AA市烟花爆竹经营零售许可证申请表.docx
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AA市烟花爆竹经营零售许可证申请表.docx
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AA市烟花爆竹经营零售许可证申请表
AA市烟花爆竹经营(零售)许可证申请表
经营方式:
□长期零售 □季节性零售
□专营 □兼营
单位名称:
经办人:
联系电话:
申请日期:
年月日
填写说明
1、本申请表用黑色钢笔或签字笔填写,字迹要清晰、工整,内容填写完整,不得涂改。
2、申请表中“单位名称”指申报单位工商登记名称(全称)或工商行政管理部门预先核准的单位名称(全称)。
“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员;“联系电话”是指经办人的电话。
3、“经营场所类别”填写专店或专柜销售。
4、“房屋结构”填写经营场所是“砖混”、“钢筋混凝土”、“砖木”、“铁板房”、“简易”或“其它”。
5、“经营场所位于”填写:
1、住宅楼一层;2、商用楼一层;3、平房;4、其他。
6、有“□”的在所选项内打“√”,或“×”。
7、安全条件说明内容包括零售场所的地址、面积、房屋结构、所在建筑物的类别、安全设施、疏散道路等。
8、经营场所周边距离图和所在建筑物总体平面图与现场情况要一致。
主要负责人
详细地址
联系电话
经营场所类别
经营场所面积
M
经济类型
□个体工商户
□有限责任公司□其他
房屋结构
经营场所位于
销售人员
人
其中
主要负责人
安全管理人员
经营场所
地点
县(区)乡(镇、街、道、号)村(居委会)
产权
□自有□租赁□承包
周边安全
条件
□周边50米范围内是否有其他烟花爆竹零售点及学校、幼儿园、医院等人员密集场所;
□周边100米范围内是否有加油站等易燃易爆或散发火花的生产、经营场所;
□是否设在车站(含火车站广场)、机场等交通枢纽地区及其周围;
□是否设在歌舞厅等娱乐场所周围;
□是否设在农(集)贸市场、展销会、超市、商场及周边地区;
□是否设在广场、车站、公园和游园等人员密集场所及商业地带;
零售经营者承诺
本零售点严格执行《烟花爆竹安全管理条例》、《烟花爆竹经营许可实施办法》等有关法律、法规和规章规定,对所提供文件、资料的真实性负责,依法经营,严格规范经营行为。
主要负责人(签字):
年月日
经营场所周边100米距离图(标明距离)和安全条件简要说明
安全条件说明:
经营场所所在建筑物总体平面图和消防设备设施情况简要说明
附件4
审查编号:
AA市烟花爆竹经营(零售)
安全条件审查书
经营方式:
□长期零售 □季节性零售
□专营 □兼营
经营单位:
经营场所地址:
主要负责人:
审查机关:
安全生产监督管理局
审查日期:
年 月 日
AA市安全生产监督管理局制
填写说明
1.本审查书适用于烟花爆竹零售经营单位安全条件审查。
2.审查书应用黑色钢笔或签字笔填写,字迹清晰,填写工整。
3.“经营单位”、“经营场所地址”“主要负责人”同烟花爆竹经营(零售)许可证载明的要一致。
4.审查表中核查项目分为A项、B项,其中A项为否决项,一项不合格,即全部项目不合格,B项为参考项。
5.经营场所周边距离图的审核,所绘情况属实并符合安全距离要求即为合格,所绘情况不属实为不合格。
6.表1中每项审查内容的“审查意见”由审查人员填写“合格”或“不合格”、“符合安全条件”或“不符合安全条件”,要简要描述理由,不得漏项。
7.表2中的“审查人员”填写现场审查人员的基本情况;“审查意见”由审查组负责人填写结论意见:
“符合安全条件”或“不符合安全条件”,要简要说明情况。
8.发证机关意见指是否同意颁发《烟花爆竹经营(零售)许可证》。
9.审查或发证机关可以根据需要,将未列入表中的审查内容附后,作为本审查书的辅助文字材料。
10.审查由当地区安全生产监督管理局负责实施,其中现场审查人员不少于两名,考核组长由区安监局相关负责人担任。
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- 关 键 词:
- AA 烟花爆竹 经营 零售 许可证 申请表