处方权考核试行考试规范.docx
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处方权考核试行考试规范
通辽市医院轮转医师考核实行方案
第一部分:
基础知识
掌握本学科、专业的基础理论,具有较系统的专业知识,了解本专业的新进展。
内容包括:
1、相关科室的三基三严考试题。
2、相关科室的执业医师考试题。
第二部分:
基本技能
较熟练地掌握本专业临床技能,具有较强的临床思维能力,能独立处理本学科常见病,具备良好的医患沟通能力。
内容包括:
1、病史采集与病例分析。
2、体格检查与基本操作技能。
3、辅助检查结果的判读。
参考教材:
国家执业医师资格考试——临床医师实践技能应试指导。
第三部分病历分析
临床科室医师,汇报一份大病历,打印好带到医务科。
(包括:
年龄、性别、家族史、既往史等等,一定要详细)
通辽市医院
电子病历书写基本规范实施细则
第一章基本要求
第一条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗信息系统生成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第二条我院采用数据库和纸质打印两种方式保存病历资料。
第三条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
规范使用汉字、简化字,异体字按《新华字典》为准,不得自行杜撰。
消灭错别字。
数字一律用阿拉伯数字书写。
第六条病历书写应规范使用医学术语,字体格式符合规范,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、进修医务人员书写的病历,不进入归档病案。
试用期医务人员根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历,经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
第八条数字认证电子签名,每人一个“K”,高职代低职二个“K”。
第九条 各项记录应注明年、月、日。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
如2005年8月7日下午3时8分可写成2005-08-07,15:
08(月、日、时、分为单位数时,应在数字前加0)。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
除手术室相关记录和知情同意书外(填写表格)其余都应有数据库和纸质两种保存,患者或家属在纸质病历上签字。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当签署授权委托书然后由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
各科室知情同意书样式,必须使用医院的统一模版、如有特殊情况,由相关科室设计后,报医务科审批、备案后方可使用。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 书写要求
1、普通门诊病历实行门诊手册书写制度
2、急诊病历:
(1)普通急诊,不需静点、留观的只填写门诊手册。
(2)重症需留观的书写急诊观察病历及观察记录,纸质病历由急诊科存留。
3、干部保健病历:
填写门诊病历,不写门诊手册,门诊病历由挂号室存档。
4、病历(手册)楣栏项目或封面项目逐项填写齐全,每次就诊均应填写就诊日期和科别,急、危重患者应注明就诊时间(到时、分)。
5、门(急)诊病历记录(包括门诊手册)应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
6、儿科患者、意识障碍、创伤患者就诊时须写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位或住址、联系电话。
7、重症患者必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断及抢救措施等。
对收入观察室的,应书写观察病历。
抢救无效死亡的,需详细记录抢救经过及措施、参加抢救人员姓名、职称、死亡日期及时间、死亡诊断等。
8、法定传染病应注明疫情报告情况。
9、门诊手册可用圆珠笔书写,门诊病历及留观病历、记录应用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
样式见附件一
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。
抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
急诊留观记录、抢救记录书写内容及要求,按照住院电子病历和住院抢救记录的书写内容及要求执行。
打印出的纸质病历保存在急诊科。
第三章住院病历书写内容及要求
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等、病情评估表(病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出安全、有效、经济的治疗方案并告知患者或者其委托人。
)、手术风险评估表。
第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、病情评估、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠性。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
主诉多于一项则按先后顺序列出,并记录每个症状的持续时间。
要简明精炼,一二句,20字以内。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:
记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:
记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况:
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
6、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆测。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
凡药物过敏者,应在病历中注明过敏药物的名称。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1.个人史:
记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育、计划生育措施等情况。
如:
初潮年龄
月经时间(或闭经年龄)并记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等。
生育情况按下列顺序:
足月分娩数—早产数—流产或人工流产术—存活数。
3.家族史:
父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
如死亡应记录死亡原因及年龄。
家庭中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病;有无家族遗传性疾病,如糖尿病、血液病等。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(发育、营养、神志、体位、面容与表情,检查合作否),皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官(头颅、眼、耳、鼻、口腔,顺序记录),颈部,胸部(胸廓、呼吸、乳房、胸壁静脉、皮下气肿等,肺、心(按望、触、叩、听诊顺序书写)动脉及周围血管),腹部(望诊、触诊(肝、胆、脾、肾、膀胱),叩诊、听诊顺序书写),直肠肛门(视病情需要检查,有关肿块、裂隙、创面。
直肠指诊(括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛、指套染血,前列腺大小、硬度、有无结节及压痛等),外生殖器(根据病情需要做相应检查。
检查女性病人时,必须女医护人员在场,必要时请妇科医生检查,检查包括外生殖器和内生殖器,有无发育畸形等),脊柱(活动度,有无畸形,压痛和叩击痛),四肢(有无畸形,杵状指(趾),静脉曲张、红肿、疼痛、压痛、强直、水肿、肌萎缩、瘫痪等),神经系统(生理反射、病理反射、脑膜刺激征等,必要时做感觉运动及神经系统其他特殊检查)等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
内儿科系统(神内除外)不书写专科情况。
外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介入放射科、神经内科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,前面体格检查中的相应项目不必重复书写,只写“见××科情况”
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(九)诊断。
诊断名称应确切,分清主次,顺序排列,主要疾病在前,次要在后,并发症列于有关主病之后,伴发病排列在最后。
入院时一律书写“初步诊断”。
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
写在住院病历或入院记录末页中线右侧。
住院后上级医师第一次查房确认的入院诊断,写在末页的中线左侧病历上签名(审阅者栏内)。
如初步诊断为多项时,应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的疾病诊断。
入院诊断:
(包含入院时遗漏的补充诊断)
凡以症状待诊的诊断,入院诊断不符合、不完善,上级医师应作出修正
住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正,不在住院病历、入院记录上做增补或修正,只在病程记录(转入记录)、出院记录、病案首页上书写,同时于病程记录中写明诊断依据等。
(十)书写入院记录的医师签名。
病历书写医师在初步诊断、入院诊断右下角电子签名。
上级医师审核签名应在书写医师签名的左侧电子签名。
第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
不足8小时的,不必书写首次病程记录,直接书写24小时入出院记录。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点:
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):
根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划:
提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)医患沟通记录单页打印并保存,医患沟通记录依患者住院时间、病情轻重具体情况而定。
第一次沟通记录应在病人入院之初,时间应在首次病程记录时间之后进行记录。
内容包括:
主要症状体征、查体情况及辅查,诊断情况;治疗方案;进一步诊疗及预后分析;患者或家属意见并签字;记录者签字。
第二次医患沟通在三天内的病程记录中体现,主要描述病情变化,辅查结果,确立的诊断或未明确诊断的原因,下一步的诊疗方案。
写明与患者××或家属××沟通的情况。
患者或家属有什么意见,必要时要求患者或家属签字。
记录者按要求签名(上级医师/医师)。
第三次医患沟通即住院期间的沟通,包括病情变化时随时沟通、服务信息、消费情况、有创检查及风险处置、变更治疗方案、贵重药品使用、欠费影响治疗、急危重症患者疾病转归等及时沟通。
术前沟通可根据手术时间的安排,记录在任何一次沟通中,主要交待手术的风险及可能出现的并发症,争取患者及家属的理解和配合,病程记录中可简写,标明详见手术知情同意书,并要求患者或家属签字。
第四次沟通记录在出院之前的最后一次病程记录中,告知患者或家属在院期间治疗的情况、诊断情况、目前患者的状况、出院医嘱及随诊或复诊等,可简要记载。
但在出院记录中要详细记录,出院记录交给患者或家属一份。
(三)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师审阅并签名。
书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
(四)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
下级医师如实记录上级医师的查房情况,避免使用“上级医师同意诊断治疗”等无实质内容的记录。
记录内容包括对现病史和体征的补充。
诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。
严禁拷贝首次病程及上一次查房中的内容。
上级医师日常查房要求:
病危患者每天、病重患者至少三天内,病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。
对诊断不清,治疗不顺利的疑难、危重抢救病例必须由科主任或具有副主任医师以上专业技术人员及时查房并做好记录。
上级医师的查房记录,必须由查房医师审阅并签名。
(五)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(六)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(七)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(八)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
对住院超过30天的患者,科主任要作重点大查房,有评价分析。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(九)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
(十)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
(十一)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师电子签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,由申请会诊医师陪同,利用会诊医师的工号进入被会诊患者电子病历中书写会诊意见,并在会诊结束后即刻打印完成会诊记录,点击会诊结束。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师电子签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十二)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十三)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十四)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十五)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十六)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者电子签名。
手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、书写者电子签名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十七)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十八)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。
手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十九)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(二十)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
(二十一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱(包括一般劝告、建议、复查的具体时间、注意事项、出院带药的名称、剂量、用法及疗程等)、医师签名等。
(二十二)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十三)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十四)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。
病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士电子签名等。
记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师在手术前一日到病房向患者告知拟施麻
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