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒
隔离措施。
4
、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无
未做好无菌操作,酌情扣分。
5
菌操作规程并做好自我防护。
5
、门诊手术记录写规范,符合相关要求
不符合书写规范酌情扣分
5
三、病区医疗质量与持续改进
(200分)
200
1、由具备执业资
1
、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
10
质的医师、护士,
2
、普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并
未在规定时间内执行的酌情扣分。
10
按照制度、程序与
根据病人病情确定初步诊疗和护理计划,并在
2
病情评估结果为患
小时内执行。
者提供规范的服
3
、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行
未按规定及时进行处置的视其情况酌
10
务。
初步评估,立刻通知上级医师到达现场处置病
情扣分。
人,确定初步诊疗方案,并立即执行。
2、由上级医师负
1
、普通病人应在
48小时内有主治医生评估结果
责评价与核准住院
及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结
诊疗(药物、手
果及诊治方案,并逐步实施。
术、康复)计划
/方
2
、危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任
案的适宜性,并记
医师及以上职称者担任组长,随时记录病人病情
入病历。
变化,及时调整治疗方案。
3
、在72小时内不能确诊的患者,科室应进行疑
难病例讨论,确定诊治方案,并加以实施。
4
、急诊手术必须请示二线医师,查看病人确定
治疗方案,方能执行。
1、应用临床实践
1
、根据病人临床特征,辅助检查及初始诊疗效
指南和临床路径指
果,确定病人下一步诊疗路径,根据专业特点,
导临床诊疗工作;
尽力达到诊疗流程的标准化。
应用临床路径使诊
2
、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原
疗流程标准化。
则,特别是核心制度必须落实。
1
)交接班制度:
实行晨交班制,每日应有值班
医师与当班医师对病区患者进行交接,并有记
录。
危重病人及当日手术后病人应实行床旁交
班。
2
)查房制度:
入院
2小时内应有住院医师查
房,48小时内应有主治医师查房,
72小时内应
有副主任及以上职称医师查房;住院医师随时查
看病人,主治医师上下午各查看一次,危重病人
随时查看。
副主任以上职称医师每周至少查房
1
次。
住院总医师执行夜查房,周末应有主治医师
及经上职称医师查房,节假日应有副主任医师及
以上职称医师查房。
3
)疑难病例讨论制度:
对诊断不明的病例,应
进行疑难病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。
4)术前讨论制度:
择期手术应进行术前讨论;对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与,应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
5)手术分级制度:
病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
6)会诊制度:
急诊会诊随请随到,应在10分钟
内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成;会
诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。
未按规定执行的不得分。
10
未成立抢救小组的不得分。
未随时对
10
病情变化进行记录的酌情扣分。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。
10
未按规定执行的不得分。
10
无诊疗路径的不得分,诊疗秩序混乱
10
的不得分。
未能落实相应核心制度的,视其情况
20
发现一条未执行者该项不得分,对核心制度落实不到位的,视其情况酌情扣分。
7)转科、转院制度:
需转科患者,应有转入转出记录;转入科室应按新入院患者标准进行处置;精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,须经医务部同意执行。
8)临床用血制度:
严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求;输血前患者应签用血知情同意书,并进行输血全套检查;血袋必须及时回收;输血应有记录。
9)死亡病例讨论制度:
对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病
1
、严格执行病历的时效性。
应及时完成病历书
历书写基本规
写,要求24小时内完成入院记录,
8小时内完
范》。
成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,
24小
时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记录。
24小时内完成手术记录,术后连续三天有病程
记录。
住院病程满一月需进行阶段小结。
2
、严格遵循病历的真实性,如实记录病人的诊
疗过程及病情变化。
严禁出现电子病历复制及提
前书写病历等不良事件,严禁伪造病历。
3
、严格执行卫生部病历的相关规定,妥善保存
病历,不泄密。
5、加强医患沟
1
、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重
通,维护患者权
缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径,
益。
并有记录。
2
、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情
权,并签知情同意书。
四、护理质量与持续改进(
200分)
1、加强病房管理
1
、病房环境整洁、安全、秩序良好。
工作,为病员提供
清洁、整齐、安
2
、护理人员行为规范,仪表整洁,监护室护理
静、安全及舒适的
人员职责分明,分床到位。
就医环境。
3
、护士长管理到位,工作有计划及总结,资料
记录规范。
4
、物品放置规范,标识、标牌醒目。
5
、病房设施、设备性能良好,确保使用过程中
的安全。
2、护理工作制
1
、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操
度、护士的岗位职
作规程按要求组织学习,科室开展新业务、新技
责和工作标准、各
术建立护理常规及时,护理常规有补充、有修
类疾病的护理常规
改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改
和技术操作规程,
进。
患者转入、转出监
2
、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常
护病房有记录。
规、操作规程。
3
、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、
操作规程。
4
、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交
接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊
制度、危重病人抢救制度等核心制度,监护室有
未在规定时间内完成相应记录的,视其情节轻重酌情扣分。
一旦出现伪造病历,提前书写病历,电子病历复制的均不得分。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
无相关记录者不得分。
无相应知情同意记录的不得分,无患者或患者法定代理人签字的不得分。
病房环境部整洁、秩序不好扣1分;存在安全隐患扣1分。
不符合要求各扣1分。
无工作计划及总结各扣
2分;护士长
资料记录不规范或记录不全各扣
1
分。
物品放置不规范扣
1分,物品放置与
标识不符扣1分;标识不清扣
0.5分。
病房基础设施、设备不全扣
1分;设
施、设备性能不好,不能确保使用过
程中安全扣2分。
未按要求组织学习的每项扣
0.5分,护
理常规建立不及时扣
0.5
分,无补充、
无定期修改的酌情扣
0.5
分。
现场询问
3
名护士,上述内容掌握不
全每人扣
1
分。
现场查看,落实有缺陷各扣
1分。
现场查看落实各项核心制度的情况,
未落实扣
1
分,落实有缺陷扣
0.5分。
20
20
20
20
20
200
5
5
5
5
5
5
5
5
5
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强“三基三严”培训,“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
危重病人抢救工作流程。
5、各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。
1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划,措施有落实,有记录。
2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100%。
现场抽查3名护士,执行有缺陷每人
5
扣1分。
科室无相关培训及考核计划的每项扣
1
10
分;无培训、考核原始资料扣
1分;
记录不规范扣0.5分。
现场抽考护士“三基三严”情况,
1人
10
不合格扣1分。
4、临床护理工作
1
、临床护士实行分床护理,责任护士工作体现
以病人为中心,为
以病人为中心。
病人提供基础护理
服务和护理专业技
2
、临床护理工作体现人性化服务,体现患者知
术服务。
根据病人
情同意与隐私保护的责任,执行操作前实行告知
的病情级别有效落
义务。
实分级护理制度,
确保病员的安全,
3
、入院教育、住院教育、出院教育落实、产前
提高护理工作质
与产后健康教育、产后康复训练落实到位,记录
量。
规范。
4
、床单元整洁、平整、无渣屑,物品放置规
范,不杂乱。
5
、病人着装整洁,“三短六洁”落实到位。
6
、各种管理清洁、通畅,固定妥善,管道有标
识。
7
、严格执行查对制度,手术物品做到清点“三
查对”(开包前、铺桌时、下台前)。
手术器械
准备合格率100%。
8
、婴儿出生时做到“五查对”(母亲姓名、婴
儿性别、出生时间、手腕标识、外观畸形和产
伤)。
9
、密切观察产程,无吊产、坠床、无严重差错
事故、滞产、子宫破裂、Ⅲ度会阴撕裂伤等发
生。
10、护理人员了解病人病情,主要治疗、护理要
点等情况,能正确指导或协助病人采集各种标
本。
11、根据医嘱及病情开展分级护理服务,护理级
别实施与医嘱护理级别相符,按照分级护理的标
准和要求对病人实施护理服务。
12、提供适宜的康复和健康指导,检查术前健康
指导和术后康复训练的情况。
13、各种特殊检查护理措施到位。
14、产后病人访视率100%。
15、每月科室有质控自查记录,对存在问题有分
析、改进措施和效果反馈,记录完整。
5、加强对急救药
1
、各病区的抢救药品、器材齐备,抢救车中药
品及器材的管理,
品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于
抢救设备、设施齐
备用状态。
备,完好,急救仪
2
、抢救车实行专人管理,物品、药品定位放
器处于备用状态。
置,数量固定,补充及时。
3
、急救药品保存规范,无裸装,无变质及过
未实行分床护理的不得分,未体现以
2
病人为中心或不充分的酌情扣
0.5~1
分。
抽查3名患者,不知道责任护士的每
2
人扣0.5分;未落实病人权利与义务告
知工作制度的酌情扣
05.~1分;对患者
隐私保护落实不到位扣
1分。
抽查3名患者,健康教育落实不到位
2
每一例扣1分。
抽查3名患者,一项未达到要求扣
1
2
分。
抽查3名患者,一项未达到要求扣
1
2
分。
管道护理末落实扣
0.5分;末标识扣
2
0.5分;末达到有效引流扣
0.5
分;固
定不妥善扣0.5分。
未达到规定要求扣
1分
2
落实不到位扣
1分
2
观察产程不及时,出现严重差错事故
2
的不得分;落实有缺陷扣
2分
抽查3
名护士,未达到要求每人扣1
2
分。
抽查3
名患者,护理级别与医嘱不符
2
扣0.5分;未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。
抽查3
名患者,未落实的各扣1
分;
2
落实不到位各扣0.5分。
未到达规定要求的每人扣
1分。
2
抽查3
名病人,一项末达到规定要求
2
扣分1
分。
无自查原始资料扣
1分,对存在问题
2
无分析、无改进措施和效果评价扣
2
分,无记录扣1分。
未达到规定要求的每一项扣
1分。
5
未达到规定要求的每一项扣1分。
5
急救药品过期、变质不得分;未按要5
6、加强护理缺陷管理,制定并实施
不良事件报告和管理制度。
7、按照医嘱要求观察病情,根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。
8、贯彻落实《医院感染管理办法》
和相关技术规范,加强重点环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染。
期,基数固定,有交接、有记录。
4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。
1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序,重点包括输血反应、用药错误、输
液反应、药物不良反应等。
2、制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流程,不良事件报告率100%。
3、护士严格执行查对制度,认真执行医嘱,有签名、有登记。
4、毒麻药基数固定,专人、专柜、加锁管理,交接班记录及时,未用完的毒麻药品有销毁记录,空安瓿回收。
5、药品分柜放置,标识明确;药敏标识规范、醒目,高危药品有红色标示。
6、保证对危重病人、抢救病人、高危产妇实施护理操作的安全性,危重病人有护理常规,高危
产妇有观察重点,措施要具体,检查对危重病人、高危产妇实施护理操作是否正确、迅速、有效;对危重病人、高危产妇是否实行床旁交接;对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。
7、输血前核查制度,输血操作规范,输血过程实施监测并有记录。
1、护理计划及时落实到位,措施有针对性。
2、体温单填写规范,记录完整。
3、医嘱处理及时,查对认真,记录规范。
4、护理记录客观、真实、及时、完整,重点突出,能体现专科特色,记录要具有连续性,频次符合规定要求。
1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措
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