药品零售开办筹建申报材料及范本.docx
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药品零售开办筹建申报材料及范本.docx
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药品零售开办筹建申报材料及范本
新开办药品经营企业(零售)
筹建申报材料
企业名称:
X年X月X日
新开办药品零售企业筹建需提供的材料目录
一、向所在地的市(地)食品药品监督管理局提交筹建申请书
二、申请行政许可材料清单
三、承诺保证书
四、工商局《企业名称预先核准通知书》
五、企业拟经营药品经营范围
六、拟开办药品经营企业上级主管部门任命文件或董事会决议
七、拟开办药品经营企业法人(负责人)、质量管理员、驻店药师的个人简历表(学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、健康证、聘书等原件及复印件)
八、拟开办药品经营企业从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书和健康证等原件及复印件
九、拟设营业场所、仓库、办公区和生活区平面图和位置图
十、拟开办药品经营企业的房产证明、租房协议和设施设备发票原件及复印件
十一、行政许可审批地址勘验表
十二、受理行政许可申请通知书
十三、许可人权利告知书
十四、受理行政许可申请审批表
十五、开办药品经营企业同意筹建登记表
(药品零售连锁企业新增门店应提供该药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》正副本、《工商营业执照》正副本和《GSP认证证书》原件及复印件)
注:
以上开办材料需电脑打印,纸型为A4纸,字体为宋体,字号为小4号,装订成册一份上报。
行政许可申请书
申请人姓名:
身份证号码:
住址:
所在单位:
电话:
邮编:
申请单位名称:
法定代表人姓名:
地址:
电话:
邮编:
委托代理人姓名:
身份证号码:
住址:
电话:
行政许可申请事项:
申请事实和理由:
附件:
申请行政许可材料清单
行政许可申请人:
委托代理人:
(需申请人、委托人身份证原件及复印件)
(印 章)
年 月 日
申请行政许可材料清单
序号
材料名称
数量
备注
1
筹建申请书
2
行政许可材料清单、承诺保证书
3
工商局《企业名称预先核准通知书》
4
拟经营药品经营范围
5
任命文件
6
负责人、质量负责人、质量机构负责人、驻店药师的个人简历表及相关资质复印件
7
从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书、上岗证和健康证等复印件
8
营业场所、办公区和生活区平面图和位置图
9
房产证明、租房协议和设施设备发票复印件
10
许可人权利告知书
11
受理行政许可申请审批表
12
开办药品经营企业同意筹建登记表
13
行政许可申请人
申请人:
(印章)
法定代表人(或委托代理人):
年月日
行政许可受理机关
承办人:
年月日
开办许可审批表
申
请
人
名称
法定代表人
地址
电话
姓名
身份证号
所在单位
电话
行政许可
申请事项
行
政
许
可
事
项
审
查
情
况
申请材料受理情况:
依据黑食药监市发[2004]138号文件精神,现经对
申办《》的材料地审查,符合要求,予以受理。
行政
审批
办公
室审
核意
见
承办人意见:
年月日
首席代表意见:
年月日
市局
领导
审批
意见
市局领导审批意见:
年月日
许可人权利告知书
——————:
依据《中华人民共和国行政许可法》第七条的规定,你(单位)在申请《药品经营许可证》及其相应变更时,依法享有陈述权、申辩权,有权依法申请行政复议或提起行政诉讼,其合法权益因行政机关违法实施行政许可受到损害的,有权依法要求赔偿。
特此告知
齐齐哈尔市食品药品监督管理局
年月日
申请人:
(签字)
承诺保证书
齐齐哈尔市食品药品监督管理局:
本企业在申请时,按法律、法规及申报程序的规定,申请企业(人)承诺提供的所有材料真实、合法、有效,所有从业人员无法律规定的行业禁入情形,如有虚假、隐瞒、不真实等情况发生,申请企业(人)保证自愿承担由此引起的一切法律责任和不良后果,并承受齐齐哈尔市食品药品监督管理局依法给予的任何处罚和决定。
承诺企业(人):
公章
负责人签字:
经办人签字:
签署日期:
拟办药品经营企业法人(负责人)履历表
姓名
性别
贴照片处
职称
学历
执业资格
联系电话
身份证号
企业名称
工
作
简
历
起止时间
工作单位、部门
职务
(身份证复印件粘贴处)
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职
(单位盖章)年月日
注:
1、请按所列栏目详细如实填写;2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见;3、从工作之日起的连续工作经历。
拟办药品经营企业质量负责人履历表
姓名
性别
贴照片处
职称
学历
执业资格
联系电话
身份证号
企业名称
工
作
简
历
起止时间
工作单位、部门
职务
(身份证复印件粘贴处)
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职
(单位盖章)年月日
注:
1、请按所列栏目详细如实填写;2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见;3、从工作之日起的连续工作经历。
拟办药品经营企业驻店药师履历表
姓名
性别
贴照片处
职称
学历
执业资格
联系电话
身份证号
企业名称
工
作
简
历
起止时间
工作单位、部门
职务
(身份证复印件粘贴处)
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职
(单位盖章)年月日
注:
1、请按所列栏目详细如实填写;2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见;3、从工作之日起的连续工作经历。
拟办药品经营企业人员证件明细表
人员姓名
证件明细
企业法人
企业负责人
质量负责人
驻店药师
学历证
毕业院校
毕业时间
学历
文凭编号
职称证
现有职称
获取时间
发证机关
证件编号
上岗证
现有上岗证
获取时间
发证机关
证件编号
健康证
获取时间
发证机关
注:
填报本表时,请将学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证、健康证、聘书等复印件附后。
拟办药品经营企业人员证件明细表
人员姓名证件明细
学历证
毕业院校
毕业时间
学历
文凭编号
职称证
现有职称
获取时间
发证机关
证件编号
上岗证
现有上岗证
获取时间
发证机关
证件编号
健康证
获取时间
发证机关
注:
1、本表人员为从事质量管理、验收、保管、养护、营业人员等。
2、填报本表时,请将学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证、健康证、聘书等复印件附后。
开办药品经营企业同意筹建登记表
编号:
申请人
职业
文化程度
专业技术职称
拟申请开办企业名称
拟申请开办企业地址
申请人身份证复印件粘贴处
申请经营药品范围(在口内打ˇ)
口化学原料及其制剂口抗生素原料及其制剂口生化药品口中成药
口中药饮片口生物制品口麻醉药品口精神药品口乙类非处方
同意筹建通知书
编号:
同意你进行新开办药品零售经营企业的筹建,筹建工作结束后,向齐齐哈尔市食品药品监督管理局提出验收申请。
特此通知
齐齐哈尔市食品药品监督管理局
年月日
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- 关 键 词:
- 药品 零售 开办 筹建 申报材料 范本
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