外科胸部疾病.docx
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外科胸部疾病
外科---胸部疾病---22010-8-2415:
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外科---胸部疾病-...
外科---胸部疾病---2
第二节 脓 胸
2.脓胸
(1)急性脓胸诊断依据
(2)慢性脓胸治疗原则
【考点纵览】 1.急性脓胸主要表现为胸膜腔急性炎症积液症状。
胸穿抽得脓液即可明确诊断。
2.慢性脓胸治疗原则是改善全身情况,消除致病因素,闭合脓胸,恢复肺功能。
最佳的术式是胸膜纤维板切除术。
胸膜腔感染积脓称脓胸。
按病程长短分为急性脓胸和慢性脓胸。
一、急性脓胸诊断依据
自抗生素应用以来,成人由肺炎双球菌和链球菌引起的典型脓胸已不多见,而小儿因金葡菌肺炎所致的急性脓胸却未显著减少。
引起脓胸的致病菌目前以金黄色葡萄球菌最常见。
例题:
引起脓胸最常见的病原菌是
A.肠球菌
B.肺炎链球菌
C.溶血性链球菌
D.流感嗜血杆菌
E.金黄色葡萄球菌
答案:
E
[考点]脓胸
[分析]引起脓胸的致病菌目前以金黄色葡萄球菌最常见。
1.病史如肺炎、肺脓肿、胸部开放伤等。
2.临床表现多有高热、胸痛、气促、白细胞增多等呼吸系统急性感染表现,并发支气管胸膜瘘则大量咳脓痰;检查可见纵隔移向健侧,患侧肋间隙饱满、语颤不清、叩诊实音、呼吸音减弱或消失。
3.辅助检查胸透或平片:
发现浓密阴影,脓气胸则有液平面;B超:
能明确脓胸范围,可准确定位,有助于诊断性穿刺。
4.穿刺抽脓于叩诊浊音区、必要时在X线检查或超声定位导引下行胸腔穿刺,抽出脓液,便可确诊。
脓液的性状有助于致病微生物的判断,如金葡菌、肺炎球菌脓稠厚,易致粘连;链球菌感染脓液稀薄,易于播散;厌氧茵混合感染脓液恶臭、组织破坏严重,有腐败性脓胸之称。
二、慢性脓胸治疗原则
为改善全身情况、消除感染源,闭合脓腔,尽可能恢复肺功能。
外科处理酌情选用。
1.改进引流较早期的慢性脓胸,若仍置有胸膜腔引流管,可通过更换粗管、调整深浅、避免受压扭曲等,力求排脓畅通而治愈;至少亦能缩小脓腔、减轻中毒症状,为根治性手术创造好条件。
2.胸膜纤维板剥脱术最佳的术式。
适用于病程较短、纤维板粘连不甚紧、肺实质无病变的患者。
剖胸后剥除壁层及脏层胸膜上增厚的纤维板,渗血虽较多,但疗效理想。
3.胸廓成形(胸改)术适用于病程过长、肺实质纤维化严重、肺不能复张者。
术中切除有关肋骨及增厚的胸膜壁层,保留其骨膜、神经和血管,搔刮脏层胸膜纤维板上的脓性肉芽,骨膜外引流,然后加压包扎,使胸壁软组织下陷,消灭脓腔;若脓腔较大,可用游离带蒂的胸大肌、背阔肌、前锯肌、骶棘肌等肌瓣填塞,并发支气管胸膜瘘时则将肌瓣缝合固定填充于瘘口。
根治效果肯定,但术后胸廓变形、脊柱侧弯,少年儿童患者不宜采用。
4.胸膜肺切除术适用于合并肺内严重病变,如支气管扩张、结核性空洞,或伴不易修补成功的支气管胸膜瘘,行纤维板剥除的同时切除病叶。
手术难度大、创伤重、出血多,需从严掌握指征。
例题:
1.纵隔偏向患侧常见于
A.血胸
B.开放性气胸
C.张力性气胸
D.慢性脓胸
E.急性脓胸
答案:
D
[考点]慢性脓胸的临床表现
[分析]A、B、C、E项病人,患侧胸膜腔内有血液、气体或脓液,患侧胸膜腔内压力增高,纵隔都移向健侧。
慢性脓胸脏壁层胸膜均增厚,壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢,肋间隙变窄,胸廓塌陷;脏层胸膜增厚使肺不能膨胀;脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。
2.适宜胸廓成形术的脓胸是
A.病程久,肺有纤维变性的脓胸
B.急性包裹性脓胸
C.小儿脓胸
D.病程短,肺组织无病变的脓胸
E.以上都不是
答案:
A
[考点]慢性脓胸的治疗
[分析]适宜胸廓成形术的脓胸是病程久,肺有纤维变性的脓胸。
此类病人已不可能将胸膜纤维板剥除,即使剥除肺已纤维化也不能膨胀。
为消灭死腔,宜行胸廓成形术。
3.男性,18岁,2个月前因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后,仍有低热、消瘦,胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔,入院后行胸腔闭式引流术,每日引流脓液30~50ml,胸片及胸部CT显示右下胸部有一10cm×6cm残腔,壁厚约2mm,未见钙化,肺内未见病变,进一步治疗应选择
A.继续改进胸腔引流
B.将闭式引流改为开放引流
C.胸膜纤维板剥除术
D.胸膜肺切除术
E.改进全身隋况,消除中毒症状和营养不良
答案:
C
[考点]慢性脓胸的治疗
[分析]慢性脓胸病人,病史不长,右下胸脓腔10cm×6cm,壁不厚约2mm.肺未见病变,其治疗应作胸膜纤维板剥除术,使肺复张消灭脓腔、改善肺功能。
(4~6题共用题干)
女性,23岁。
寒战、高热、咳脓痰2天。
查体:
体温39.2℃,左肺闻及湿啰音,X线胸片示:
左肺下叶大片状致密影。
给予抗生素治疗,2天后症状加重,胸痛并呼吸困难,左胸呼吸音降低,胸片示左胸腔积液。
4.目前其诊断考虑为
A.重症肺炎
B.肺炎合并肺脓肿
C.肺炎合并急性脓胸
D.肺炎合并反应性胸膜腔积液
E.结核性渗出性胸膜腔积液
答案:
C
5.进一步诊断最有价值的方法是
A.胸部CT
B.结核菌素试验
C.胸部超声波检查
D.左侧胸膜腔穿刺
E.痰细菌培养及药敏试验
答案:
D
6.在治疗中错误的方法是
A.胸膜腔穿刺
B.全身支持治疗
C.应用广谱抗生素
D.胸膜腔闭式引流
E.胸膜腔开放引流
答案:
E
[考点]急性脓胸的诊断和治疗
[分析]病人寒战高热,咳嗽,咳脓痰,左肺闻及湿性哕音,X线片示左肺大片致密影,2天后症状加重,胸痛,呼吸困难,左胸呼吸音低,X线片显示左胸腔积液,其诊断应考虑为肺炎合并急性脓胸。
进一步诊断最有价值的方法是左胸膜腔穿刺,如抽得脓液可诊断脓胸,应作穿刺液细菌培养及药敏试验。
急性脓胸的治疗B、C项应采用,A、D项可酌情选一项。
脓稀薄易抽出可选用A项,胸膜腔反复穿刺抽吸脓液并注入抗生素。
如脓稠厚不易抽出,或经治疗脓液量不见少,病人症状无改善,则及早行胸膜腔闭式引流排尽脓液。
胸膜腔开放引流是错误的。
第三节 肺 癌
例题:
1.肺癌最常见的组织学类型是
A.鳞状细胞癌
B.腺癌
C.小细胞癌
D.大细胞癌
E.燕麦细胞癌
答案:
A
2.肺癌组织学类型中多见于女性的是
A.鳞状细胞癌
B.腺癌
C.小细胞癌
D.大细胞癌
E.燕麦细胞癌
答案:
B
3.下列哪项对肺鳞癌不正确
A.肺癌中最常见
B.常为中心型
C.生长迅速,病程短
D.对放疗、化疗较敏感
E.通常先淋巴转移。
血行转移发生晚
答案:
C
[考点]肺鳞癌
[分析]备选答案不正确的是C项,肺鳞癌生长速度较慢,病程较长。
二、临床表现
(一)由原发肿瘤引起的症状
①咳嗽,为最常见的早期症状,多为持续性。
呈高音调金属音是一种特征性的阻塞性咳嗽;②咯血,多为痰中带血或间断血痰,偶有大咯血;③喘鸣,由于肿瘤引起支气管不完全阻塞所致,为固定的局限性喘鸣音;④胸闷、气喘,常因气道狭窄或肺部浸润和感染,或胸腔积液等所致。
肿瘤压迫大支气管可引起吸气性呼吸困难;⑤体重下降,晚期呈恶液质;⑥发热,因肿瘤坏死或继发肺部感染而引起。
例题:
1.原发性支气管肺癌早期最常见的表现是
A.刺激性咳嗽
B.顽固性胸痛
C.声音嘶哑
D.锁骨上淋巴结肿大
E.霍纳(Horner)综合征
答案:
A
2.肺癌常见的症状是
A.脓性痰
B.白色泡沫样痰
C.刺激性咳嗽和血痰
D.胸闷,气短
E.肺部干哕音
答案:
C
[考点]肺癌的症状,
[分析]肺癌常见的症状是刺激性咳嗽和血痰。
刺激性咳嗽是癌肿在较大支气管内生长引起,血痰为痰中带血点血丝或断续少量咯血。
中年以上久咳不愈或出现血痰,就应提高警惕。
(二)肿瘤局部扩展引起的症状
①胸痛,因胸膜、肋骨和胸壁受侵引起。
疼痛可呈固定、持续而剧烈。
②吞咽困难,肿瘤压迫或侵犯食道引起。
③声音嘶哑,因压迫喉返神经引起。
④上腔静脉阻塞综合征,癌肿侵犯纵隔,压迫上腔静脉时,致其回流受阻。
表现为头面部、颈部和上肢水肿,颈静脉曲张及胸前部静脉曲张和淤血。
⑤霍纳(Homer)综合征,为肺尖癌浸润或压迫颈交感神经所致,表现同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球凹陷及额部无汗。
(三)由癌肿远处转移引起的症状
转移到脑、骨骼、肝、淋巴结等出现相应表现,锁骨上淋巴结肿大是肺癌转移的常见表现。
(四)非转移性肺外表现
包括内分泌、神经、肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变,又称副癌综合征。
如表现为杵状指及骨关节肥大、库欣(Cushing)综合征、抗利尿激素分泌综合征、重症肌无力、低血糖、高血钙等。
一般认为癌肿的肺外表现可能与肺癌组织产生一种或多种生物活性物质,包括激素、酶类、抗原和癌胚蛋白等有关。
例题:
肺癌的肺外表现常见的是
A.杵状指
B.面、颈部水肿
C.吞咽困难
D.一侧瞳孔缩小
E.锁骨上淋巴结肿大
答案:
A
三、实验室和其他检查
(一)胸部X线检查
是发现肺癌的最重要的一种方法,对鉴别诊断、判定类型、选择疗法、观察病情变化、判定预后均有重要价值。
方法包括胸透、摄胸片、断层摄影、支气管或血管造影、电子计算机体层扫描(CT)、磁共振(MRI)等。
肺癌常见X线表现有:
1.中心型肺癌多为一侧肺门类圆形阴影,边缘大多毛糙,有时有分叶表现,或为单侧性不规则的肺门部肿块,癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现。
可有阻塞性征象,当肿块与肺不张同存时,下缘形成倒S状的典型肺癌影像。
2.周围型肺癌可见肺部团块或伴空洞、结节和粟粒状阴影。
肿块边缘不规则,常有分叶、脐样征、伴放射性细毛刺。
空洞多为偏心、内壁不规则、凹凸不平,可伴有液平。
易侵犯胸膜,引起胸腔积液。
(二)痰脱落细胞检查
是诊断肺癌简便易行的有效方法。
要求标本新鲜,反复送检,一般须4~6次以上,阳性率可达80%左右。
(三)纤维支气管镜检查
最适宜中心型肺癌的检查诊断。
例题:
1.男性,50岁,刺激性咳嗽,痰中带血3周,胸部正位片示右肺门阴影增大,确诊检查方法是
A.胸部CT
B.胸部超声波检查
C.同位素肺扫描
D.纤维支气管镜检和活检
E.支气管动脉造影
答案:
D
[分析]肺癌的确诊靠病理诊断,因此选择D.
2.诊断肺癌常用的最主要的手段是
A.痰细胞学检查
B.支气管检查
C.胸部X线检查
D.胸水检查
E.经胸壁穿刺活检
答案:
C
[考点]肺癌的诊断手段
[分析]诊断肺癌常用的主要的也是重要的手段是胸部X线检查,大多数肺癌经X线摄片和CT检查可获得临床诊断。
痰细胞学检查须连续3天收集清晨痰进行,阳性率80%,但有假阳性约1%~3%.纤维支气管镜检查对中心型肺癌可见到肿瘤并直视下取活检或刷检,阳性率80%.胸水检查对胸腔有积液者可进行。
阳性检出率为38%~80%.经胸壁穿刺活检用于周围型肺癌,在X线透视、CT或B超引导下进行,阳性率70%~90%,但有气胸、出血、感染、癌细胞沿针道种植等并发症。
四、诊断和鉴别诊断
肺癌的早期诊断与病人的肺癌防治知识和及时检查以及医务人员对肺癌早期征象的高度警惕相关。
凡年龄在40岁以上,尤其有长期吸烟史者,出现下列临床表现时应高度怀疑肺癌的可能性:
1.出现刺激性咳嗽持续2~3周,治疗无效。
2.原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性质改变者。
3.持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者。
4.局限性而固定的喘鸣音或湿啰音,不因咳嗽而改变者。
5.反复发生同一部位的肺炎,特别是段性肺炎,起病缓慢、抗生素疗效差、炎症吸收缓慢者。
6.原因不明的肺脓肿,中毒症状轻、痰量少,抗炎治疗效果不明显者。
7.X线上有原因不明的段、叶肺不张,或局限性肺气肿,或单侧肺门阴影增大,或孤立的圆形病灶。
8.在有效抗结核药物治疗下,原有结核病灶已稳定,而形态或性质发生改变或附近出现新结节、团块状病灶。
9.无中毒症状的胸腔积液,增长快,尤以血性者。
10.近期出现原因不明的四肢关节痛及杵状指,或前述副癌综合征表现者。
肺癌应与肺结核、肺炎、肺脓肿、结核性胸膜炎及肺内其他肿块相鉴别。
根据详尽的病史、仔细体检的体征及相关的实验室和X线等其他检查结果,综合分析,可资鉴别。
例题:
1.早期肺癌,首选的治疗方法是
A.药物治疗
B.放射疗法
C.放疗加化疗
D.手术治疗
E.免疫疗法
答案:
D
[考点]肺癌的治疗
[分析]早期肺癌首选的治疗方法是手术治疗,尽管80%患者在明确诊断时已失去手术机会,但手术治疗仍然是肺癌最重要最有效的治疗手段,因此早期诊断有重要意义。
可以说目前所有的各种治疗,效果均不能令人满意,必须适当地联合应用。
2.男性,40岁。
20年前患过肺结核,平素健康,近3个月来有刺激性咳嗽,痰中偶有血丝,有时发热。
X线:
右肺上叶前段有2cm×2.5cm的块状阴影,边缘不整呈分叶状,痰查脱落细胞3次均阴性,诊断首先考虑
A.肺结核
B.肺脓肿
C.肺囊肿
D.肺癌
E.肺良性肿瘤
答案:
D
[考点]肺癌的诊断
[分析]本例特点为中年男性,3个月来有刺激性咳嗽,痰中偶带血丝,应考虑到肺癌可能。
X线片显示右肺上叶前段有2cm×2.5cm块状阴影,边缘不整分叶状,为周围型肺癌的表现。
痰细胞学检查3次阴性不能否定诊断。
第四节 食管癌
【考点纵览】
食管癌早期症状可有食管异物感、进食梗噎感。
后期典型症状是进行性吞咽困难。
食管分段:
食管分颈、胸、腹三段。
胸部又分为上、中、下三段。
上段:
胸廓上口至主动脉弓平面;
中段:
主动脉弓平面至肺下静脉平面。
中段食管癌较多见,多系磷癌食管癌组织学分型;
下段:
肺下静脉以下部分(包括腹段食管)。
贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。
食管癌病理形态:
1.髓质型:
食管呈管状肥厚,癌肿侵润食管各层及全周,恶性程度高,切面灰白色如脑髓;
2.缩窄型:
又称硬化型,癌肿环形生长,边缘明显,突出如蘑菇;
3.覃伞型:
癌肿向腔内生长,边缘明显,突出如蘑菇;
4.溃疡型:
癌肿形成凹陷的溃疡,深入肌层,租塞程度轻。
一、临床表现
1.早期症状:
不明显,咽下食物哽噎感、食管内异物感、进食停滞感,及进食后胸骨后疼痛。
早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌)。
2.后期出现典型的临床症状:
进行性吞咽困难,有时因食管痉挛、水肿、炎症消退,或癌缺血坏死溃烂而部分脱落,吞咽困难可短暂好转。
3.若持续胸、背痛,夜间尤甚,多说明食管外组织已受侵犯。
4.当喉返神经受压,常出现声音嘶哑。
5.主动脉溃烂,可引起致死性呕血。
6.累及支气管,形成食管支气管瘘,则发生进食呛咳与肺部感染。
7.晚期患者多有锁骨上淋巴结肿大、黄疸、肝肿大、血性胸水或腹水、恶病质等。
例题:
1.关于食管的描述正确的是
A.食管是管径上下均匀一致的肌性管道
B.食管的两端经常处于开放状态
C.食管可分为颈部、胸部和腹部三部分
D.食管的腹部最长
E.食管由平滑肌组成
答案:
C
2.食管癌的典型临床症状是
A.食管内异物感
B.咽部干燥感
C.吞咽停滞感
D.咽后疼痛感
E.进行性吞咽困难
答案:
E
3.食管癌的早期临床表现不包括
A.食管内异物感
B.胸骨后针刺样疼痛
C.咽下食物时梗噎感
D.进行性吞咽困难
E.上腹部烧灼感
答案:
D
4.食管癌中晚期的典型症状
A.胸骨后烧灼感
B.食管内异物感
C.咽下食物哽噎感
D.咽下食物停滞感
E.进行性咽下困难
答案:
E
[考点]食管癌的症状
[分析]食管癌中晚期的典型症状是进行性咽下困难,先是难咽干的食物,继而半流质,最后水和唾液也不能咽下,A、B、C、D项是食管癌的早期症状。
5.食管癌病人有持续性胸背痛,多表示
A.癌肿部有炎症
B.癌已侵犯食管外组织
C.有远处血行转移
D.癌肿较长
E.食管气管瘘
答案:
B
[考点]食管癌的症状
[分析]食管癌患者出现持续背痛,已侵入食管外组织,为晚期症状。
6.食管癌好发部位是
A.颈段食管
B.胸上段食管
C.胸中段食管
D.胸下段食管
E.腹部食管
答案:
C
[考点]食管癌的好发部位
[分析]胸中段食管癌较多见,下段次之,上段较少。
7.早期食管癌的病变范围是
A.限于粘膜层
B.侵入或浸透肌层
C.能转移至远处淋巴结
D.侵入邻近器官
E.病变长度超过5cm
答案:
A
[考点]食管癌病理发展过程
[分析]早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌),然后向粘膜下层扩散,再向上下及全层浸润,很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官,癌转移主要经淋巴途径转至相应的区域淋巴结,也可发生远处淋巴结转移,血行转移发生较晚。
二、诊断
病人发生典型的进行性吞咽困难已属晚期,只有早期诊断才能争取根治。
食管癌早期诊断的主要依据是:
1.病史中年以上患者出现与吞咽有关的症状。
2.食管脱落细胞检查我国首创带网气囊拉网法,首次检出率可达90%左右,第二次检出率可达100%,该法简便、安全、检出率高,现为食管癌普查或早期诊断首选。
3.钡餐X线食管检查早期显示管壁僵硬、粘膜皱襞增粗或断裂、伴有细小的充盈缺损或龛影。
4.纤维食管镜检查为最主要、最常用的检查法,不仅能在直视下观察病变情况,尚可取材作病理检查。
5.核素(32p)磷扫描,癌呈热区,有助于早期诊断。
6.CT可了解食管癌扩散、腔内器官或淋巴结等转移情况,以供选择手术参考。
7.有颈淋巴结肿大者,可取材活检,确定是否转移。
例题:
1.食管癌的X线表现不包括
A.管壁僵硬
B.黏膜皱襞增粗
C.黏膜呈串珠样改变
D.黏膜皱襞断裂
E.充盈缺损或龛影
答案:
C
2.男性,60岁,进行性吞咽困难3个月,体重下降5kg,查体无阳性所见,首选的检查方式是
A.胸部CT
B.食管镜检查和活检
C.胸部MRI
D.食管拉网
E.食管超声波检查
答案:
B
[分析]男性,60岁,进行性吞咽困难3个月首先考虑食管癌,而且已属中晚期,食管癌的确诊需病理,因此选B.
3.食管癌早期诊断简易而有效的方法是
A.X线食管钡透
B.食管镜检查
C.带网气囊检查
D.气管镜检查
E.同位素扫描
答案:
A
[考点]食管癌诊断的辅助检查
[分析]食管癌早期诊断简易而有效的方法是食管吞稀钡X线双重对比造影,可疑病例均应作。
4.早期食管癌的X线表现是
A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄
B.长的不规则线状狭窄
C.半月状压迹粘膜光滑完整
D.食管粘膜串珠状改变
E.粘膜呈局限性管壁僵硬
答案:
E
[考点]食管癌早期X线造影所见及鉴别
[分析]早期食管癌X线造影所见是E项,呈局限性管壁僵硬。
贲门部呈鸟嘴状粘膜光滑是贲门失弛缓症的造影所见。
出现半月状压迹,粘膜完整提示食管平滑肌瘤。
粘膜呈串珠样改变是门静脉高压食管静脉曲张所见。
三、鉴别诊断
(一)食管炎
有类似食管癌的胸骨后刺痛或灼痛。
但X线吞钡食管检查无粘膜皱襞紊乱、断裂等征象,必要时需作脱落细胞或食管镜检查确诊。
(二)食管憩室
常有胸闷、胸骨后灼痛等,吞钡检查或食管镜检查,可发现憩室。
(三)食管静脉曲张
虽有进食停滞或食管内异物感,但伴有肝硬化、脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水等门静脉高压症表现,钡餐显示食管粘膜呈串珠样改变,食管蠕动良好,食管镜能直视曲张静脉丛。
例题:
男,55岁,2个月前出现吃干硬食物时有梗噎感,喜软食,且梗噎感越来越明显,体检无阳性体征,钡餐造影见局限性食管管壁僵硬,化验检查无明显异常。
首先应考虑的是
A.食管憩室
B.食管炎
C.食管静脉曲张
D.食管癌
E.贲门失弛缓症
答案:
D
[分析]中年男性,有进行性吞咽困难的典型病史,结合钡餐造影见局限性食管管壁僵硬,所以诊断为食管癌。
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外科---胸部疾病---1
一、肋骨骨折
肋骨骨折为最多见的胸部损伤,其严重性主要在于能引起气胸、血胸、肺不张、肺感染等多种并发症。
老年人骨脆性大,较青少年易于骨折。
由于1~3肋短,且有锁骨、肩胛骨及较厚的肌保护,8~10肋虽长,但其前端形成肋弓、借肋软骨与胸骨相连,弹性较大,11、12肋又为浮肋,故骨折多发生于长而固定的4~7肋。
如第1、2肋骨折,提示病变严重,多合并大血管、支气管、肺及食管的损伤;8~12肋骨折,应警惕脾、肝、肾损伤。
肋骨可单根或多根、一处或多处骨折。
1.单根单处肋骨骨折,除局部疼痛外,一般全身反应较少。
2.多根多处肋骨骨折,由于局部失去支持、胸壁软化,产生反常呼吸运动:
若胸腔内压力不平衡,造成呼吸时纵隔来回摆动,静脉回流受阻,患者出现严重的呼吸、循环功能障碍。
例题:
1.能出现反常呼吸的胁骨骨折是
A.两根肋骨骨折
B.两根以上肋骨骨
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