中医针灸门诊病历范文.docx
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中医针灸门诊病历范文.docx
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中医针灸门诊病历范文
中医针灸门诊病历范文
一、针灸门诊病历样本
和其他科的门诊病历没有太大的差别,
1.主诉:
2.现病史:
3.既往史:
4.查体:
包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络,如腰椎间盘突出症的患者:
腰部肌紧急压痛阳性,腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性,痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射,腰阳关、环跳穴压痛阳性,直腿抬高试验左30度,右90度,加强试验,左阳性,右阴性,拾物试验阳性,股神经牵拉试验阳性等等。
5.帮助检查。
6.诊断:
包括西医、西医诊断
7处理:
就是你做的医治,
特别之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清晰。
二、针灸门诊病历样本
和其他科的门诊病历没有太大的差别,1.主诉:
2.现病史:
3.既往史:
4.查体:
包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络,如腰椎间盘突出症的患者:
腰部肌紧急压痛阳性,腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性,痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射,腰阳关、环跳穴压痛阳性,直腿抬高试验左30度,右90度,加强试验,左阳性,右阴性,拾物试验阳性,股神经牵拉试验阳性等等。
5.帮助检查。
6.诊断:
包括西医、西医诊断7处理:
就是你做的医治,特别之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清晰。
三、西医门诊病历书写范例
门诊记录
(一)姓名王福周性别男年龄43岁门诊号910103初诊记录1991-1-3上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发觉上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛渐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。
脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。
体检神志清晰,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无特别,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。
检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。
素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。
处理1.测血压、脉搏1/4h2.依据急则治本、缓则治标准绳,先拟化瘀通络,活血止血:
云南白药0.5qid白芨粉6gbid
3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,马上10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注,bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)眩晕(气血两亏)2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血
四、有西医门诊病历范文吗
西医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:
。
性别:
男年龄:
5岁民族:
。
诞生地:
。
婚况:
未婚职业:
。
单位:
。
邮政编码:
。
常住地址:
。
。
入院时间:
2002年4月13日10时病史采集时间:
2002年4月13日10时病史陈述者:
患儿母亲牢靠程度:
基本牢靠发病节气:
清明后主诉:
反复发热、咳嗽5天现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治,症状未见改善。
于今日再次来我院门诊求治,为求进一步系统医治,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲乏,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,诞生时体重、身高不详。
诞生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况:
望神:
神志清晰,精神疲乏,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,养分一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿态自然,步态正常。
声音:
语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。
气味:
无特别气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,直径2。
5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无特别分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或堵塞,无鼻腔特别分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无特别肿块。
态:
无反抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无特别搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流特别。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无特别。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。
5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右清音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规章正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
四周血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉特别搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部松软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性清音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲苍白,光泽,外形正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧急及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
试验室检查:
血分析:
WBC12。
6x10e9/L,GRANv。
2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽。
五、求西医门诊病历范文一份
住院病历姓名:
张**性别:
女来源:
考试大年龄:
36岁民族:
汉族婚况:
已婚职业:
工人入院时间:
2002年9月8日病史采集时间:
2002年9月8日主述:
尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热现病史:
2周前因下阴不洁消失尿频尿急,排尿痛苦,当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后消失症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:
小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。
来源:
考试大既往史:
白带多,时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:
无特别状况可载。
月经及婚育史:
月经史:
15。
已婚。
顺产1子,10岁。
流产1次。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
来源:
考试大家族史:
父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
T:
38。
4℃R:
18次/分P:
96次/分BP:
120/75mmHg来源:
考试大全体状况:
神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清楚,无特别气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结:
皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:
头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见特别。
颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。
来源:
考试大胸部:
胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清楚,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心清音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。
腹背部:
腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:
前后二阴未检(或未见特别),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:
未见特别。
来源:
考试大试验室检查:
尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12。
7*109/L,中性粒细胞84%。
清洁中缀尿细菌培育示大肠杆菌,菌落>105/ml。
辨病辨证依据:
素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵害于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
西医诊断依据:
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
2.体征:
体温达38。
4℃。
双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。
3.。
试验室检查:
尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12。
7*109/L,中性粒细胞84%。
清洁中缀尿细菌培育示大肠杆菌,菌落>105/ml。
4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。
入院诊断:
来源:
考试大西医诊断:
淋证—热淋西医诊断:
急性肾盂肾炎来源:
考试大治则:
清热利湿通淋方药:
八正散加减:
扁蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g水煎服。
六、西医病历书写范文
西医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:
.性别:
男年龄:
5岁民族:
.诞生地:
.婚况:
未婚职业:
.单位:
.邮政编码:
..常住地址:
。
入院时间:
2002年4月13日10时病史采集时间:
2002年4月13日10时病史陈述者:
患儿母亲牢靠程度:
基本牢靠发病节气:
清明后主诉:
反复发热、咳嗽5天现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治,症状未见改善。
于今日再次来我院门诊求治,为求进一步系统医治,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲乏,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,诞生时体重、身高不详。
诞生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况:
望神:
神志清晰,精神疲乏,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,养分一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿态自然,步态正常。
声音:
语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。
气味:
无特别气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无特别分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或堵塞,无鼻腔特别分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无特别肿块。
态:
无反抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无特别搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流特别。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无特别。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右清音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规章正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
四周血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉特别搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部松软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性清音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲苍白,光泽,外形正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧急及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
试验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚。
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