保定市城乡居民医保门诊特殊疾病管理办法.docx

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保定市城乡居民医保门诊特殊疾病管理办法

保定市城乡居民基本医疗保险

门诊特殊疾病暂行管理办法

第一条为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（保政发〔2016〕33号）和《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（保人社发〔2016〕33号），结合我市实际，制定本办法。

第二条参加城乡居民基本医疗保险患有本办法规定病种的人员，按规定鉴定标准、鉴定程序通过后可享受门诊特殊疾病医保待遇。

第三条参保人员通过参保社区、高校、村委会向当地医保经办机构统一申报。

第四条本办法所指门诊特殊疾病包括门诊慢性病和门诊大病。

（一）门诊慢性病病种范围：

慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

（二）门诊大病：

恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移植）。

此外，学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

门诊特殊疾病病种范围的变化由市人社部门根据基金运行情况和参保人员的需求，在广泛征求意见的基础上提请门诊特殊疾病鉴定专家委员会适时调整。

第五条门诊特殊疾病鉴定标准按照《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病评审鉴定标准》执行。

第六条鉴定程序

各县（市、区）人社部门委托所属城乡居民基本医疗保险经办机构，负责门诊特殊疾病鉴定的组织协调工作。

从二级以上定点医疗机构中择优选定具有副主任医师以上技术职称的专业人员，组成专家库。

鉴定时，按申报病种种类随机抽取专家，组成鉴定小组参与鉴定。

参保人员提交申报资料后，鉴定专家要对鉴定结论签字确认并对未通过鉴定的签署原因。

其中在莲池区、竞秀区、高开区参加城乡居民基本医疗保险的人员向所在区人社部门医保经办机构提出申请，经医保经办机构汇总整理后，统一由市人力资源和社会保障局组织鉴定。

鉴定结束后，社区、高校、村委会及时按时间要求领取鉴定结果并进行公示，公示期限7天。

参保人员对鉴定结果有异议者可自公示之日起10日内补充相关病例资料并提出复核申请，统一由市人力资源和社会保障局组织专家进行复核鉴定，复核鉴定结果作为本年度内最终鉴定结果。

通过鉴定的参保人员病种信息由参保地城乡居民基本医疗保险经办机构及时录入医保信息系统，次年1月1日起享受相关待遇。

门诊特殊疾病鉴定结果和有关申报资料由各县（市、区）城乡居民基本医疗保险经办机构统一保管，建立档案，不返还参保人员。

第七条门诊特殊疾病的鉴定时间

（一）门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日（工作日时间）。

（二）门诊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末（工作日时间）。

申报日期有变化的，以参保地经办机构的通知时间为准。

第八条申报门诊特殊疾病的参保人员应在申报期内到参保社区、高校、村委会提出申请，填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》，并提交下列材料：

二级以上（含二级）医院原始病历复印件；如为门诊病历需提供相应就诊证据（挂号、交费依据和检查检验报告等）和至少两个二级以上（含二级）医院的诊断证明。

社区、高校、村委会填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表》，汇总整理后，及时向参保地医保经办机构集中申报。

第九条学生儿童如发生门诊意外伤害，可到参保地城乡居民医疗保险定点医院（社区卫生服务中心）门诊就医，本次门诊治疗结束后，将相关报销手续交参保地医疗保险经办机构报销（报销所需材料见附件1）。

第十条门诊特殊疾病的用药、治疗、检查报销范围

限定在《保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围》（附2）和《保定市城乡居民门诊慢性病药品、检查、治疗范围》（附3）。

第十一条门诊特殊疾病待遇

（一）门诊慢性疾病待遇

成人居民门诊慢性疾病起付标准金为每年800元，学生儿童起付标准金为每年500元。

起付标准金以上符合规定的医疗费用报销比例为：

甲类费用60%，乙类费用55%。

门诊慢性疾病实行限额管理，每人每年合并最高支付限额1000元。

参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。

门诊慢性疾病统筹报销公式：

（甲类费用+乙类费用×55/60-起付标准金）×60%

（二）门诊大病待遇按照住院标准执行。

一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

门诊大病实行限额管理，门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额，在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算。

参保居民在享受门诊大病医保待遇有效期内住院的，住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。

超过门诊特殊疾病支付限额标准或统筹基金最高支付限额的，统筹基金不予支付。

第十二条门诊特殊疾病实行定点管理

经同级人力资源和社会保障部门及其经办机构核准的门诊特殊疾病患者，须到城乡医保定点医疗机构（不含村卫生室和社区卫生服务站）就医。

第十三条就诊、购药与结算

（一）门诊特殊疾病患者凭本人医疗保险证到定点单位就诊、购药。

实现门诊联网结算的只需交纳个人负担部分，属于统筹基金支付部分的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构与定点医院结算。

未实现门诊联网结算的，需在次年的1月5日到25日期间持诊断证明、门诊病历、门诊票据原件（机打票据）到参保地医疗保险经办机构结算。

（二）门诊特殊疾病患者购药，每次不超过一个月药量。

（三）门诊特殊疾病患者原则上在参保地定点单位就医购药，对于确因病情需要外购药品、检查时，应到参保地医疗保险经办机构办理门诊特殊疾病外购（外检）审批手续。

（四）外购（外检）手续办理后一月内有效，超过一月需重新办理。

每次外购（外检）手续限一次外购药品及检查；患者如需再次外购（外检）须重新办理相关手续；外购（外检）机构必须为二级及以上公立医院。

（五）门诊特殊疾病外购（外检）医疗费用的报销工作需在次年的1月5日到25日期间，将门诊财政票据原件（机打票据）、门诊处方、检验报告、外购（外检）审批单等同医疗保险证于交参保地医疗保险经办机构办理报销手续；对未在上述规定时间办理报销手续的，视为自动放弃该部分门诊特殊疾病待遇。

第十四条不予报销的门诊费用

（一）门诊特殊疾病患者在非城乡居民医保定点单位发生的门诊费用；

（二）在城乡居民医保定点单位未使用参保卡（证）按门诊特殊疾病结算发生的门诊医药费用；

（三）未经审批的外购药品、外地检查化验费用；

（四）家庭病床费用；

（五）手写票据、票据复印件；

（六）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；

（七）欠缴医疗保险费用期间和待遇等待期间发生的门诊费用；

（八）其他不符合医疗保险规定的费用。

第十五条参保人员的参保类别发生转变后（城镇职工转为城乡居民参保或城乡居民转为城镇职工参保），城镇职工与城乡居民共有的门诊特殊疾病待遇经确认核准后可按规定享受相关待遇。

在市统筹区域内的参保地发生变更后，已鉴定通过的门诊特殊疾病病种无需重新申报。

第十六条门诊特殊疾病鉴定不收取参保人员任何费用，其鉴定所需办公用品、专家鉴定及封闭期间食宿等相关费用支出列入财政预算，专款专用。

第十七条对于伪造病例、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊特殊疾病待遇的，一经查实，取消其门诊特殊疾病待遇，造成医保基金损失的，人社部门将依法予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十八条本办法自2017年1月1日起实施,有效期两年。

附件：

1、保定市学生儿童门诊意外伤害报销所需材料

2、保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗

范围

3、保定市城乡居民门诊慢性病药品、检查、治

疗范围

4、保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病

鉴定表

5、保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病

申报汇总表

附件1

保定市学生儿童门诊意外伤害

报销所需材料

一、报销所需资料

1、参保卡（证）

2、门诊意外伤害发生说明（需所在社区或学校盖章）。

说明中需说明意外发生的时间、地点、过程

3、门诊财政票据原件（机打票据）

4、费用明细单

5、门诊病历

6、诊断证明书

二、注意事项

1、门诊意外伤害票据为保定市医疗保险定点医疗机构正式门诊财政票据（机打票据）。

2、门诊意外伤害治疗结束，将所有票据一次报销。

3、如在统筹区域外发生门诊意外伤害，可就近就医治疗。

附件2

保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围

门诊大病名称

药品名称

剂型

诊疗项目名称

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮

环磷酰胺片

口服常释剂型

血常规、尿常规、血沉、肾功、电解质、血脂、血糖、心肌酶、淀粉酶、胸片、抗组织细胞抗体测定、类风湿因子测定、心电图、抗中性粒细胞胞浆抗体测定、骨关节X片、头颅CT、腹部彩超、免疫蛋白测定、补体化验、一次性材料

血常规、尿常规、血沉、肾功、电解质、血脂、血糖、心肌酶、淀粉酶、胸片、抗组织细胞抗体测定、类风湿因子测定、心电图、抗中性粒细胞胞浆抗体测定、骨关节X片、头颅CT、腹部彩超、免疫蛋白测定、补体化验、一次性材料

甲氨蝶呤

口服常释剂型

硫唑嘌呤

口服常释剂型

雷公藤多苷片

雷公藤多苷

口服常释剂型

泼尼松龙片

口服常释剂型

甲泼尼龙

口服常释剂型

来氟米特

口服常释剂型

泼尼松

口服常释剂型

美洛昔康

口服常释剂型

氢化可的松

口服常释剂型

正清风痛宁胶囊（片）

氯氮平

口服常释剂型

羟氯喹

口服常释剂型

复方甘草制剂

口服常释剂型口服液体剂型

苯巴比妥

口服常释剂型

苯妥英钠

口服常释剂型

卡马西平

口服常释剂型

卡马西平

缓释控释剂型

吲哚美辛

口服常释剂型

吲哚美辛

缓释控释剂型

吲哚美辛

缓释颗粒剂

洛索洛芬

口服常释剂型

舒林酸

口服常释剂型

舒林酸

缓释控释剂型

吡罗昔康

口服常释剂型

吡罗昔康

缓释控释剂型

尼美舒利

口服常释剂型

非洛地平

口服常释剂型

非洛地平

缓释控释剂型

硝苯地平

缓释控释剂型

硝苯地平

口服常释剂型

依那普利

口服常释剂型

贝那普利

口服常释剂型

吲达帕胺

口服常释剂型缓释控释剂型

银杏叶口服制剂

中药方剂

头孢噻肟

注射剂

苯巴比妥

注射剂

苯妥英钠

注射剂

克林霉素

注射剂

甲硝唑

注射剂

环磷酰胺

注射剂

甲泼尼龙

注射剂

地塞米松

注射剂

川芎嗪

注射剂

银杏叶注射制剂

注射剂

肌氨肽苷

注射剂

低分子肝素

注射剂

巴曲霉

注射剂

尿激酶

注射剂

葡萄糖

注射剂

氯化钠

注射剂

葡萄糖氯化钠

注射剂

再生障碍性贫血

再生障碍性贫血

环磷酰胺

口服常释剂型

血常规、骨髓象、肝功、肾功、血糖测定凝血四项、心电图、胸片、胸部彩超、骨髓穿刺治疗、一次性材料

血常规、骨髓象、肝功、肾功、血糖测定凝血四项、心电图、胸片、胸部彩超、骨髓穿刺治疗、一次性材料

甲氨蝶呤

口服常释剂型

复方皂矾丸

羟基脲

口服常释剂型

硫酸亚铁

口服常释剂型

硫酸亚铁

缓释常释剂型

泼尼松

口服常释剂型

泼尼松龙

口服常释剂型

甲泼尼龙

口服常释剂型

司坦唑醇

口服常释剂型

甲睾酮

口服常释剂型

利可君（利血生）

口服常释剂型

当归补血丸（颗粒、胶囊、口服液）

再造生血胶囊（片）

凝血酶

外用冻干粉

环孢素

口服常释剂型

环孢素

口服液体剂型

联苯双酯

口服常释剂型滴丸剂

卡巴克洛（安络血片）

口服常释剂型

阿替洛尔

口服常释剂型

中药方剂

限口服

肌苷

注射剂

地塞米松

注射剂

静脉注射用人免疫球蛋白

注射剂

奥美拉唑

注射剂

泮托拉唑

注射剂

肝水解肽

注射剂

还原型谷胱甘肽

注射剂

阿魏酸钠

注射剂

酚磺乙胺

注射剂

氨甲苯酸

注射剂

头孢拉定

注射剂

头孢哌酮舒巴坦

注射剂

头孢噻肟

注射剂

氟康唑

注射剂

重组人红细胞生成素

注射剂

葡萄糖

注射剂

氯化钠

注射剂

葡萄糖氯化钠

注射剂

恶性肿瘤放化疗

恶性肿瘤放化疗

恶性肿瘤放化疗

来曲唑

口服常释剂型

血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功、肾功、血糖、电解质、胸片、肿瘤标记物检查、CT

PICC置管术、深静脉置管术胸、腹腔置管术、核磁共振、精确计划、放射治疗的精确定位、一次性材料

血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功、肾功、血糖、电解质、胸片、肿瘤标记物检查、CT

PICC置管术、深静脉置管术胸、腹腔置管术、核磁共振、精确计划放射治疗的精确定位、一次性材料

血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功、肾功、血糖、电解质、胸片、肿瘤标记物检查、CT

PICC置管术、深静脉置管术胸、腹腔置管术、核磁共振、精确计划、放射治疗的精确定位、一次性材料

阿那曲唑

口服常释剂型

白消安

口服常释剂型

芬太尼

贴剂

复方斑蝥胶囊

限消化系统肿瘤

甲睾酮

口服常释剂型

甲泼尼龙

口服常释剂型

甲羟孕酮

口服常释剂型

卡马西平

口服常释剂型

卡马西平

缓释控释剂型

美法仑

口服常释剂型

吗啡

口服常释剂型

吗啡

缓释控释剂型

哌替啶

口服常释剂型

氢化可的松

口服常释剂型

巯嘌呤

口服常释剂型

曲马多

缓释控释剂型

曲马多

口服常释剂型

曲马多

口服液体剂型

沙利度胺

口服常释剂型

十一酸睾酮

口服常释剂型

司坦唑醇

口服常释剂型

威麦宁胶囊

小金丸（胶囊、片）

维A酸

口服常释剂型

养正消积胶囊

左旋甲状腺素

口服常释剂型

亚叶酸钙

口服常释剂型

依托泊苷

口服常释剂型

格拉司琼

口服常释剂型

替加氟

口服常释剂型

利可君（利血生）

口服常释剂型

消癌平（胶囊、片）

甲钴胺

口服常释剂型

康力欣胶囊

贞芪扶正胶囊（颗粒）

氟尿嘧啶

口服常释剂型

六甲蜜胺

口服常释剂型

卡培他滨

口服常释剂型

地榆生白片

口服常释剂型

氨鲁米特

口服常释剂型

地塞米松

口服常释剂型

氟他胺

口服常释剂型

环磷酰胺

口服常释剂型

己烯雌酚

口服常释剂型

甲氨蝶呤

口服常释剂型

甲地孕酮

口服常释剂型

司莫司汀

口服常释剂型

昂丹司琼

口服常释剂型

参芪十一味颗粒

苯丁酸氮芥

口服常释剂型

洛莫司汀

口服常释剂型

他莫昔芬

口服常释剂型

博尔宁胶囊

羟基脲

口服常释剂型

平消胶囊（片）

复方皂矾丸

华蟾素胶囊（片）

槐耳颗粒

中药方剂

参芪扶正注射液

注射剂

a-干扰素

注射剂

重组人粒细胞集落刺激因子

注射剂

重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子

注射剂

重组人红细胞生成素

注射剂

长春新碱

注射剂

长春瑞滨

注射剂

长春地辛

注射剂

奥美拉唑

注射剂

紫杉醇

注射剂

吉西他滨

注射剂

奥沙利铂

注射剂

卡铂

注射剂

亚叶酸钙

注射剂

替尼泊苷

注射剂

甲钴胺

注射剂

还原型谷胱甘肽

注射剂

鸦胆子油乳注射剂

注射剂

甘露醇

注射剂

复方甘草酸单铵注射剂

注射剂

哌替啶

注射剂

复方苦参注射剂

注射剂

斑蝥酸钠维生素B6

注射剂

氨溴索

注射剂

头孢哌酮

注射剂

顺铂

注射剂

表柔比星

注射剂

吡柔比星

注射剂

替加氟

注射剂

氟尿嘧啶

注射剂

异环磷酰胺

注射剂

格拉司琼

注射剂

环磷酰胺

注射剂

依托泊苷

注射剂

拓扑替康

注射剂

羟喜树碱

注射剂

格拉司琼

注射剂

托烷司琼

注射剂

昂丹司琼

注射剂

羟基喜树碱氯化钠

注射剂

阿霉素

注射剂

丝裂霉素

注射剂

葡萄糖

注射剂

氯化钠

注射剂

葡萄糖氯化钠

注射剂

脏器移植抗排异

脏器移植抗排异

泼尼松

口服常释剂型

血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖、彩超（腹部、肝脾、双肾）骨髓象、X线胸片、血清药物浓度检测

血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖、彩超（腹部、肝脾、双肾）骨髓象、X线胸片、血清药物浓度检测

甲泼尼龙

口服常释剂型

硫唑嘌呤

口服常释剂型

西罗莫司

口服常释剂型

西罗莫司

口服液体剂性

他克莫司

口服常释剂型

咪唑立宾

口服常释剂型

甲氨蝶呤

口服常释剂型

甲泼尼龙

注射剂

环磷酰胺

注射剂

环孢素

注射剂

甲氨蝶呤

注射剂

包醛氧淀粉

口服散剂

包醛氧淀粉

口服常释剂型

呋塞米

口服常释剂型

卡托普利

口服常释剂型

雷公藤多苷

口服常释剂型

雷公藤多苷片

螺内酯

口服常释剂型

吗替麦考酚酯

口服常释剂型

氢氯噻嗪

口服常释剂型

硝酸异山梨酯

口服常释剂型

吲达帕胺

口服常释剂型缓释控释剂型

重组人红细胞生成素

注射剂

贝那普利

口服常释剂型

泼尼松龙

口服常释剂型

百令胶囊

金水宝胶囊

复方丹参颗粒、胶囊、片、滴丸

环孢素

口服常释剂型

硝酸异山梨酯

缓释控释剂型

硝酸异山梨酯

口服常释剂型

复方a-酮酸

口服常释剂型

硫酸亚铁

口服常释剂型

硫酸亚铁

缓释控释剂型

维生素D3

口服常释剂型

麦考酚钠

口服常释剂型

阿莫西林

口服常释剂型

阿莫西林

颗粒剂

阿莫西林

口服液体剂

阿奇霉素

口服常释剂型颗粒剂

阿奇霉素

口服液体剂

哌唑嗪

口服常释剂型

中药方剂

限口服

氨氯地平

口服常释剂型

比索洛尔

口服常释剂型

单硝酸异山梨酯

口服常释剂缓释控释剂丸剂

厄贝沙坦

口服常释剂型

美托洛尔

口服常释剂型缓释控释剂型

尼群地平

口服常释剂型

特拉唑嗪

口服常释剂型

硝苯地平

口服常释剂型缓释控释剂型

缬沙坦

口服常释剂型

依那普利

口服常释剂型

左旋氨氯地平

口服常释剂型

附件3

保定市城乡居民门诊慢性病药品、诊疗、治疗目录

门诊慢性病名称

所含病种

药品名称

剂型

诊疗项目名称

阻塞性肺气肿

阻塞性肺气肿

慢性阻塞性肺气肿

慢性阻塞性肺气肿

阿莫西林

口服常释剂型

血常规、尿常规、便常规、X光片、常规心电图、痰涂片、痰培养+药敏普通透视、数字化摄影、支原体抗体检测、血电解质检查、衣原体抗体检测、肺功能检测

阿莫西林克拉维酸

口服常释剂型

阿奇霉素

口服常释剂型颗粒剂

阿昔洛韦

口服常释剂型

氨茶碱

口服常释剂型缓释控释剂型

氨溴索

口服常释剂缓释控释剂型口服液体剂

倍氯米松

吸入剂

茶碱

口服常释剂型缓释控释剂型

地塞米松

口服常释剂型

复方茶碱

口服常释剂型

复方甘草制剂

口服常释剂型口服液体剂型

蛤蚧定喘胶囊

蛤蚧定喘丸

固肾定喘丸

桂龙咳喘宁胶囊（片）

海珠喘息定片

红霉素

口服常释剂型

琥乙红霉素

口服常释剂型颗粒剂

环丙沙星

口服常释剂型

甲泼尼龙

口服常释剂型

利巴韦林

口服常释剂型颗粒剂

罗红霉素

口服常释剂型

洛美沙星

口服常释剂型

莫西沙星

口服常释剂型

诺氟沙星

口服常释剂型

泼尼松

口服常释剂型

青霉素V

口服常释剂型颗粒剂

氢化可的松

口服常释剂型

祛痰止咳胶囊

祛痰止咳颗粒

噻托溴铵

吸入剂

沙丁胺醇

口服常释剂型缓释控释剂型吸入剂

沙美特罗替卡松（氟替卡松沙美特罗）

吸入剂

特布他林

口服常释剂型吸入剂

头孢氨苄

口服常释剂型颗粒剂

头孢克肟

口服常释剂型颗粒剂

头孢拉定

口服常释剂型

氧氟沙星

口服常释剂型

乙酰螺旋霉素

口服常释剂型

异丙托溴铵

吸入剂

左氧氟沙星

口服常释剂型

中药方剂（限口服）

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病

阿莫西林

口服常释剂型

血常规、尿常规、便常规、常规心电图、X光片、动脉血气分析、痰涂片、胸部Ｂ超（普通黑白）、痰培养＋药敏、心脏彩超、普通透视、数字化摄影、肝功能、支原体抗体检测

阿奇霉素

口服常释剂型颗粒剂

阿替洛尔

口服常释剂型

氨苯蝶啶

口服常释剂型

氨茶碱

口服常释剂型缓释控释剂型

茶碱

口服常释剂型缓释控释剂型

单硝酸异山梨酯

口服常释剂型缓释控释剂丸剂

地奥心血康胶囊

地尔硫卓

口服常释剂型缓释控释剂型

地高辛

口服常释剂型

地塞米松

口服常释剂型

呋塞米

口服常释剂型

复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）

复方甘草制剂

口服常释剂型口服液体剂型

海珠喘息定片

红霉素

口服常释剂型

琥乙红霉素

口服常释剂型

琥乙红霉素

颗粒剂

环丙沙星

口服常释剂型

罗红霉素

口服常释剂型

螺内酯

口服常释剂型

美托洛尔

口服常释剂型缓释控释剂型

泼尼松

口服常释剂型

青霉素V

口服常释剂型颗粒剂

氢化可的松

口服常释剂型

氢氯噻嗪

口服常释剂型

祛痰止咳颗粒

噻托溴铵

吸入剂

沙丁胺醇

口服常释剂型缓释控释剂型吸入剂

沙美特罗替卡松（氟替卡松沙美特罗）

吸入剂

速效救心丸

特布他林

口服常释剂型吸入剂

头孢氨苄

口服常释剂型颗粒剂

稳心颗粒（胶囊、片）

硝苯地平

口服常释剂型

硝苯地平

缓释控释剂型舌下片剂

硝酸异山梨酯

口服常释剂型缓释控释剂型

氧氟沙星

口服常释剂型

乙酰螺旋霉素

口服常释剂型

异丙托溴铵

吸入剂

中药方剂（限口服）

神经系统疾病

神经系统疾病

脑血管病后遗症严重功能障碍

脑血管病后遗症严重功能障碍

阿司匹林

口服常释剂型

血常规、尿常规、便常规、血脂、血糖、常规心电图、双侧颈动脉血管彩超、头颅ＣＴ、高压氧、针灸

血常规、尿常规、便常规、血脂、血糖、常规心电图、双侧颈动脉血管彩超、头颅ＣＴ、高压氧、针灸

阿托伐他汀

口服常释剂型

奥拉西坦

口服常释剂型

倍他司汀

口服常释剂型

苯妥英钠

口服常释剂型

吡拉西坦

口服常释剂型