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外科5MicrosoftWord文档
乳房疾病
乳房扪诊的方法:
检查顺序为乳房外上(包括角状突出)、外下、内下、内上、中央(乳头、乳晕)各区,最后扪查区域淋巴结。
注意不要用手抓捏乳房
扪诊腋窝的正确方法:
(以检查左侧为例)面对病人,将其左上肢放松置于检查者左前臂上,以右手指掌面轻而稳的滑动检查腋顶、胸壁、胸大肌旁
腋窝淋巴结的分组:
中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组
乳头溢液的病因:
血性溢液多见于乳管内乳头状瘤
浆液性无色溢液可见于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月经期
黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病
乳样溢液多见于停止哺乳后,如合并闭经,常提示垂体腺功能亢进
乳头溢液应常规涂片行细胞学检查。
特殊检查方法:
X线检查:
钼靶X线;
干板静电摄影“边缘增强效应”产生浮雕感,对比性强;最重要优点是:
钙化影更为清晰
活组织病理检查:
最可靠方法
乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时,可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。
急性乳腺炎:
病因:
乳汁淤积①乳头发育不良;②乳汁过多或婴儿吸乳少;③乳管不通畅。
与淋巴管无关
细菌入侵:
金黄色葡萄球菌为主
早期:
肿胀疼痛
进展期:
搏动性;患侧腋窝淋巴结肿大压痛,出现寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。
后期:
脓肿形成,严重者可并发败血症
治疗原则:
脓肿形成后应及时切开引流,治疗的主要方法
选取轮辐方向放射
在压痛最明显处做穿,各脓腔隔膜相互打通
脓腔最低处另加切口做对
乳腺囊性增生病:
慢性囊性乳腺病(简称乳腺病),25~40岁。
基本病理改变是乳腺间质的良性增生
胀痛和肿块是突出表现;胀痛程度不一,有周期性,即月经前期加重,月经过后缓解
与周围组织的分界不清楚,但相互无粘连
病程长,发展慢,溢液,多为黄绿色,伴上皮不典型增生有发生恶变可能(约2%~3%)。
主要的治疗方法有内分泌治疗、碘化钾、中药及对症处理。
乳房纤维腺瘤:
雌激素密切,性功能旺盛时间(18~25岁)
好发于乳房外上象限,75%%为单发
无明显,自觉症状;包块增大、硬;
边界清楚,表面光滑,月经周期对肿块大小无影响。
良性病变,但有恶变可能,故应完整切除送病理检查
乳腺癌:
最多见于乳房外上象限(45%~50%);45~50岁较高,绝经后发病率继续上升
早期,无症状的单发肿块
进展期,外形改变,皮肤凹陷(酒窝征)(提示癌肿或脂肪坏死累及Cooper韧带)
桔皮样”变(乳房皮下淋巴管被癌细胞堵塞)
晚期:
癌肿固定,坚硬结节并融合成铠甲状;转移症状
特殊形式乳癌
(1)炎性乳癌:
多年轻、妊娠期、哺乳期女性,病情进展快,整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块,常累及对侧乳房;恶性最高,预后最差。
(2)湿疹样癌(Paget病):
恶性程度低,发展慢。
初发症状是乳头刺痒、灼痛,随后出现慢性湿疹性病变,乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿,有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。
继续发展则乳头内陷、破损
T:
未查出、原位癌、2到5、似外侵
T0:
未查出(原发癌瘤未查出)
Tis:
原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌)
T1:
≤2cm(癌瘤长径≤2cm)
T2:
2-5(2cm<癌瘤长径≤5cm)
T3:
>5cm(癌瘤长径>5cm,炎性乳癌亦属之)
T4:
外侵(癌瘤大小不计,但侵及皮肤或胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌等)
N:
同侧无、有、动、旁
N0:
同侧无(同侧腋窝无肿大淋巴结)
N1:
同侧有,尚可动(同侧腋窝有肿大淋巴结,尚可推动)
N2:
同侧有,不可动(同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织相连)
N3:
胸骨旁(有同侧胸骨旁淋巴结转移)
M:
M0:
无远处转移
M1:
有锁骨上淋巴结转移或远处转移
根据以上情况进行组合,可把乳癌分为以下各期:
大于原则:
MTN
0期:
TisN0M0;直接记忆
Ⅰ期:
T1N0M0;直接记忆(T1:
≤2cm)
Ⅱ期:
T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0;除去所有情况后
Ⅲ期:
T0~2N2M0,任何TN3M0,T3N1~2M0,T4任何NM0;
(记忆方法:
三个数相加大于等于4原则或含有N2或N3)
Ⅳ期:
包括M1的任何TN:
直接记忆
上述分期还应结合术后淋巴结病理切片结果进行校正。
尽早施行手术,并辅以化学抗癌药物、放射、内分泌、免疫等措施的综合治疗。
手术治疗:
1.Ⅰ、Ⅱ期乳癌病人多采用或术后辅以放疗的原发癌局部切除或局部广泛切除;
2.Ⅲ、Ⅳ期病人根据病情多行根治术或姑息切除术;
(1)乳癌根治术:
整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除
(2)乳癌扩大根治术:
根治术+胸骨旁,适用疑有胸骨旁淋巴结转移的(内侧象限)乳癌。
(3)全乳房切除术:
必须切除整个乳腺,适宜原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。
(4)保留乳房的乳癌切除术:
完整切除肿块及腋淋巴结清扫,
适合于临床I期、Ⅱ期的乳癌患者
术后能保持外观效果者,术后必须辅以放疗、化疗等。
腋淋巴结分为三组:
以胸小肌为标志,
Ⅰ组:
腋下组,胸小肌外侧,称低位组,指胸小肌深面
Ⅱ组:
即腋中组,胸小肌后组
Ⅲ组:
腋上组或锁骨下组,胸小肌内侧,锁骨下淋巴结。
乳癌直径4cm腋下扪及3个淋巴结,治疗原则是:
单纯切除+放疗(Ⅱ期---放疗+局切)
化学药物治疗:
尤其强调术前化疗,它可以降低肿瘤分期,提高肿瘤切除率
般采用CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)方案、CAF(环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)方案、ACMF(阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶)方案和MFO(丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱)方案等,应使用6个周期数。
女性,40岁,左乳房外上象限4cm×3cm肿块,距乳头距离5cm,可推动,但是病人双手叉腰时肿块活动度明显受限,左腋窝未扪及肿大淋巴结。
该病人若确诊为乳癌,手术方式应选择:
乳癌根治术
点评:
据查体,肿瘤已侵犯胸大肌(叉腰时肿块活动度明显受限),因此应切除胸大肌
放射治疗:
无淋巴结转移的早期乳癌不必常规进行放射治疗
4个以上淋巴结转移,应于术后2~3周,放疗
放疗或化疗+雄激素治疗还作为保乳手术术后的辅助治疗措施。
内分泌治疗:
去势治疗(切除卵巢或照射使之失功);
药物治疗(雌激素受体拮抗剂:
三苯氧胺)
45岁女性,乳腺硬癌伴腋窝淋巴结转移,雌激素受体(ER)(+),行根治术后,辅助治疗应选:
放射治疗或化疗+雄激素治疗
女性,76岁,因乳癌手术治疗,术后病理检查结果:
浸润性导管癌,2cm×2cm大小,淋巴结无转移,ER(++),PR(+),术后最佳治疗应选:
内分泌治疗
腹外疝:
解剖:
腹股沟管,腹股沟斜疝必经之路,男性有精索,女性有子宫圆韧带通过;
长约4-5cm,内外两口,前后上下四壁
⑴内口即深环:
是腹横筋膜的卵圆形裂隙,腹股沟韧带中点上方约1.5cm。
⑵外口即浅环:
是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙,位于耻骨结节的外上方。
⑶前壁:
为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧1/3)。
⑷后壁:
主要为腹膜和腹横筋膜,腹股沟镰(联合腱内侧1/3)。
⑸上壁:
为腹内斜肌、腹横肌下缘。
⑹下壁:
为腹股沟韧带和陷窝韧带。
直疝三角(Hesselbach三角):
三边组,外侧边是腹壁下动脉,
内侧边是腹直肌外缘
底边是腹股沟韧带
易发生疝,与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉相隔
股管:
股疝的通道,漏斗形间隙,长约1~1.5cm
二口四壁:
上口即股环,直径约1.5cm
下口为卵圆窝,位于腹股沟韧带内下方,大隐静脉在此进入股静脉。
前缘为腹股沟韧带
后缘为耻骨梳韧带
内缘为陷窝韧带
外缘为股静脉。
腹股沟疝:
属腹外疝,由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成,突出路径不同分斜疝和直疝二类
斜疝发病机制:
斜行出浅环,向体表突出,可进入阴囊,走形由内上斜向外下
所以称为斜疝,最常见的腹外疝,右侧多见
直疝发病机制:
经直疝三角突出形成,腹壁松驰,腹压增高所致,年老体弱者
一般直疝不会嵌顿,也不进入阴囊
临床类型:
⑴易复性疝:
疝内容物易回纳入腹腔。
⑵难复性疝:
疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔,但不引起严重症状者。
常见原因是疝内容物反复突出,致疝囊颈受摩擦产生粘连,使疝内容物不能完全回纳入腹腔。
如深环较宽大、后腹壁松驰,致盲肠、乙状结肠、膀胱下移,滑入疝囊并成为疝囊的一部分,这种疝称滑动性疝。
⑶嵌顿性疝:
在疝环狭小而腹压突然增高时,疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,随后因疝囊颈弹性收缩,将内容物卡住,使其不能回纳,即形成嵌顿性疝。
在疝环处肠管易受压迫而坏死;嵌顿的内容物为部分肠壁,称为肠管壁疝(Richter疝);
如小肠憩室被嵌顿则为李特疝(Littre疝)
⑷绞窄性疝:
疝内容物被嵌顿过久,发生动脉性血液循环障碍,失去活力,甚至坏死。
斜疝与直疝的鉴别
鉴别点
斜疝
直疝
术前
发病年龄
儿童、青壮年居多
多见于老年
突出途径
经深环、腹股沟管、浅环,可进入阴囊
经直疝三角由后向前,不进阴囊
疝块外形
椭圆或梨形
半球形
回纳后压住内环
不再出现
仍然突出
嵌顿机会
较多
极少
术中
疝囊与精索的关系
在精索前方
精索内后方
疝囊于腹壁下动脉关系
疝囊在动脉外侧
疝囊在动脉内侧
手术是治疗腹股沟疝最有效方法
除下列情况均可手术:
①病人腹压增高因素未去除者,如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠时;
②不耐受手术者;
③一岁以下婴幼儿(随着腹肌的强壮,疝有自行消失可能)。
目的:
切除疝囊和加强腹壁薄弱部分
方法:
①疝囊高位结扎术②疝修补术③无张力疝修补术
疝囊高位结扎术:
是各类疝手术的基本步骤;婴幼儿可不必再行修补术
1.Ferguson法:
加强腹股沟管前壁。
2.Bassini法:
加强腹股沟管后壁。
3.Halsted法:
加强腹股沟管后壁。
4.McVay法:
加强腹股沟管后壁。
5.shouldice法:
加强腹股沟管后壁。
重叠缝合腹横筋膜,再造合适内环
无张力疝修补术:
是用自身组织或人工材料在无张力的情况下进行缝合修补,加强腹股沟管后壁薄弱部位,目前在临床上广泛开展
由于手术区被污染者,一般仅作疝囊高位结扎,而不作修补术,以免因感染而致修补失败。
股疝:
向股部卵圆窝突出,腹股沟韧带下方,嵌顿率最高
诊断主要依据:
40岁以上妇女,腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起
咳嗽时冲击感不明显,容易嵌顿;局部疼痛
手术治疗:
确诊后及时手术,高位结扎加修补术。
修补术最常用的是McVay法(麦克凡法)
3~6个月内避免重体力劳动及突然增高腹压
腹股沟斜疝与直疝最有价值的临床特点是:
回纳疝块后压住深(内)环,增加腹压是否脱出。
嵌顿性疝为:
疝内容物被病环卡住不能还纳,但无动脉性循环障碍
腹部损伤:
腹壁损伤:
表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛
实质性脏器破裂:
表现是内出血,面色苍白、脉率加快,严重时可出现失血性休
空腔脏器破裂:
强烈的腹膜刺激征是主要表现,恶心、呕吐、便血、呕血,可有气腹征
协和习题:
腹部闭合性损伤患者,最有价值的症状体征:
腹膜刺激征
腹部闭合性损伤的主要辅助诊断方法
1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:
阳性率可达90%以上,对伤者较重者尤为适用。
必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量,
腹腔灌洗对腹内少量出血比一般诊断性穿刺术更可靠,有利于早期诊断并提高确诊率。
2.属阳性:
①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液;
②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L;
③淀粉酶超过100Somogyi单位;
④灌洗液中发现细菌者。
3.腹穿禁忌:
严重腹内胀气、大月份妊娠、因既住手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者,不宜做腹腔穿刺。
腹部损伤时诊断性腹腔穿刺,抽出不凝固血液,最可能的诊断为:
实质性器官破裂(内出血)
评析:
腹膜的脱纤维作用使实质脏器破裂出血不凝固,故抽出不凝血。
如误穿入腹腔血管,则血液凝固。
B超:
观察某些内脏的外形和大小,腹腔内是否有积液,肝、脾实质内血肿的存在和演变。
处理原则:
紧急术前准备,力争;首先处理对生命威胁最大的损伤
力争收缩压回升至(90mmHg)上后进行手术;严重出血性休克应在抗休克同时,迅速手术
禁用吗啡类药物止痛,以免掩盖病情
腹部闭合性损伤剖腹探查指征:
1.腹膜刺激征
2.游离气体
3.血压不稳定甚至下降者
4.穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者
5.胃肠出血者
6.积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
内脏损伤
脾破裂:
占40%~50%,多见(最易损伤的实质性器官),左肩放射性痛
中央型破裂(破在脾实质深部;被膜下破裂(破在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)等三种。
前两种因被膜完整,出血量受到限制,临床上并无明显出血征象。
临床85%真性破裂,对应部位有下位肋骨骨折,出血量大,可迅速出现休克。
可造成未及抢救已致死亡。
诊断最重要的是;诊断性腹腔穿刺,有不凝固血液。
手术方式:
成年人以脾切除为主要方式;
儿童在情况允许的前提下,提倡进行保脾手术。
肝破裂:
中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种;前两种临床上并无明显出血征象。
中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿
血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血
右侧躯干遭受暴力,右上腹痛向右胸及右肩放射,右下胸肋骨骨折,右横膈抬高,怀疑肝伤
B型超声:
对鉴别有无肝损伤及探明损伤的部位和程度很有价值。
手术治疗:
一旦决定,应尽快开腹,出血量大时,可阻断肝血流。
正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟,肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过15分钟.
肝单纯性裂伤,深度小于2cm者,可单纯缝合修补
不能彻底止血时,可用纱布填塞止血,术后7~15天逐渐取出。
术后创面放置引流
胰腺损伤:
1%~2%,位置深而隐蔽,故容易漏诊,死亡率高达20%左右。
上腹部强力挤压所致,腹膜炎出现较晚且较轻
渗液局限在网膜内未及时处理,日久可形成胰腺假性囊肿。
可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛,可引起弥漫性腹膜炎
诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。
尿淀粉酶也可升高。
怀疑胰腺损伤,如果行剖腹探查术,术中最有可能发现合并损伤的脏器是:
胆总管
结肠破裂:
腹膜炎出现较晚,但较严重,部分结肠腹膜后,易漏诊,常致严重腹膜后感染。
手术应以结肠造口术或肠外置为主,3~4周病情好转后再关闭瘘口
直肠损伤:
损伤在腹膜反折之上,腹膜炎出现得较晚,但较严重;
如损伤在腹膜反折之下,则将引起较严重的直肠周围感染,并不表现为腹膜炎。
直肠损伤后,直肠指检可发现直肠内有出血,有时还可摸到直肠破裂口。
手术:
乙状结肠造口术,同时充分引流直肠周围间隙。
协和习题;胃破裂:
膈下游离气体
化脓性腹膜炎
1.腹膜由间皮细胞构成表面浆膜,全身的皮肤面积相等,约1.7~2m2,有75~100ml黄色澄清液体起润滑作用。
2.双向性的半透膜,强大的吸收能力,可吸收积液、血液、空气和毒素
3.急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液,以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。
渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围,发生粘连,以阻止感染扩散,促进受损组织修复;也可造成腹腔内广泛的粘连,甚至引发肠梗阻。
4.壁层腹膜受体神经支配,痛觉敏感,定位准确。
脏层受交感和迷走支配,对炎症、压迫刺激敏感,定位较差,却易引发心率、血压改变
腹膜炎按发病机制:
分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎
原发性腹膜炎:
腹腔内无原发病源,致病菌通过血运,淋巴管,肠壁或女性生殖道等侵入
病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌
继发性腹膜炎:
腹腔内脏器病变使大量消化液及细菌进入腹腔;
早期为化学性炎症,6~8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。
一般混合性感染(大肠杆菌和厌氧菌)
若腹膜炎被治愈,腹腔内有不同程度的粘连,严重者形成粘连性肠梗阻
1.症状:
腹痛难以忍受呈持续性,深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧(原发部位显著)
恶心、呕吐。
体温逐渐升高,脉搏逐渐加快,年老体弱者可不升高。
如果脉搏快,体温反而下降,这是病情恶化的征象之一。
可缺水,代谢性酸中毒及休克
2.腹部体征:
腹胀是病情加重的一个重要标志;
腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志:
腹部压痛
腹肌紧张(重者为板样强直)
反跳痛
肠鸣音减弱甚至消失;直肠指诊,直肠前窝饱满或触痛,表明盆腔有感染或盆腔脓肿。
治疗:
1.非手术治疗:
适用于腹膜炎早期、表现比较轻、部位比较局限者;或术前准备。
(1)半卧位,使流向盆腔,减少吸收,减轻中毒症状,减轻膈肌受压,利于呼吸和循环
(2)禁食、胃肠减压
(3)防治水电解质紊乱、纠正酸碱失
(4)联合应用足量抗生素,广谱抗生素
(5)营养支持
手术:
最主要的治疗方法
(1)适应证:
①腹腔内原发病严重②腹膜炎弥漫,腹腔内积液多③腹膜炎病因不明(注意)
④非手术治疗无局限趋势;⑤中毒症状严重,尤其伴休克者(中毒性休克)
(2)手术要点:
剖腹探查切口,右旁正中为宜
上腹至下腹部逐个脏器探查
用甲硝唑或其他抗生素、生理盐水灌洗腹腔至清洁;
引流管
(3)腹腔引流管置管指征:
①病灶未能切除
②大量坏死组织无法清除
③预防
④已形成局限性脓
腹腔脓肿:
膈下脓肿:
常伴有胸膜炎、胸水形成;
腹膜炎、内脏炎症好转后或腹部手术数日后再出现上腹部疼痛、弛张性高热、白细胞增高,又无其他原因可解释时应考虑到本病。
CT检查见膈下脓肿形成,即可获确诊
真题:
男性,60岁,阑尾切除术后第6天起上腹隐痛,伴发热、寒战,体温高达39.5℃,无腹泻。
右下胸叩痛,呼吸音减弱;腹稍胀,右上腹压痛,腹肌软,未及肿块,肠鸣音不亢进。
最可能的诊断是:
膈下脓肿
点评:
根据阑尾切除术后,典型的临床表现诊断
治疗:
有效抗生素抗感染,早期炎症和小脓肿吸收消退
脓肿形成后应设法排脓:
①穿刺引流:
适用于位置浅表、单房性的脓肿
②手术切排:
位置深、多房性脓肿,不能作穿刺抽脓者
术中应避免误入胸腔及脓液流入腹腔。
盆腔脓肿:
盆腔腹膜面积小、吸收毒素能力低,故全身症状较轻;最常见原因是阑尾穿孔。
典型的直肠或膀胱刺激征;经肛穿刺抽到脓液即可确诊
治疗:
非手术治疗:
小脓肿
手术治疗:
肛镜下在波动处穿刺抽脓
千万不可经腹腔排脓;明确诊断首先应做的检查是:
直肠指诊检查
胃、十二指肠疾:
胃的解剖:
胃的动脉来自于腹腔动脉干
胃大弯动脉弓:
由胃网膜左动脉自于脾动脉
胃网膜右动脉构自于胃十二指肠动脉。
胃小弯动脉弓:
由胃左动脉自于腹腔动脉干
胃右动脉自于肝固有动脉
胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。
胃的静脉与同名动脉伴行,最后汇入门静脉。
胃粘膜下淋巴管网非常丰富。
胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群:
胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群;
胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群;
胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群;
胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群
胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。
胃的副交感神经来自左、右迷走神经。
迷走神经公布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦,临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。
肠系膜上动脉血液供应盲肠,全部小肠、升结肠。
如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞,造成血运障碍的所有肠段为盲肠,全部小肠、升结肠。
十二指肠的解剖:
为小肠的起始部,位于胃和空肠之间,约25cm长(十二根手指头长),是小肠最粗、最短和最固定的肠段,分为上部、降部、水平部和升部四部分。
十二指肠悬韧带是空肠起始部的标志。
胃溃疡外科治疗的适应证:
(4~6周)内科治疗无效或愈合后复发
超过45岁的胃溃疡
较大溃疡(直径2.5cm以上)或高位溃疡
恶变者
急性穿孔或大出血病史
十二指肠溃疡外科治疗的适应证:
严格的内科治疗未能使症状减轻,也不能制止复发
不能维持工作与正常生活
X线钡餐证实较大龛影、球部严重变形;溃疡位球后部者
穿孔史或反复多次大出血
瘢痕性幽门梗阻-----手术的绝对适应证
消化性溃疡首选的检查方法是:
X线钡餐检查
大多数可经非手术治疗好转的是:
胃十二指肠溃疡大出血
解析:
血管活性药物、抑酸剂、生长抑素及胃镜下治疗,大多溃疡大出血可得到控制。
手术目的:
治愈溃疡,消灭症状,防止复发
主要手术方法:
1.胃大部切除术:
这是我国最常用;胃的远侧2/3~3/4,包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部;吻合口一般要求3cm左右。
2.手术方法的选择:
胃溃疡多采用胃大部切除术,胃溃疡毕Ⅰ式胃大部切除术首选
十二指肠溃疡首选用毕Ⅱ式胃大部切除术;高选择迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。
(上一下二)
毕Ⅰ式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的主要区别是:
胃肠吻合口的部位。
一上二下。
真题:
男性,58岁,进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。
全腹压痛,板状腹,肝浊音界及肠鸣音消失。
X线显示膈下新月形游离气体。
既往有胃溃疡史25年。
下列治疗中,最佳的手术方式是:
胃大部切除术----------穿孔+溃疡,一起治
真题:
胃窦部溃疡的最佳手术方式是:
胃大部切除胃十二指肠吻合术
协和习题可适用于各种情况的胃十二指肠溃疡的手术方式是:
毕Ⅱ式胃大部切除术
胃迷走神经切断术:
理论“没有胃酸就没有溃疡”尤其对十二指肠溃疡更为适合
选择性迷走神经切断术引起术后胃蠕动张力减退,致胃排空障碍,幽门成形术可解除胃滞留
胃大部切除后并发症:
(1)术后胃出血:
主要为吻合口出血
术后24小时内出血→术中止血不确切;
术后4~6天出血→吻合口粘膜坏死;
术后10~20天出血→缝线处感染,腐蚀血管所致。
(2)十二指肠残端破裂:
①十二指肠残端有残留的溃疡未切净
②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高
(3)胃肠吻合口破裂或瘘:
多于术后5~7天,破裂需立即手术修补;
外瘘形成应引流、胃肠减压,必要时手术
(4)术后梗阻:
①输入段梗阻:
多需手术
②吻合口梗阻:
机械-手术、排空障碍-保守
③输出段梗阻:
手术
真题:
男性,38岁,胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后20天,进食后30分钟上腹突然胀痛,喷射性呕吐大量不含食物的胆汁,吐后腹痛消失最可能的原因:
慢性不完全性输入段梗阻
解析:
由于胆汁、胰液、十二指肠液不能及时排空,潴留在输入肠袢,储存到一定量时,特别在进食后分泌液明显增加,发生强烈的输入段肠蠕动,将其倾注入胃内,引起大量呕吐胆汁。
这是慢性不完全输入段梗阻的典型表现。
如果为完全性输入段梗阻不会呕吐胆汁
真题:
胃手术一周后腹胀,肠鸣音减弱或无,反复呕吐首先应采取:
胃肠减压、支持治疗
解析:
(没有搞清楚不能手术,可能是倾倒或者机械梗阻)或解释为:
术后一周左右为吻合口水肿高峰期,此时呕吐应首先选择非手术治疗,术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻---手术
胃切除术后呕吐的原因不包括:
倾倒综合征
解析:
倾倒综合征主要表现为腹泻,一过性低血容量及低血糖症状,不引起呕吐。
(5)倾倒综合征:
早期倾倒综合征由于高渗性食物过快进入空肠,大量细胞外液吸入到肠腔循环血容量骤减所致表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻。
晚期倾倒综合征又称低血糖综合征,食物过快进入空肠,血糖一时性增高,致胰岛素分泌增多,而发生反应性低血糖所致
常发生于毕Ⅱ式
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